Tru-Cut Needle pleuraeffuusio ja sytologia Pleuraeffuusion | Archivos de Bronconeumología

Johdanto

pleuraeffuusiopotilaan arviointiin sisältyy joukko kliinisiä ja radiologisia toimenpiteitä sekä pleuranesteen (PF) analyysi.1,2 pelkällä thoracocenteesilla PE: n etiologiaa on yleensä vaikea määrittää, varsinkin kun epäillään pahanlaatuista sairautta, koska pelkkä sytologia on diagnostinen Alle 60%: ssa tapauksista.1,2 keuhkopussin biopsia (PB) histologista arviointia varten on seuraava menettely diagnostisessa algoritmissa PE.1-3 saada näytteitä keuhkopussikudoksesta voidaan saavuttaa sokea PB, tietokonetomografia (CT) tai ultraääni-ohjattu suljettu PB tai thoracoscopy.1-5 suljettua PB: tä pidetään ensimmäisenä askeleena potilaalla, jolla epäillään tuberkuloosia maantieteellisellä alueella, jolla taudin esiintyvyys on suuri, ja thoracoscopy on kultakantaan perustuva tekniikka, joka on valittu tekniikka, kun kyseessä on eksudatiivinen effuusio negatiivisella sytologialla ja epäillyllä pahanlaatuisella taudilla.1, 2 potilailla, joilla on transudaatteja ja eksudaatteja, sekä potilailla, joilla on pahanlaatuinen PE (MPE), on erilaisia kliinisiä ja radiologisia ominaisuuksia kuin hyvänlaatuisia PE-tai tuberkuloosipotilailla (TBPE). Siksi suljettu PB voi erityistilanteissa testiä edeltävästä kliinisestä epäilystä riippuen olla ensimmäinen testi potilailla, joilla on PE.

suljettua PB: tä varten on saatavilla erilaisia neuloja. Vuonna 1989 McLeod et al.7 ensimmäinen kuvattu Tru-cut neula, ohut väline teräväreunainen näyte lovi distaalipäässä, suorittaa keuhkopussin koepaloja. Yksi Tru-cut-neulan ominaisuuksista muihin neulatyyppeihin verrattuna on sen pieni kaliiperi, mikä voi vähentää komplikaatioiden riskiä. Tru-cut needle PB (TCPB) on erityisesti tarkoitettu PE: ssä, jossa keuhkopussin paksuuntuminen on osoitettu CT: ssä ja epäillään pahanlaatuista sairautta.1,8 yllättävän vähän tutkimuksia on tehty valikoimattomilla potilailla, joilla oli pelkkä PE, ja ne ovat perustuneet pieneen määrään tapauksia.7,9,10

Thoracocentesis on ensimmäinen toimenpide PE: n diagnostisessa algoritmissa.1,2 suljettu PB yhdessä ensimmäisen thoracocentesis alustavana tekniikka voisi parantaa PB diagnostinen tuotto ennen muita invasiivisia tekniikoita, kuten thoracoscopy, suoritetaan. Tämän tutkimuksen ensimmäisenä tavoitteena oli analysoida TCPB: n diagnostinen tuotto MPE: ssä ja tuberkuloosissa peräkkäisillä valitsematta jääneillä PE-potilailla. Lisäksi tavoitteena oli analysoida pb: n ja sytologian diagnostinen tuotto eri etiologioiden PE: n arvioinnissa ja määrittää tekijät, jotka voisivat osoittaa molempien tekniikoiden samanaikaisen suorituskyvyn PE: n diagnostisen algoritmin alustavana menettelynä.

metodologia

kaikki TCPBs: t sisältänyt havainnoiva, retrospektiivinen tutkimus, joka tehtiin vuosina 2010-2012 Hospital Universitario y Politécnico La fe-sairaalan Bronkopleuraalitekniikan yksikössä Valenciassa, Espanjassa. Tiedot haettiin anatomisen patologian osaston ja Bronkopleuraalitekniikan yksikön rekisteristä. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaat, joilla oli PE riippumatta siitä, oliko TT: ssä ilmoitettu keuhkopussin paksuuntumista. Potilaat, joilla oli massoja tai leesioita keuhkopussin ontelossa ilman vapaata nestettä, suljettiin pois.

PE: n etiologian luokittelussa käytettiin Espanjan Pulmonologian ja rintakehän kirurgian seuran suosittelemia diagnostisia kriteereitä2:

• –

  MPE: cytohistological diagnosis of malign disease in the pleural space.

• –

  TUBERKULOOSITARTUNTA: positiivinen LÖWENSTEININ PF-tai PB-viljelmä ja / tai biopsia, jossa on granuloomaa, jos muita keuhkopussin granulomatoottisia sairauksia ei ole, tai PE: n häviäminen empiirisen tuberkuloosilääkityksen päätyttyä.

• –

  Parapneumonic PE (PPPE): yskä, kuume ja röntgenkuva, joissa näkyy keuhkoinfiltraatteja, jotka häviävät antibioottihoidon jälkeen. Potilaat, joilla oli Frank pus, suljettiin pois tästä ryhmästä.

• –

  muut: erityiset diagnostiset kriteerit muiden PE: iden diagnosoimiseksi.

• –

  ei-pahanlaatuinen PE, jonka alkuperä on tuntematon: PE, jonka alkuperä on tuntematon potilailla, joilla on jokin seuraavista kriteereistä: a) epäspesifinen pleuriitti, joka on tutkittu thoracoskopialla, thoracotomialla tai ruumiinavauksella, ja B) oireiden tai toistuvan PE: n puuttuminen kliinisessä tai radiologisessa seurannassa vuoden aikana.11

kliiniset epidemiologiset ja radiologiset muuttujat

tutkimukseen osallistuneiden potilaiden epidemiologiset ominaisuudet kirjattiin. Analysoituihin oireisiin kuului perustuslaillinen oireyhtymä, kuume, rintakipu tai hengenahdistus. Oireita pidettiin kroonisina, jos ne olivat jatkuneet yli kuukauden, akuutteina alle 7 päivää ja subakuuttina näiden kahden välillä.

radiologisessa PE: n arvioinnissa otettiin huomioon rintakehän röntgenkuvauksessa havaittu tilavuus ja se luokiteltiin seuraavien kriteerien mukaan:: PE oli massiivinen tai suuri, kun oli samentumista koko hemithorax tai jopa aortan kaari (suurempi kuin kaksi kolmasosaa), PE oli pieni, jos oli samentumista keuhkojen pohja tyypillinen nivelkierukka merkki (alle kolmasosa), ja keskipitkällä, jos samentuminen oli välillä kaksi kolmasosaa ja kolmasosa hemithorax.

rintakehän TT: ssä todettiin myös keuhkopussin paksuuntumista tai sen puuttumista. Keuhkojen tai keuhkopussin massojen, keuhkojen atelektaasin, lymfadenopatioiden tai muiden massojen kiinteissä elimissä katsottiin viittaavan pahanlaatuiseen sairauteen.

Keuhkopussitoimenpiteet

PB-menettely oli samanlainen kaikissa tapauksissa. Sisääntulokohdan valintaan käytettiin kuperaa 3,5 MHz: n anturia, ja PBs: n suorittivat kaksi asiantuntevaa Pulmonologia tai valvottua lääkäriharjoittelijaa, joilla oli kertynyt kokemusta yli 200 suljetusta PBs: stä. Potilas asetettiin istuma-asentoon siten, että käsi oli samalla puolella kuin PE nousi kontralateraalisen olkapään yläpuolelle. Tekniikka suoritettiin steriileissä olosuhteissa ja paikallispuudutuksessa, jossa oli 2% mepivakaiinia. Tru-cut-neula(KS. 1) käytettiin kaikissa tapauksissa. Potilaita ei satunnaistettu millään tavalla, ja tcpb-eli thoracoscopy tehtiin hoitavan lääkärin määräyksestä. Suljetun KEUHKOPUSSIKUDOKSEN tulosten osalta analysoitiin edustavien näytteiden hakua keuhkopussikudoksesta sekä MPE: tä (keuhkopussin maligniteetin histologinen diagnoosi) ja tuberkuloosia (positiivinen Löwensteinin PF-tai PB-viljelmä ja/tai granuloomaviljelmä PB: ssä muiden keuhkopussin granulomatoottisten sairauksien puuttuessa) sairastavien potilaiden diagnostista tuottoa. Mahdolliset PB-komplikaatiot kirjattiin.

tilastoanalyysi

tulokset ilmaistiin kvalitatiivisten muuttujien prosentteina ja absoluuttisina frekvensseinä sekä numeeristen muuttujien keskiarvona ja keskihajontana. Diskreettejä muuttujia verrattiin Chi-potenssitestillä tai Fischerin tarkalla testillä. Määrittää tekijöitä, jotka voisivat itsenäisesti osoittaa suorituskykyä samanaikaisesti PB ja thoracocentesis kuin ensimmäinen menettely parantaa diagnostisen tuoton PB, bivariate analyysi suoritettiin käyttäen Chi-potenssiin testi. Monimuuttuja-analyysia ei tehty, koska vain yksi tekijä arvioitujen joukossa liittyi tilastollisesti merkitsevään tulokseen. Tilastollinen merkitsevyys asetettiin Pstatistical Package for Social Sciences

version 15.0 (SPSS, Chicago, IL, US).Tulokset

tutkimusjakson aikana 127 TCPBs: ää tehtiin 127 potilaalle. Miehiä oli 65,4% (83 / 127) ja keski-ikä oli 62,6±14 vuotta. 37: llä (29, 1%) potilaalla oli MPE ja 66: lla (52, 3%) hyvänlaatuinen PE. 24 potilaalla (18, 9%) thoracocentesis-ja PB-tekniikalla ei saatu diagnoosia, eikä thoracoskopiaa tai vuoden mittaista kliinistä ja radiologista seurantaa tehty, joten näitä tapauksia pidettiin diagnosoimattomina. Taulukossa 1 esitetään kaikkien tutkimukseen osallistuneiden potilaiden lopullinen diagnoosi ja taulukossa 2 kliiniset ominaisuudet (näitä tietoja ei ollut saatavilla 14 potilaasta).

sopivia keuhkopussin kudosnäytteitä saatiin 78%: ssa (109/127) tapauksista.

TCPB: n diagnostinen saanto tuberkuloosin hoidossa oli 76.5% (13 / 17) ja MPE: n 54% (20 / 37). MPE-potilasryhmässä (n=37) keuhkopussin paksuuntumista havaittiin 12 tapauksessa. Tässä potilasryhmässä PB: n diagnostinen tuotto nousi 66, 6%: iin.

tuberkuloosipotilaiden ryhmässä (n=17) vain 1: llä todettiin keuhkopussin paksuuntumista. Kyseisellä potilaalla tcpb oli diagnostinen (diagnostinen tuotto 100%).

komplikaatioita esiintyi 4, 7%: ssa tapauksista: 1 potilaalla oli vasovagaalinen pyörtyminen, 2 potilaalla ilmarinta ja 2 hemothorax; 3 tapauksessa tarvittiin endotorasinen poistoputki.

vuonna 68.5%: lla (87 / 127) potilaista ensimmäinen thoracocentesis tehtiin samanaikaisesti PB: n kanssa. PE: n lopullinen syy tässä potilasryhmässä määritettiin 72 tapauksessa (KS.Taulukko 3). Diagnostinen tuotto tässä alaryhmässä, jossa yhdistetty suljettu PB ja sytologia oli alkutekniikkana, oli 43% (31 / 72) verrattuna 12, 5%: iin (9 / 72) pelkästään sytologian osalta kaikkien eri etiologioiden PEs: ien osalta (p=.01) ja 75, 8% (22 / 29) MPE: llä ja 81, 8% (9 / 11) TUBERKULOOSIPARANTEELLA. Taulukossa 4 esitetään eri keuhkopussitoimenpiteiden diagnostinen tuotto potilasryhmässä, jolle tehtiin PB ja sytologia alustavana toimenpiteenä. Taulukossa 5 esitetään tcpb: n ja sytologian yhdistelmähoidon erot alustavana menetelmänä erilaisten kliinisten ja radiologisten tekijöiden mukaan. Monimuuttuja-analyysia ei tehty, koska vain yhdellä arvioiduista tekijöistä oli tilastollisesti merkitsevä tulos. Ainoa ennustava muuttuja TCPB: n indikaatiolle sytologian ollessa ensimmäisenä tekniikkana PE: n arvioinnissa oli radiologinen havainto, jossa PE: tä oli yli kaksi kolmasosaa hemitoraksista (P=.04). Keuhkopussin paksuuntuminen oli selvästi havaittavissa rintakehän TT: ssä ennustajana, mutta tilastollista merkitsevyyttä ei saavutettu (P=.08).

Keskustelu

suljetun PB: n rooli epäillyn MPE: n diagnosoinnissa on kyseenalaistettu, koska diagnostinen tuotto voi olla pienempi kuin sytologialla, ja thoracoskopia on osoittautunut hyödyllisemmäksi.1,8,12 saanto voi kuitenkin kasvaa pelkän sytologian 40%: sta 74%: iin, kun sytologia yhdistetään PB: hen.12 tässä tutkimuksessa tcpb: n suorittaminen yhdessä ensimmäisen thoracocenteesin kanssa paransi merkittävästi diagnostista saantoa verrattuna pelkästään sytologiaan eri etiologioiden PE: n arvioinnissa. Toisin kuin sytologian osalta aiemmin kuvatut tulokset, 1-3 diagnostinen tuotto tässä analyysissä oli hyvin alhainen. Sytologian tuotto riippuu tekijöistä, kuten näytteen valmistelusta, sytologin kokemuksesta ja kasvaimen tyypistä, mikä voi selittää näiden tulosten vaihtelun.1

MPE: tä sairastavilla potilailla saattaa esiintyä kliinisiä ja radiologisia eroja hyvänlaatuiseen PROTEAASINESTÄJÄÄN verrattuna. Ferrer et al: n julkaisemassa tutkimuksessa., 13 suoritettiin monimuuttuja-analyysi sen määrittämiseksi, mitkä muuttujat voisivat ennustaa MPE: tä. Kuumeen puuttuminen, oireiden jatkuminen yli kuukauden ajan, veriset PF-ja CT-löydökset, jotka viittaavat pahanlaatuisiin sairauksiin, johtivat 95%: ssa tapauksista siihen, että PEs-tauti luokiteltiin oikein pahanlaatuiseksi.13

tutkimuksessamme oireet, oireiden kesto tai pahanlaatuisen sairauden historia eivät ennustaneet suotuisaa tulosta PB: lle alustavana toimenpiteenä. Kirjoittajien mielestä nämä tulokset todennäköisesti heijastavat spesifisyyden puutetta PE-potilaiden potilashistoriassa ja sitä, että suurimmalla osalla kliinisessä käytännössä pahanlaatuiseen sairauteen viittaavista tiedoista ei ole osoitettu olevan suurta ennustavaa arvoa.1,2,8 lisäksi tekijässä ”pahanlaatuisen sairauden historia” ei otettu huomioon kasvaintyyppiä, erilaistumisastetta tai alkuvaiheen vaihetta.

yksi tämän tutkimuksen tärkeimmistä näkökohdista voi olla tulosten sovellettavuus. Radiologiset testit ja PF-analyysi ovat ensimmäiset toimenpiteet, joita tehdään PE-potilaiden arvioinnissa, ja PB on toinen vaihe diagnosoimattomissa tapauksissa. Tulosten mukaan suurempi keuhkopussin effuusiot enemmän nestettä liittyy pahanlaatuinen etiologia. Näissä tapauksissa, suorittaa PB yhdessä thoracocentesis näyttää olevan sopivin lähestymistapa, varsinkin jos tuotto sytologia on alhainen. Keskuksissa, joissa sytologian tuotto on hyvin alhainen, PB ja sytologia voidaan merkitä alustavaksi tekniikaksi potilailla, joilla on PE miehittää kaksi kolmasosaa hemithorax rintakehän röntgenkuvauksessa.

TT-tutkimuksessa osoitettu keuhkopussin paksuuntuminen lisäsi TCPB: n diagnostista saantoa MPE-ja tuberkuloosipotilailla; vaikka tietty suuntaus havaittiin, bivariaattianalyysissä tämä löydös ei liittynyt tilastollisesti merkitseviin eroihin eikä CT-tutkimuksessa maligniteettiin viittaaviin leesioihin. Retrospektiivinen tutkimusrakenne voi olla rajoitus, ja on mahdollista, että tämä löydös oli alidiagnosoitu. Koska tämä oli ei-satunnaistettu tutkimus, PB: tä ei tehty systemaattisesti kuten aloitustoimenpidettä ei tehty kaikille potilaille, joille tehtiin TT, ja tämä saattaa selittää nämä tulokset.

suljetun PB: n suorittamiseen on saatavilla erilaisia neulamalleja. Abrams-neula on yleisimmin käytetty, ja se on osoittanut suuren diagnostisen tuotoksen erityisesti tapauksissa, joissa suoritetaan kuvaohjattua PB: tä ja epäillään tuberkuloosia.14,15 harvat tutkimukset ovat kuitenkin analysoineet tcpb: n saantoa peräkkäisillä ei-valituilla potilailla.7,9,10

prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa analysoitiin ultraääniohjatun PB: n saantoa Abrams-neulalla verrattuna Tru-cut-neulaan, kuvaohjattu Abrams-neula osoitti suurempaa diagnostista herkkyyttä verrattuna Tru-cut-neulaan tuberkuloosin diagnosoinnissa (81% vs 62%; P=.022).15 tässä tutkimuksessa tcpb: n diagnostinen herkkyys oli kuitenkin parempi, ja tuberkuloosin kohdalla se oli 76, 5%. Yksi tärkeä näkökohta on se, että aiemmista raporteista poiketen tähän tutkimukseen ei valittu tuberkuloosiepäiltyjä potilaita, vaan kaikki PB-tapaukset otettiin mukaan peräkkäin riippumatta keuhkopussin paksuuntumisesta.15

TCPB on tarkoitettu erityisesti PE-hoitoon, jossa keuhkopussin paksuuntuminen on osoitettu CT: ssä ja epäillään pahanlaatuista sairautta.1,8 potilailla, joilla keuhkopussin paksuuntuminen johtuu mesoteliooma, diagnostinen tuotto 86% on raportoitu.16 Maskell ym.17 kuvattu diagnostinen herkkyys 87%, CT ohjattu TCPB potilailla, joilla keuhkopussin paksuuntumista, riippumatta syy PE. Tässä tutkimuksessa, mesoteliooma oli yksi yleisimmistä syistä MPE, ja tämä kokonaisuus tyypillisesti esittää keuhkopussin paksuuntuminen tai massat liittyvät PE. Kuitenkin, kuten edellä mainittiin, vaikka tcpb: n diagnostinen tuotto kasvoi keuhkopussin paksuuntumisen myötä, tilastollista merkitsevyyttä ei saavutettu.

tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa analysoidaan suljetun TCPB: n saantoa suurella joukolla ei-valikoituja potilaita, joilla oli PE. Ensimmäisessä julkaistussa tutkimuksessa McLeod et al., 7 pienessä 36 potilaan sarjassa tuberkuloosin diagnostinen saanto oli 90, 9% ja MPE: n 50%. Tulokset raportoitu tässä ovat samanlaisia MPE; kuitenkin, toisin kuin tutkimuksemme, McLeod et al. lukuun ottamatta pieniä työvoimapalveluja. Tru-cut-neulan tärkein etu muihin neulatyyppeihin verrattuna voi olla sen pieni halkaisija, joten se on yksinkertainen, hyvin siedetty toimenpide, jolla on alhainen komplikaationopeus. Tämä on yksi tärkeimmistä syistä ehdottaa pb: n ja thoracocenteesin yhdistelmää ensimmäiseksi toimenpiteeksi.

Ultraääniohjattuihin keuhkopussitoimenpiteisiin liittyy vähemmän riskejä.Tässä tutkimuksessa ei raportoitu suurempia komplikaatioita, ja ilmarintaa esiintyi potilailla, joilla oli pieni PEs (tuloksia ei näy).

Gopal ym.19 analysoi suljettuja PB-suuntauksia yhdysvaltalaisessa sairaalassa vuosina 1996-2006. PBs-sokeiden määrä laski 77%: sta vuonna 1996 26%: iin vuonna 2006 (PP

19

huolimatta siitä tärkeydestä, että kuvaohjatut keuhkopussitekniikat on hankittu, on muistettava, että thoracoscopy tarjoaa paremman diagnostisen tarkkuuden (yli 95%), ja sen etuna on samanaikainen hoitotoimenpide.3-5

tällä tutkimuksella on rajoituksensa, joista joitakin on käsitelty edellä ja jotka ovat tyypillisiä retrospektiiviselle tutkimukselle. Lisäksi kaikki mukana olleet potilaat olivat yhdestä keskuksesta, joten keuhkopussin menetelmien, kuten sytologian, diagnostisen tuoton tuloksia ei voida yleistää.

kirjoittajat päättelevät, että TCPB on turvallinen ja tarjoaa hyväksyttävän diagnostisen tuotoksen, varsinkin kun PB yhdistetään sytologiaan alustavana samanaikaisena menettelynä eri etiologioiden PE: n arvioinnissa. Radiologisten arviointiperusteiden soveltaminen voi auttaa sellaisten potilaiden valinnassa, joille voidaan alustavana toimenpiteenä osoittaa pb: n ja thoracocenteesin yhdistelmä. Prospektiiviset satunnaistetut tutkimukset ovat kuitenkin tarpeen, jotta voidaan vahvistaa näiden kriteerien hyödyllisyys PB: n osoittamisessa alustavana toimenpiteenä, ennen kuin ne voidaan sisällyttää kliiniseen käytäntöön.

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.