for tidlig ekstubation

sagen

en 73-årig kvinde med en historie med carotisarteriestenose blev optaget til en valgfri carotisendarterektomi. Proceduren blev oprindeligt anset for at være ukompliceret, og patienten blev ekstruberet i operationsstuen. Efter ekstubation blev patienten sikkert bragt tilbage til genopretningsområdet, men inden for 30 minutter udviklede hun åndedrætsbesvær, der nødvendiggjorde akut reintubation. Reintubationen krævede flere forsøg, men var i sidste ende vellykket. Patienten blev ført tilbage til operationsstuen og viste sig at have et ekspanderende halshematom, som blev drænet sikkert. Hun blev derefter overført til intensivafdelingen (ICU).

patienten forbedredes gradvist og var opmærksom med intakt mental status. ICU-lægen mente, at det var passende at fravænne patienten fra ventilatoren med det formål at ekstubere senere på dagen. Mens han var på runder, planlagde intensivisten at bede åndedrætsterapeuten om at teste for manchetlækage inden ekstubation. (Test for manchetlækage indebærer at tømme manchetten på endotrachealrøret. Patienter skal have normal luftstrøm omkring det endotrakeale rør,efter at manchetten er tømt. Hvis der ikke er nogen manchetlækage, antyder det, at laryngealt ødem eller en anden type laryngeal skade har reduceret mellemrummet mellem endotrachealrøret og strubehovedet. Dette sætter patienten i fare for åndedrætsbesvær efter ekstubation.) Der blev dog ikke afgivet nogen formel ordre om manchetlækage.

efter en halv times fravænningsforsøg var patienten klar til at blive ekstruberet. Åndedrætsterapeuten ekstruberede patienten uden at kontrollere manchetlækage. 15 minutter udviklede patienten akut åndenød og stridor, der hurtigt udviklede sig til hypoksemisk respirationssvigt. Hun krævede hurtig reintubation, hvilket var teknisk vanskeligt, fordi hendes stemmebånd var edematøse. Til sidst blev der etableret en luftvej. Patienten forblev intuberet i yderligere 2 dage og krævede intravenøse steroider for at reducere laryngeal ødem. Hun blev til sidst ekstruberet og udskrevet hjem i god stand.

ICU-medicinsk direktør gennemgik sagen og opdagede, at lægen havde glemt at afgive en ordre om manchetlækage og havde antaget, at åndedrætsterapeuten ville vide at udføre testen i betragtning af patientens historie med vanskelig intubation. Åndedrætsterapeuten dækkede ekstra patienter den dag på grund af en anden personalesygdom, hvilket fik ham til at overse behovet for at kontrollere, om der var manchetlækage. Den medicinske direktør indså også, at ventilatorens fravænningsproces ikke var standardiseret.

ICU besluttede at implementere en standardiseret protokol til fravænningsforsøg med positivt tryk, som også krævede en manchetlækagetest udføres, dokumenteres, og resultaterne meddeles lægen før ekstubation. Et år senere havde ICU set et markant fald i ikke-planlagte reintubationer efter ekstubation.

kommentaren

kommentar af Rommel Sagana, MD og Robert C. his, MD

processen med pålideligt at identificere, hvornår en patient er klar til ekstrubering efter invasiv mekanisk ventilation, er fortsat klinisk udfordrende. 10% -20% reintubation (ekstubationssvigt) inden for 48-72 timer.(1) patienten gennemgik i dette tilfælde akut reintubation to gange på en dag. Risikofaktorer forbundet med ekstubationssvigt Inkluderer positiv væskebalance 24 timer før ekstubation (1), alder, generel sygdoms sværhedsgrad, primær årsag til intubation, hosteffektivitet og mængde sekretioner.(2,3) en ineffektiv hoste (graderet med hensyn til styrke og effektivitet ved clearing af sekretioner), en varighed af mekanisk ventilation større end 7 dage og svær systolisk dysfunktion i venstre ventrikel (venstre ventrikulær udstødningsfraktion, 30%) har vist sig at være stærkere forudsigere for ekstubationssvigt end delirium eller ICU-erhvervet svaghed. Kun en tredjedel af patienterne, der krævede intubation, blev betragtet som høj risiko for ekstubationssvigt af medicinske udbydere.(4)

behovet for reintubation er en vigtig forudsigelse for dødelighed, selv efter at have taget højde for tilstedeværelsen af comorbide tilstande og sygdommens sværhedsgrad.(2) Ekstubationssvigt er forbundet med dårlige resultater, herunder en dødelighed så høj som 25% -50%.(4) dødeligheden er højest blandt dem, der fejler mere end 12 timer efter ekstubation, eller som kræver reintubation af grunde, der ikke er relateret til luftvejene (dvs.åndedrætssvigt, hjertesvigt eller encefalopati i stedet for stridor). Flere hypoteser for dette fund er blevet foreslået: (i) selve reintubationshandlingen kan resultere i livstruende komplikationer. (II) mislykket ekstubation kan ikke direkte forårsage et dårligt resultat, men kan være en uafhængig markør for sygdommens sværhedsgrad. (iii) betydelig forringelse kan forekomme mellem tidspunktet for ekstubation og eventuel reintubation.(5)

Laryngeal ødem og stridor efter ekstrubation er potentielle konsekvenser af endotrakeal intubation. Patienter med postekstubation stridor har sandsynligvis øget risiko for reintubation. Den offentliggjorte frekvens af dette resultat har varieret fra nul til 80%.(6) patienter, der er intuberet mere end 36 timer (7), har en forekomst af postekstubation stridor på 6% -37%.(8) yderligere risikofaktorer for stridor efter ekstrubation inkluderer traumatisk intubation, stort endotrakealt rør, kvindeligt køn og reintubation efter uplanlagt ekstubation.(6) samtidig vurdering af både hoste-og manchetlækage har vist sig at forbedre forudsigelsen af stridor efter udstødning. Når manchetten er tømt, lukkes det endotrakeale rør, og patienten instrueres i at hoste. Fraværet af både en hørbar hoste og en manchetlækage indikerer, at patienten er 10 gange mere tilbøjelig til at udvikle stridor efter udstødning.(9)

nuværende retningslinjer foreslår at udføre en manchetlækagetest hos mekanisk ventilerede voksne, der opfylder ekstrubationskriterier og anses for høj risiko for stridor efter ekstrubation. I det givne tilfælde var patienten i fare for reintubation, da hun er en kvinde, der havde en historie med et mislykket ekstubationsforsøg. Evaluering for hoste og manchetlækage ville have været anbefalet inden det andet ekstubationsforsøg. Mangel på en effektiv hoste eller fravær af manchetlækage ville have fået ICU-teamet til at indlede behandling inden ekstubation. For patienter med en mislykket manchetlækagetest, der anses for høj risiko for stridor efter ekstrubation, er den anbefalede behandling glukokortikoider mindst 4 timer før ekstubation. Methylprednisolon (20 mg) administreret hver 4.time i alt 4 doser før ekstubation eller en enkelt dosis på 40 mg methylprednisolon administreret 4 timer før ekstubation er blevet afprøvet.(6,10) ved sammenligning af steroidregimer var begge effektive, men kun når de blev givet til patienter, der blev anset for at være i høj risiko for at udvikle laryngealt ødem. I en undersøgelse blev dette defineret som en manchet lækage procentdel mindre end 24% af tidevandsvolumen modtaget.(10) der var ingen fordel, når steroider blev givet til patienter uden en høj risiko for laryngeal ødem.(11)

beslutningen om at ekstrubere i ICU bør indledes med daglige vurderinger af parathed til at vænne, efterfulgt af en vellykket spontan vejrtrækning forsøg (SBT). Den optimale længde af tid på en SBT er blevet drøftet. Tidligere undersøgelser i store heterogene populationer, der kræver invasiv mekanisk ventilation, har fundet ækvivalens mellem 30 minutter og 120 minutters SBT ‘ er.(12,13) disse forsøg omfattede få patienter mekanisk ventileret i mere end 10 dage. Det vides således ikke, om 30 minutter er en passende test for patienter, der har svigtet deres første SBT, eller for dem, der er mekanisk ventileret i længere perioder.

der er i øjeblikket ingen konsensus om optimale terapier for at forhindre ekstubationssvigt. Ekstubation til ikke-invasiv ventilation for at reducere reintubationshastigheder viste løfte. Nylige europæiske / amerikanske retningslinjer for klinisk praksis har antydet, at ikke-invasiv ventilation bruges til at forhindre postekstubation respirationssvigt hos patienter med høj risiko, defineret som ældre end 65 år eller patienter med underliggende hjerte-eller luftvejssygdom.(13) næsekanyle med høj strømning (HFNC) er også blevet introduceret som en terapi for at reducere ekstubationssvigt. En alternativ enhed til iltning, hfnc forbedrer gasudvekslingen og reducerer vejrtrækningsarbejdet. I et stort randomiseret kontrolleret forsøg svarede HFNC til ikke-invasiv ventilation hos patienter med høj risiko for ekstubationssvigt.(14) nøgleelementet til forebyggelse af ekstubationssvigt er at genkende sårbare patienter ved hjælp af tidligere identificerede risikofaktorer såsom kvindelig køn, mangel på effektiv hoste eller fravær af manchetlækage. I Vores institution har vi en tværfaglig proces, der involverer åndedrætsteknikere, sygeplejersker og læger for at vurdere, om en patient, der er klar til at blive ekstruberet, har høj risiko for laryngeal ødem. Når disse patienter er blevet identificeret, bruger vi en kombination af steroidbehandling sammen med ekstubation til ikke-invasiv ventilation eller HFNC for at reducere sandsynligheden for reintubation. I det beskrevne tilfælde, når hun havde modtaget et kursus af kortikosteroider, forudsat manglende manchetlækage, ville hun have været ekstruberet til ikke-invasiv ventilation eller hfnc.

Sammenfattende er reintubation 48-72 timer efter ekstubation forbundet med øget dødelighed. Forskellige tilstande hjælper med at identificere patienter med højere risiko for reintubation. Adressering af disse problemer inden ekstubation kan hjælpe med at reducere reintubationshastigheder. Patienter identificeret som værende høj risiko for postekstubation stridor med en mislykket manchet lækage test vil drage fordel af steroid administration før ekstubation. Ekstubering til ikke-invasiv ventilation og HFNC er yderligere teknikker, der også har vist sig at hjælpe med succes med at befri patienter fra mekanisk ventilation.

Hjemmepoint

• et spontant åndedrætsforsøg på 30 minutter har vist sig at være lige så effektivt som et 120-minutters forsøg i visse patientpopulationer.
• af patienter, der ekstruberes efter at have bestået et spontant vejrtrækningsforsøg, kræver 10% -20% reintubation.
• en manchetlækagetest kan hjælpe med at identificere patienter, der er i fare for at udvikle laryngealt ødem og postekstubation stridor. For dem, der fejler, er den anbefalede behandling methylprednisolon mindst 4 timer før ekstubation.
• patienter, der fejler ekstubation, har øget dødeligheden, selv når de tegner sig for comorbide tilstande og generel sværhedsgrad af sygdom.
• det er klinisk udfordrende at identificere, hvornår en patient er klar til ekstrubering. Ekstubation til ikke-invasiv ventilation og næsekanyle med høj strømning har vist løfte om at reducere antallet af reintubation.

Rommel Sagana, MD
lektor
afdeling for pulmonal/kritisk pleje
Institut for Intern Medicin
University of Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hess, MD
Professor
afdeling for pulmonal/kritisk pleje
Institut for Intern Medicin
University of Michigan
Ann Arbor, MI

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Risikofaktorer for ekstubationssvigt hos patienter efter en vellykket spontan vejrtrækningsforsøg. Bryst. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Vong JB. Effekt af mislykket ekstubation på resultatet af mekanisk ventilation. Bryst. 1997;112:186-192.

3.Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Forudsigere for ekstubationsresultat hos patienter, der med succes har gennemført et spontant vejrtrækningsforsøg. Bryst. 2001;120:1262-1270.

4.Thille a, Boissier F, Ben Gesala H, K, Mekontso-Dessap a, Brun-Buisson C. risikofaktorer for og forudsigelse af plejere af ekstubationssvigt hos ICU-patienter: en prospektiv undersøgelse. Crit Care Med. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Uafhængige virkninger af etiologi af fiasko og tid til reintubation på resultatet for patienter, der ikke ekstuberer. Am J Respir Crit Pleje Med. 1998;158:489-493.

6.ATS / CHEST ad Hoc-udvalget om frigørelse fra mekanisk Ventilation hos voksne. En officiel American Thoracic Society / American College of Chest Physicians klinisk praksis retningslinje: befrielse fra mekanisk ventilation hos kritisk syge voksne. Rehabiliteringsprotokoller, ventilatorfrigørelsesprotokoller og manchetlækage test. Am J Respir Crit Pleje Med. 2017;195:120-133.

7.Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, et al. Evaluering af risikofaktorer for laryngeal ødem efter trakeal ekstubation hos voksne og dets forebyggelse af deksamethason: en placebokontrolleret, dobbeltblind, multicenterundersøgelse. Anæstesiologi. 1992;77:242-254.

8.T, T, T, T, T, et al. Manchet-lækagetest til forudsigelse af luftvejskomplikationer efter eksttubation: en systematisk gennemgang. J Evid Baseret Med. 2011;4:242-254.

9.Maury E, Guglielminotti J, Alsieu M, Kvreshi T, Guidet B, Offenstadt G. hvordan identificeres patienter uden risiko for stridor efter ekstrubation? J Crit Pleje. 2004;19:23-28.

10.Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Jang H. methylprednisolon reducerer satserne for postekstubation stridor og reintubation forbundet med svækkede cytokinresponser hos kritisk syge patienter. Minerva Anestesiol. 2011;77:503-509.

11.Corticosteroider til forebyggelse og behandling af post-ekstubation stridor hos nyfødte, børn og voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD001000.

12.Protokol rettet fravænning fra mekanisk ventilation: klinisk resultat hos patienter randomiseret til et 30-min eller 120-min forsøg med trykstøtteventilation. Intensiv Pleje Med. 2002;28:1058-1063.

13.Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Ekstubationsresultat efter spontane vejrtrækningsforsøg med T-rør eller trykstøtteventilation. Den Spanske Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Pleje Med. 1997; 156 (2 pt 1):459-465.

14.B, Brochard L, Elliott et al. Officielle ers / ATS retningslinjer for klinisk praksis: ikke-invasiv ventilation ved akut respirationssvigt. EUR Respir J. 2017; 50: 1602426.

15.H. C., Colinas L, et al. Effekt af postekstubation højstrøm nasal kanyle vs ikke-invasiv ventilation på reintubation og postekstubation respirationssvigt hos højrisikopatienter: et randomiseret klinisk forsøg. JAMA. 2016;316:1565-1574.