vaihto – verensiirto

vaihto-verensiirto

vaihto-verensiirto on ainutlaatuinen paikka vastasyntyneiden keltaisuuden historiassa, koska se oli ensimmäinen toimenpide, joka mahdollisti vaikean hyperbilirubinemian tehokkaan hallinnan ja kernikteruksen ehkäisyn. Hyperbilirubinemian välittömän kontrollin lisäksi immuunivälitteiseen hemolyyttiseen sairauteen tehdyllä verensiirrolla saavutetaan myös (1) vasta-ainepäällysteisten punasolujen (”potentiaalisen” bilirubiinin lähde) poistaminen, (2) anemian korjaaminen (jos sellainen on) ja (3) äidin vasta-aineen poistaminen. ”Tuplavolyymin” vaihto tarkoittaa kahden vastasyntyneen veritilavuuden eli noin 170-200 mL/kg vaihtoa ja poistaa noin 110% verenkierrossa olevasta bilirubiinista (ekstravaskulaarinen bilirubiini siirtyy vereen vaihdon aikana), mutta vain 25% kehon kokonaisbilirubiinista. Verenvaihto poistaa elimistön kokonaisbilirubiinin paljon tehottomammin, koska suurin osa lapsen bilirubiinista on ekstravaskulaarisessa tilassa (Valaes, 1963). Bilirubiinitasot ovat noin 60% ennen vaihtotasoa, mutta bilirubiinin nopea (~30 min) uudelleenekvilibrointi verisuonten ja ekstravaskulaaristen osastojen välillä saa aikaan seerumin bilirubiinitasojen rebound-vaikutuksen 70% -80%: iin ennen vaihtotasoa (Brown et al., 1957).

Vaihtosiirrot tehdään helpoimmin napalaskimon kautta käyttäen 5 – tai 8-ranskalaista napalaskimoa, joka asetetaan juuri niin pitkälle, että veri pääsee virtaamaan vapaasti (yleensä enintään xiphoid-prosessin ja navan välinen etäisyys). ”Push-pull” – menetelmä, jossa on yksi ruisku ja erityinen nelisuuntainen sulkukanavakokoonpano, sallii yhden käyttäjän suorittaa toimenpiteen (Kuva. 84,12; (Watchko, 2000). Koska kaksinkertaisen volyymin vaihdon tehokkuus riippuu suoraan vaihdetun albumiinin massasta (Valaes, 1963), ihanteellisella korvausnesteellä tulisi olla sekä suuri plasmavolyymi että korkea albumiinipitoisuus, jotta lapsen verenkiertoon kulkeutuvan bilirubiinittoman albumiinin määrä voidaan optimoida. Siksi suositellaan kokoveren käyttöönvalmistamista, ts.pakattuja punasoluja, jotka on sekoitettu tuoreeseen pakastettuun plasmaan hematokriittiarvoksi, joka on noin 40%. Aikuisen tuorepakastettu plasma takaa korkean albumiinipitoisuuden ja hematokriitin 40% suuren plasmatilavuuden. Jos kyseessä on immuunivälitteinen hemolyyttinen sairaus, käyttövalmiiksi saatetun kokoveren tulee olla alle 72 tuntia vanhaa eikä siinä saa olla rikkonaista antigeenia.

vaikka siirteen ja isäntäeläimen välisen taudin riski on erittäin harvinainen, vaihtoon tarkoitettu veri on säteilytettävä. Veri on lämmitettävä ruumiinlämpöön veri / nestelämmittimellä. Varsinainen vaihto on tehtävä hitaasti 5-10 kuutiosenttimetrin painokiloa kohti, ja jokaisen infuusiojakson kesto on noin 3 minuuttia (Aranda ja Sweet, 1977). Tätä lähestymistapaa käyttäen kaksinkertaisen tilavuuden vaihdon pitäisi kestää noin 1,5 ± 0,5 tuntia ja välttää haitallisia hemodynaamisia muutoksia (Aranda and Sweet, 1977).

vaihdon aikana lapsen elintoimintoja tulee seurata tarkasti, mukaan lukien EKG, hengitys, happisaturaatio, lämpötila ja verenpaine. Kalsiumglukonaatin lisäannostelu vaihdon aikana vaikuttaa vain vähän seerumin ionisoituneeseen kalsiumiin (Maisels et al., 1974; Ellis ym., 1979; Wieland ym., 1979), ja liian nopea kalsiumin infuusio voi aiheuttaa bradyarytmioita tai sydänpysähdyksen. Jos oireinen hypokalsemia kehittyy, väliaikainen lopettaminen menettely mahdollistaa elpymisen kohti normaalia kalsiumpitoisuutta kuin sitraatti (joka sitoo kalsiumia) metaboloituu maksassa. Postexchange tutkimusten tulisi sisältää bilirubiini, hemoglobiini, verihiutaleiden määrä, ionisoitunut kalsium, seerumin elektrolyyttejä, ja seerumin glukoosi.

verenvaihdon tahattomia seurauksia ovat muun muassa kardiovaskulaariset, hematologiset, gastrointestinaaliset, biokemialliset ja infektiovaarat (Watchko, 2000). Aiemmin raportoidut verenvaihtoon liittyvät kokonaiskuolleisuusasteet vaihtelivat välillä 0, 3-0, 95 100 toimenpidettä kohti (Hovi ym., 1985; Keenan et al., 1985), ja merkittävää sairastuvuutta (apnea, bradykardia, syanoosi, vasospasmi, tromboosi) havaittiin 6,7%: lla vauvoista, jotka saivat verenvaihtoa NICHD-yhteistoiminnallisessa valohoitotutkimuksessa (Keenan et al., 1985). Näitä määriä ei kuitenkaan ehkä voida yleistää nykyiselle aikakaudelle, jos suoritustiheys on useimpien menetelmien tavoin tärkeä riskin määrittäjä ja kokemus verenvaihdosta vähenee (Newman and Maisels, 1992). On täysin mahdollista, että kuolleisuus (ja sairastuvuus) tämän nyt harvoin suoritetun toimenpiteen voi olla suurempi kuin aiemmin raportoitu. Toisaalta yksikään raportti ennen vuotta 1986 ei sisältänyt nykyaikaisia seurantamahdollisuuksia, kuten pulssioksimetria. Jackson (1997) raportoi 2%: n kokonaiskuolleisuuden (2/106) liittyneen valuuttasiirtoihin vuosien 1980 ja 1995 välillä. Sairastuneilla lapsilla verenvaihdosta johtuvien vakavien komplikaatioiden riski oli 12 prosenttia (Jackson, 1997). Lisäksi lapsilla, jotka on luokiteltu sairaiksi ja joilla on hyperbilirubinemian lisäksi terveysongelmia, kuolemaan johtaneiden verenvaihtoon liittyvien komplikaatioiden esiintyvyys oli 8% (Jackson, 1997). Toimenpiteeseen liittyviä kuolemia ei ollut 81 terveellä lapsella (Jackson, 1997). Oireinen hypokalsemia, trombosytopeniaan liittyvä verenvuoto, katetriin liittyvät komplikaatiot ja apnea-bradykardia, joka vaati elvytystä, olivat yleisiä tässä tutkimuksessa havaittuja vakavia sairauksia, mikä viittaa siihen, että kokeneiden henkilöiden tulisi suorittaa verensiirto vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä, jossa on jatkuva seuranta (mukaan lukien pulssioksimetria) ja joka on valmis reagoimaan näihin haittatapahtumiin. Lopuksi, vaikka riski on nyt hyvin pieni, tunnettujen verensiirtoon tarttuvien virusten riskit testattua yksikköä kohti ovat Yhdysvalloissa seuraavat:: ihmisen immuunikatovirukselle 1 : 1 467 000; hepatiitti C-virukselle 1: 1 149 000; ja hepatiitti B-virukselle 1: 282 000 (Carson et al., 2012).