Varfariinin indusoima ihonekroosi / Postgraduate Medical Journal

BY admin
|

tapauskertomukset

tapaus 1

39-vuotias nainen, jolla ei ollut henkilökohtaista tai suvussa tromboembolista sairautta, sai venografialla vahvistetun syvän laskimotukoksen (DVT). Hoito aloitettiin suonensisäisellä fraktioimattomalla hepariinilla, jota jatkettiin 2 päivän ajan, minkä jälkeen hän kotiutui sairaalasta.

viikkoa myöhemmin hänet otettiin uudelleen hoitoon, ja hänellä oli kliinistä näyttöä keuhkoveritulpasta. Laskimoon annettu fraktioimaton hepariini aloitettiin uudelleen ja varfariini (kaksi 10 mg: n annosta ja yksi 5 mg: n annos kolmena peräkkäisenä päivänä) aloitettiin samanaikaisesti. Hepariini lopetettiin kolmantena päivänä, jolloin INR saavutti 2, 3. Samana iltana hänelle kehittyi erittäin kivuliaita ekkymoottisia leesioita molempiin alaraajoihin. Aluksi luultiin, että kyse oli verenpurkaumista, mutta seuraavan 12 tunnin aikana selvisi, että ihon nekroosi oli kehittymässä. Huolimatta uudelleen hepariinihoidosta ja tuoreesta pakastetusta plasmasta ja laskimonsisäisestä k-vitamiinihoidosta, hänellä todettiin laaja molempien jalkojen ihon nekroosi (kuva). Lopulta hän pääsi sairaalasta 3 kuukautta myöhemmin ihonsiirron jälkeen. Trombofilian testaus (taulukko) paljasti lupuksen antikoagulantin ja korkean tiitterin IgG: n kardiolipiinivasta-aineita.

viikon kuluttua jälkiveritulpasta hän sai keuhkoveritulpan ja sai suoneen fraktioimatonta hepariinia. 48 tunnin kuluttua varfariini otettiin uudelleen käyttöön (10 mg vuorokaudessa 3 päivän ajan ja 5 mg neljäntenä päivänä). Varfariinivaiheen aikana hänen aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaikansa pysyi terapeuttisella vaihteluvälillä. Varfariinihoidon neljäntenä päivänä, kun hänen INR-ARVENSA oli 5, 2, hänelle kehittyi hyvin rajattu ekkymoosi äskeisen debridaation aiheuttaman arven ympärille ja samanlainen leesio vasempaan pohkeeseen. Tapauksesta ei jäänyt traumoja. Ultraäänitutkimuksessa ei löytynyt verenpurkaumia. 24 tunnin kuluttua ekkymoosin keskialue oli nekroottinen. Varfariinin käyttö lopetettiin. Seuraavan päivän aikana nekroottisen ihon laajuus ei lisääntynyt ja hänen jalkansa ulkonäkö parani jonkin verran. Antikoagulaation jatkamista pidettiin tärkeänä, ja varfariini otettiin varovasti uudelleen käyttöön, kun INR-arvo oli laskenut 2, 7: ään, ja sitä jatkettiin 5 kuukautta. Tänä aikana hoidetut alueet paranivat huomattavasti, mutta jäljelle jäänyt nekroottinen alue vaati lopulta kirurgisen leikkauksen. Tutkimuksissa selvisi, että kyseessä oli lupus-antikoagulantti.

Katso tämä taulukko:

  • Näytä rivi
  • Näytä ponnahdusikkuna

taulukko tutkimukset trombofilian varalta. Tapauksissa 1 ja 2 oli merkkejä lupus-antikoagulantista, mikä osoitettiin pitkittyneellä laimennetulla Russellin kyyn myrkkyajalla (DRVVT), joka korjasi verihiutaleiden fosfolipidin (DRVVT(PN)) lisäämistä. Lisäksi tapaus 1 oli lisännyt IgG: n kardiolipiinivasta-aineita ja tapaus 3 vapaan proteiinin S. APCR = aktivoidun proteiini C: n resistenssi.

tapaus 3

26-vuotias nainen, jolla oli ollut kahdesti keuhkoveritulppa, muutettiin varfariinista ihon alle pienimolekyylipainoiseksi hepariiniksi ja aspiriiniksi, kun hän tuli raskaaksi. Trombofiliaa koskevissa tutkimuksissa oli havaittu vain vapaan proteiinin S: n rajatilapuutosta (taulukko). Hänet synnytettiin 28. raskausviikolla keisarileikkauksella sikiövajeen vuoksi. Synnytyksen jälkeen hepariinia jatkettiin ja varfariini aloitettiin uudelleen. Seitsemäntenä leikkauksen jälkeisenä päivänä, jolloin hänen INR-aikansa oli 3.1, hän kehitti alueen erittäin herkkä punoitus hänen vasempaan pohkeeseen, ympäröi mustelmia. Tämä todettiin varhaiseksi ihonekroosiksi, ja hänelle annettiin välittömästi laskimoon fraktioimatonta hepariinia, K-vitamiinia ja tuoretta pakastettua plasmaa. Terapeuttista hepariinihoitoa, aluksi fraktioimatonta ja sitten pienimolekyylistä hepariinia, jatkettiin kahden viikon ajan, jona aikana vasikka alkoi parantua. Laskimotromboembolisten sairauksien vahvan historian vuoksi varfariini otettiin uudelleen käyttöön 15 päivää varhaisen nekroosin ilmaantumisen jälkeen. 3 mg: n vuorokausiannos annettiin hepariinia jatkaen, kunnes INR oli tavoitealueella. Yksitoista päivää varfariinin uudelleenaloittamisen jälkeen hänen INR-arvonsa oli 3, 8 ja hepariinin käyttö lopetettiin. Hänen pohkeensa parani ilman pysyviä ihovaurioita.