Fokus på kserophthalmia, vitamin A-mangel
forebyggelse og behandling af vitamin A-mangel er det første skridt i forebyggelse af systemiske og okulære komplikationer, herunder kserophthalmia.
anmeldt af Alfred Sommer, MD, MHS
Kserophthalmia, en form for tørre øjne, der skyldes vitamin A-mangel, blev anerkendt medicinsk så langt tilbage som 1520 f.kr. En behandling blev udtænkt, der involverede madlavning oksekød lever, og derefter klemme “saft” af leveren på de berørte øjne, ifølge Alfred Sommer, MD, MHS i 1977, George Vald teoretiseret, at saften fra leveren sivede ned gennem lacrimal sac og blev absorberet, ind i blodbanen, og i sidste ende nåede bagsiden af øjet.
Dr. Sommer, professor i oftalmologi, Johns Hopkins University, Baltimore, fortalte sin oplevelse i 1978 i en indonesisk landsby, hvor han var vidne til en lignende ceremoni udført på et barn med natblindhed, der blev behandlet med gedelever og derefter fik leveren til at spise, hvilket kan være, hvordan vitamin A kom ind i barnets cirkulation i første omgang.
i mørket
en behandling fra det 19. århundrede, der var mindre human, rådede til at holde den berørte person i et mørkt rum i mindst en måned, hvilket fungerer midlertidigt, fordi nethindepigmenterne har en chance for at opbygge, Dr. Sommer forklarede. Natblindhed diagnosticeres i øjeblikket ved at observere en patients reaktion på forskellige lysniveauer, en metode, der voksede ud af en observation hos underernærede konfødererede soldater under den amerikanske borgerkrig.
soldaterne nægtede at tage nattevagt, fordi de ikke kunne se i mørket, hvilket blev bekræftet af manglen på et pupillært svar, da et lys blev viftet foran deres øjne, bemærkede Dr. Sommer. En anden manifestation af kserophthalmia er tilstedeværelsen af Bitots pletter på bindehinden, som består af keratin.
” A-Vitamin er nødvendigt for udvikling af normalt slimhindesekreterende konjunktivalepitel,” forklarede han.
pletterne udvikler sig normalt midlertidigt, men alvorlige tilfælde involverer hele bindehinden. I slutningen af det 19. århundrede var torskeleverolie, der er rig på vitaminerne A og D, fast besluttet på at være en effektiv kur mod natblindhed og Bitots spots.An usædvanlig manifestation
Dr. Sommer beskrev sagen om et barn, der var vitamin A-mangelfuld og havde en usædvanlig form for lokal nekrose.
” denne manifestation begynder ofte med et lille ulcerativt område, der er svært at skelne fra en infektion, indtil klinikeren indser, at intet kan dyrkes fra det, og det er ildfast mod antibiotikabehandling,” sagde Dr. Sommer. Spaltelampeundersøgelse afslørede tilstedeværelsen af flydende hornhindestroma over et intakt epitel.
Verdenssundhedsorganisationen anbefalede behandling af nekrose med vandblandbart vitamin A, som ikke var tilgængeligt og krævet formulering. Dr. Sommer administrerede i stedet et olieagtigt præparat af A-vitamin oralt (det var kendt, at det ikke fungerede, når det blev injiceret, som det længe var blevet undervist), indtil den vandblandbare formulering blev tilgængelig.
den nye formulering fungerede godt, når den blev givet intra-muskulært, men ikke bedre end det billigere olieagtige præparat, der blev givet gennem munden. Undersøgelser af lokalt nekrotiske hornhindesår hos børn, der døde, viste, at de var strengt afgrænset, fraværende af inflammatoriske celler, under et intakt epitel og afgrænset af normalt væv.
” det passede ikke nogen af de forslag, vi havde om den mekanisme, hvormed steril hornhindesmeltning ville udvikle sig,” sagde Dr. Sommer.
på grund af de gode resultater, som Dr. Sommer opnåede med den billige, tilgængelige oralt administrerede olieagtige vitamin A, sammenlignede han det med den dyrere, mindre let tilgængelige vandblandbare form administreret intramuskulært.
” de hastigheder, hvormed hornhindeheling forekom, var meget ens i de to grupper,” sagde han. “Vi bekræftede i 1980, at både de kliniske og de biokemiske reaktioner var identiske i de to grupper.”
seks til otte dage efter administration var de forbedrede / hærdningshastigheder 94% og 97%. Tidlig behandling af kserophthalmia er vigtig, før hornhinden er fuldstændig nekrotisk. Sygdommen er forbundet med en dødelighed på omkring 25% på trods af hospitalsbehandling.
relateret: ernæring en prioritet for tørre øjenpatientervejen til vitamin A
Keratomalacia er den mest alvorlige form for kserophthalmia. Forbindelsen mellem hornhindeforringelsen og Bitots plet blev først anerkendt i begyndelsen af 1900 ‘ erne, omtrent på samme tid som opdagelsen af vitamin A.
dette var en periode, hvor det blev konstateret, at de såkaldte essentielle næringsstoffer, dvs.fedt, kulhydrater og protein, var utilstrækkelige i sig selv til at opretholde livet, men ifølge Dr. Sommer krævede livet “tilbehørsfaktorer”, som de blev kaldt af Hopkins, eller “vitale aminer” af Funk, og fedtopløseligt A af McCollum og Davis.
det var først i 1917, at McCollum rapporterede: “vi føler os sikre på, at disse tilfælde af kserophthalmia … bør betragtes som en mangelsygdom, der hidtil ikke er anerkendt i dets sande forhold til kost.”
Dr. Sommer beskrev en rotteundersøgelse, hvor gravide rotter blev gjort vitamin A-mangelfulde, og hvalpene blev født alvorligt mangelfulde for at lette udviklingen af kserophthalmia og andre manifestationer af vitamin A-mangel. Dødsfaldene blandt hvalpene blev kortlagt. Resultaterne viste, at kserophthalmia udviklede sig meget senere, efter at et antal var død.
denne dødsrate var tydelig, da Dr. Sommer og kolleger studerede kserophthalmia i Indonesien og fandt ud af, at børn med mild vitamin A-mangel, men med normale øjne, døde med en tredjedel af antallet af dem med natblindhed, hvilket var en sjettedel af antallet af børn med Bitots pletter.
yderligere undersøgelser og randomiserede forsøg viste, at ved at give vitamin A gennem munden to gange om året til børn i udviklingslandene, ville reducere barndomsdødeligheden med en tredjedel.
” dette ændrede paradigmet, ” bemærkede han. “I stedet for A-vitaminmangel, der svarer til kserophthalmia, da vitamin A-status falder, påvirkes andre systemiske funktioner alvorligt.”
de okulære manifestationer, der var blevet betragtet som de primære resultater af vitamin A-mangel, udvikler sig relativt sent. Denne anerkendelse førte til et program i 50 lande, hvor store doser vitamin A-kapsler distribueres to gange årligt til alle børn under 5 år. Dette anslås at redde omkring 350.000 liv årligt.
relateret: bringe LASIK og tørre øjne i fokus
afsløringer:
Alfred Sommer, MD, MHS
E: [email protected]
Dr. Sommer har ingen økonomisk interesse i noget aspekt af denne rapport.