Flere muskuloskeletale traumer

på grund af stigningen i ekstremsport og stigningen i antallet af motorkøretøjer på vejen er forekomsten af hændelser, der forårsager flere muskuloskeletale traumer, stigende. Muskuloskeletale skader repræsenterer mere end 45 procent af indlæggelsesrehabiliteringsindlæggelser i USA.

de fleste højhastighedsskader skyldes motorkøretøjsulykker, motorcykelulykker, fodgængerulykker og falder fra en stor højde. Andre årsager involverer arbejdsskader, hvor patienten er blevet knust mellem et køretøj og en fast genstand eller er blevet såret af en tung genstand, der falder på dem.

muskuloskeletale skader kan involvere en akut fase og en kronisk fase. Den akutte fase involverer medicinsk evaluering og genoplivning af patienten. Kirurgi er ofte påkrævet for at stabilisere patienten, og patienten har normalt brug for yderligere observation for at se efter andre problemer. Den kroniske fase repræsenterer den periode, hvor patienten er medicinsk stabil, men kræver betydelige rehabiliterings-og terapitjenester for at opnå funktionel kapacitet.

ortopædiske skader

der er to typer knogler, kortikal knogle og cancelløs knogle. Kortikale knogler er tættere og har meget calcium i dem. Det findes i enderne af lange knogler og på knogler som calcaneus. Det danner også den ydre og indre væg af det benede bækken. Cancellous knogle er blødere og mindre strukturelt fast. Det har en god blodforsyning og flere benede celler. Inde i leddene er der normalt glat ledbrusk, der linjer enderne af de lange knogler for at reducere friktion.

kortikal knogle kan modstå højere bøjnings-og kompressionskræfter end kan cancelløs knogle. Når en kortikal knogle går i stykker, har den normalt en relativt ren brudlinie, selvom den kan splintre i nedbrud med høj energi. Cancellous knogle er mere tilbøjelige til at lide crush eller impaction type skader, som kan påvirke fælles funktion.

tilgængeligheden af blodforsyning til knogler er vigtig, når man bestemmer de forskellige muligheder for reparation og for forudsigelsen af, om knoglen vil heles ordentligt eller ej. Kortikal knogle modtager normalt sin blodforsyning fra den medullære kanal, men når denne type knoglebrud, øges den overliggende blodforsyning omkring knoglen for at give heling til skaden. Hvis den overliggende knogle (periosteum) er blevet skadet, kan helingen være langsommere eller måske slet ikke finde sted. Dette kan føre til mere operation for at forsøge at reparere knoglen. Cancelløs knogle har rigere blodforsyning fra den medullære arterie og har ikke brug for blod fra periosteum for at heles.

knogleheling kan finde sted ved en af to metoder. Primær knogleheling sker, når der er direkte kontakt mellem de to knoglesegmenter, og der er en slags immobilisering. Dette kan forekomme under fastgørelse af plade og skrue. Sekundær heling opstår, når der er bevægelse mellem de to brudsegmenter, og der dannes en callus omkring enderne af knoglen for at hjælpe med at stabilisere dem. Dette er hvad der sker med støbning, afstivning og intramedullære enheder.

muskler er fastgjort til knogler ved hjælp af sener. Forbindelsen mellem musklerne og senerne er den svageste del, og dette er det område, der mest sandsynligt er involveret i en muskelbelastning. Ligamenter fastgør knogle til anden knogle. Når ledbåndene strækkes, resulterer det i en grad en forstuvning. Rivede ledbånd, der ikke er helt revet, kaldes grad 2 forstuvninger, og når et lille segment af knogler kommer med ledbåndet, kaldes det en avulsion eller grad 3 forstuvning.

ved enhver skade kan knogler, sener, muskler eller ledbånd blive såret. Dette har konsekvenser for terapi, da ting som bevægelsesområde og vægtbærende (eller begge) kan begrænses, især i de tidlige stadier af helbredelse. Langvarig immobilitet kan forårsage kontrakturer eller fibrose, så disse konkurrerende kræfter skal afbalanceres for korrekt heling.

fikseringsmetoder

i dagens tid har ortopædkirurger en bred vifte af værktøjer og teknikker til behandling af brud. Der er sjældent kun en mulig teknik til en given type skade. Mange faktorer skal tages i betragtning, herunder patientens alder og aktivitetsniveau, sociale problemer, knoglens kvalitet og tilstedeværelsen af mulige tumorer eller infektion i knoglen. Målene er at stabilisere bruddet, reparere eller stabilisere andre strukturer, give smertelindring og forhindre fremtidige funktionelle problemer.

støbning

støbning af brud går tilbage til den gamle egyptiske periode. Tekster fra så tidligt som det 9.og 10. århundrede f. kr. diskuterer brugen af gipsstøbning. Moderne støbning bruger nu stærkere og lettere vægt glasfiber støbning. Dette er den type støbning, der bruges til at behandle børn, fordi de har fremragende helbredelses-og ombygningspotentiale.

Casts hos voksne er mindre almindeligt anvendt. De giver kun relativ stabilitet og klarer sig ikke godt i ustabile brudmønstre. De blokerer huden og blødt væv og er relativt tunge. Casts bruges som en midlertidig foranstaltning i multiplicer skadede patienter, før endelig kirurgisk behandling kan gennemføres. Casts anvendes normalt i mindst 4 uger og normalt længere.

funktionel afstivning

funktionel afstivning er et godt alternativ til støbning, fordi det giver en vis stabilitet til det skadede område, men giver mulighed for bevægelse af de tilstødende led. Bøjlerne kan fjernes for at evaluere huden nedenunder og til hygiejneformål. De har tendens til at være lettere end kaster. De bruges ofte, når kirurgi ikke er berettiget eller i den subakutte fase efter kirurgisk reparation for at beskytte området. Der er seler til humerus, anklen og knæet. Vægtbærende er normalt tilladt med funktionelle seler, og bevægelsesområde tilskyndes normalt inden for begrænsninger. Brugerdefinerede funktionelle seler bruges også til specifikke regioner og områder.

ekstern fiksering

dette indebærer brug af stifter eller ledninger indsat gennem huden og ind i knoglerne. Stifterne eller ledningerne er fastgjort til Bares eller ringe for at stabilisere dem. Midlertidig ekstern fiksering anvendes normalt, når skademønsteret eller patientens medicinske tilstand ikke tillader en mere endelig fiksering inden for få dage efter skaden. Hævelse af blødt væv, beskadigelse af huden eller den underliggende muskel og placeringen af skaden bestemmer, om der anvendes ekstern fiksering eller ej. Eksterne fiksere kan bruges til forlængelse af korte knogler og til korrektion af en knoglet deformitet.

uanset om den eksterne fiksator er tændt i lang tid eller kort tid, er det altid vigtigt at evaluere de steder, hvor stifterne kommer ind i huden, da dette er hyppige infektionssteder. Infektionerne er normalt lokaliserede og behandles med orale antibiotika; de kan dog udvikle sig til at blive dybere abscesser eller osteomyelitis (infektion i knoglen). For at forhindre dette sættes stifter i et område, hvor internt udstyr vil gå senere. Patienter eller familiemedlemmer kan undervises i grundlæggende pleje af pin-steder, og dette reducerer normalt risikoen for pin-infektioner. Nogle gange skal stifterne fjernes eller skiftes til et andet sted. Vægtbærende er normalt forbudt for midlertidige eksterne fiksatorer, men tilskyndes, når der anvendes langsigtede eksterne fiksatorer.

intramedullær fiksering

intramedullære enheder placeres ned ad skaftet på en lang knogle, hvor knoglemarven normalt er. De placeres ved hjælp af små snit nær hofte eller knæ til brud på underekstremiteterne eller omkring skulder, albue eller håndled til brud på humerus og underarm. Intramedullær fiksering anvendes mest til lårbenbrud. Disse kan give mulighed for begrænset vægtbærende kort efter operationen. Fordi de bruger små snit, er der en hurtig genopretning og en chance for tidlig rehabilitering.

den mest almindelige komplikation ved intramedullær fiksering er smerter omkring indgangsstedet, normalt omkring hoften eller knæet. Dette sker normalt omkring 50-60 procent af tiden. Smerten forsvinder normalt efter cirka et år efter operationen, selvom nogle patienter vil kræve fjernelse af negle for smertelindring. Årsagen til denne form for smerte er uklar.

intramedullære negle har normalt tværlåsende skruer i de øverste og nederste ender for at forhindre rotation af bruddet. De kan være fremtrædende eller kan forårsage lokal irritation fra bevægelsen af sener og muskler over hovedet eller spidserne. Mange gange skal disse skruer fjernes, efter at bruddet er helet, fordi de lokalt irriterer vævene.

Pladeskruefiksering

plader og skruer er en af de mest almindelige måder at behandle brud på, især dem omkring leddene. Der er specialiserede plader designet til en bestemt region og brudtype. Der har også været en interesse i at bruge mindre snit til at placere denne slags plader for ikke at skade blodforsyningen til området.

plader, der giver stiv kompression, bruges normalt i underarmen og humerus og kan give mulighed for tidligt bevægelsesområde og vægtbærende. Buttress-stil plader bruges omkring de fælles områder, især i ankelbrud. De tillader ikke øjeblikkelig vægtbærende, men er normalt stabile nok til at tillade en række bevægelsesøvelser.

Ledudskiftning for traumer

lejlighedsvis er en brud i knæ, hofte, skulder eller albue så alvorlig, at det ville være umuligt at rekonstruere bruddet, så en ledudskiftning er nødvendig. Disse fælles udskiftning operationer har en fremragende track record når gjort for gigt, men kan være problematisk, når det gøres for frakturer. Med brud kan der være bløddelsskader eller tab af benede vartegn, der gør udskiftningskirurgi sværere at gøre. Resultaterne er ofte mindre vellykkede. Det endelige bevægelsesområde kan være mindre end ellers forventet, og rehabiliteringen skal normalt fortsætte i et langsommere tempo. Vifte af motion øvelser tilskyndes så hurtigt som muligt efter operationen. I tilfælde af hofte-eller knæudskiftning kan der være begrænset vægtbærende, så udskiftningen har en chance for at heles. Ved udskiftning af albue eller skulder startes bevægelsesområdet med det samme, men vægtbærende er forsinket i cirka seks uger.

trækkraft

trækkraft plejede at være grundpillen i behandlingen af brud på underekstremiteter, men dette er stort set blevet erstattet af endelig operation, hvor trækkraft blev brugt midlertidigt før operationen. Femoral og bækkenfrakturer er de typer, der normalt kræver midlertidig trækkraft. Hvis patienten har andre medicinske problemer, kan trækkraft dog bruges i op til seks uger, hvorefter støbning eller afstivning bruges i yderligere seks uger.

de største ulemper ved trækkraft er, at patienten normalt er sengebundet i seks ugers periode, og der er en øget risiko for dyb venetrombose og tryksår. Der skal være tæt opfølgning i de første par uger for at sikre, at brudenderne er i korrekt justering. Trækkraftstiftstederne skal overvåges nøje og holdes rene. Fysioterapi kan udføres på de andre ekstremiteter for at forsøge at forhindre atrofi af alle ekstremiteter.

geriatriske patienter

da antallet af aktive geriatriske patienter stiger, er der mere sandsynlighed for brud i denne population. Det er svært at vide, hvad der udgør geriatri. Alderen på 75 år er sandsynligvis en god afskæring, selvom der er visse personer ældre end 75, der er fysiologisk yngre og kan behandles som sådan. For det meste har geriatriske patienter en tendens til at have flere medicinske comorbiditeter og har en større risiko for komplikationer fra kirurgiske procedurer. Risikoen for dødelighed er større, endda flere måneder ud af skaden. Undersøgelser har vist, at en ældre person med hoftebrud kun har 50 procent chance for at genvinde aktiviteter før skade og har en tredobbelt stigning i dødelighed, hvis de har andre comorbiditeter. Det er mindre et problem med den faktiske skade og mere et resultat af de tilknyttede komplikationer, der kan udvikle sig.

med færre fysiologiske reserver kan selv mindre komplikationer have stor indflydelse. De kan ofte ikke bruge en rullator eller krykker på grund af dårlig overkropsstyrke eller balanceproblemer. Dette kan føre til, at de er sengeliggende eller kørestolsbundne, hvilket øger risikoen for lungebetændelse, dyb venetrombose eller lungeemboli. De kan være mere følsomme over for postoperative medicin mod smerter, hvilket kan forårsage delirium eller problemer med balance og gang. De er mere tilbøjelige til at have osteoporose, der kan påvirke reparationens stabilitet og kan sætte dem i fare for yderligere brud fra selv mindre traumer.

Poly traumapatienter

Polytrauma-patienter har mindst to lange knoglebrud eller en lang knoglebrud og en bækkenbrud sammen med skader på andre kropsområder, såsom maven eller brystet. Disse patienter kræver et længere ophold i ICU og kan kræve flere kirurgiske procedurer over en kort periode for fuldt ud at løse alle deres skader.

mens de er i ICU, kan de være intuberede eller ude af stand til at følge kommandoer, og det kan være svært at starte rehabilitering. Samtidig har de en øget risiko for atrofi af deres ekstremiteter, da deres krop forsøger at helbrede fra alle deres forskellige skader. Dette betyder, at korrekt ernæringsmæssig støtte og korrekt positioneringshjælpemidler og række bevægelsesøvelser normalt er nødvendige.

når polytrauma-patienten er kommet sig efter deres skade og efterfølgende operationer, kan de være meget begrænsede i deres mobilitet og kan have en betydelig vægtbærende begrænsning på flere ekstremiteter. Mange af disse patienter har brug for adgang til en dygtig sygeplejefacilitet for at give mulighed for helbredelse, før de kan deltage i et mere aggressivt rehabiliteringsprogram. De indledende rehabiliteringsmål skal muligvis nedskaleres på grund af atrofi og nedsat ernæringsstatus.

Polytrauma-patienter, der har lidt en traumatisk hjerneskade, kan være særligt udfordrende. I den akutte fase efter deres skade kan de være forvirrede og ude af stand til at deltage i rehabilitering. Afhængig af sværhedsgraden af deres skade kan de derefter komme sig noget, men har stadig problemer med mere komplekse opgaver og kortvarig hukommelse. Situationen kan være meget vanskelig, når det kommer til vægtbærende begrænsninger eller forholdsregler for en række bevægelser er blevet pålagt, fordi patienterne ofte forsøger at komme ud af sengen, uvidende om omfanget af deres skader. Traumatisk hjerneskade er også forbundet med heterotopisk ossifikation, hvor skadet muskel og blødt væv bliver til knogle. Dette kan i høj grad påvirke vifte af motion øvelser, især når det involverer områder omkring leddet. Tæt opfølgning og observation er nødvendig for at opdage denne komplikation.

se YouTube-Video: håndtering af patienter med muskuloskeletale traumer. Følgende video giver et overblik over håndtering af patienter, der lider af muskuloskeletale traumer.

foto af

Redaktørens Note: denne side er blevet opdateret for nøjagtighed og relevans