Évaluation et prise en charge des fractures pelviennes chez le chien et le chat (Actes)
Les fractures pelviennes sont fréquentes, représentant 20 à 30% des fractures chez les petits animaux. Ils sont le plus souvent observés chez les chiens et les chats jeunes et en bonne santé après avoir été heurtés par une voiture. Les blessures concomitantes aux organes vitaux sont très fréquentes et doivent être traitées avant la prise en charge définitive de la fracture. Toutes les fractures ne nécessitent pas de correction chirurgicale, et beaucoup peuvent bien guérir avec une gestion conservatrice. Une évaluation et une prise en charge appropriées des fractures pelviennes nécessitent une compréhension de l’anatomie et de la biomécanique du bassin.
Présentation et examen physique
Les patients présentant des fractures pelviennes peuvent présenter une boiterie légère à non portante. Dans certains cas, ils peuvent être non ambulatoires. Ils présentent généralement des antécédents de traumatisme et ont presque toujours une deuxième blessure, qu’elle soit orthopédique ou des tissus mous. Alors que les fractures pelviennes sont douloureuses et peuvent entraîner une perte de sang importante, leur stabilisation vient en second lieu du traitement des blessures immédiatement mortelles.
Un examen physique approfondi pour exclure les lésions thoraciques et abdominales est impératif. Une base de données minimale de radiographies thoraciques, de numération formule sanguine complète, de chimie du sérum et d’analyse d’urine est également indiquée. Certaines blessures concomitantes sont évidentes lors de la présentation initiale. D’autres peuvent être plus insidieux et ne peuvent être diagnostiqués que plus tard dans la période d’hospitalisation et de récupération, lorsqu’ils deviennent plus apparents. Ceux-ci comprennent des contusions pulmonaires, une hernie diaphragmatique et un traumatisme des voies urinaires. Les traumatismes des voies urinaires sont particulièrement fréquents avec les fractures pelviennes et ont été rapportés dans plus de cases cas. Une vessie palpable à l’examen physique ou une vessie visible sur les radiographies abdominales n’excluent pas nécessairement un traumatisme des voies urinaires. Si des signes physiques, l’analyse d’urine ou la chimie du sérum suggèrent une atteinte des voies urinaires, une imagerie supplémentaire par des études de contraste ou une échographie peut être indiquée.
L’examen physique du bassin doit inclure une évaluation de la symétrie pelvienne, de la capacité du patient à se tenir debout, de l’instabilité sacro-iliaque et de la douleur à la palpation directe. Un examen rectal doit être effectué pour évaluer la perforation rectale ou le rétrécissement du canal pelvien. Les membres postérieurs doivent être évalués pour des fractures concomitantes, et le stifle et le tarse doivent être évalués pour une instabilité palpable. Cela est particulièrement vrai pour tout animal non ambulatoire.
Un examen neurologique complet est indiqué, car les lésions des nerfs périphériques et des racines nerveuses sont fréquentes avec les fractures pelviennes. Une sensation cutanée intacte aux doigts médiaux et latéraux peut aider à confirmer l’intégrité des nerfs fémoral et sciatique et de leurs racines nerveuses spinales. Soyez prudent lors de l’interprétation des réflexes myotactiques et des tests proprioceptifs chez les patients traumatisés pelviens. Les déficits apparents peuvent entraîner des lésions musculo-squelettiques plutôt que neurologiques. Un traumatisme des racines nerveuses sacrées peut provoquer une incontinence urinaire. Bien que l’incontinence puisse ne pas être immédiatement apparente à l’examen, l’évaluation de la sensation périnéale, du réflexe périnéal et du tonus de la queue peut aider à évaluer les racines nerveuses sacrées et caudales. Heureusement, la plupart des déficits neurologiques observés avec les fractures pelviennes sont transitoires. Cependant, la perte de sensation périnéale, le tonus anal ou la sensation de douleur profonde des membres postérieurs sont une source de préoccupation pour la récupération. Cela devrait être transmis au propriétaire lors de l’évaluation initiale.
Anatomie et apparence de la fracture
En conjonction avec le sacrum, le bassin forme une structure en forme de boîte. Il se compose des os appariés de l’ilium, de l’acétabulum, de l’ischium et du pubis. Les fractures pelviennes simples sont rares; les dommages et le déplacement en un point de cette structure nécessitent généralement un déplacement en un deuxième point. Les exceptions à cela sont: les fractures de la paroi acétabulaire médiale, certaines fractures pelviennes chez les jeunes animaux et les fractures de la tubérosité ischiatique.
Planification du traitement
La décision de traiter les fractures pelviennes chirurgicalement ou médicalement est basée sur une combinaison d’évaluation radiographique, de résultats d’examens physiques et de facteurs client / patient. Parce qu’il est entouré d’une masse musculaire importante, le bassin est un bon environnement biologique pour la guérison des fractures. Même les fractures déplacées qui sont prises en charge médicalement aboutissent rarement à une non-union. Néanmoins, dans de nombreux cas, la chirurgie est indiquée pour maximiser les résultats fonctionnels, soulager l’inconfort et accélérer le retour à l’activité.
Un examen systématique des radiographies est important pour la planification du traitement. Les radiographies ventrodorsales et latérales sont généralement suffisantes, mais l’imagerie en coupe transversale peut être utile, en particulier pour examiner le cotyle et le sacrum. Lors de l’évaluation des radiographies, une attention particulière doit être accordée au segment porteur – le trajet qui transfère les forces portantes du membre postérieur à la colonne vertébrale. Le segment porteur comprend la tête / le cou fémoral, l’acétabulum, l’ilium, l’articulation sacro-iliaque et le sacrum. Les fractures dans le segment porteur sont des candidats à une réparation chirurgicale. Ceux pour lesquels la chirurgie est particulièrement indiquée sont:
- fractures acétabulaires
- fractures iliales significativement déplacées
- luxations sacro-iliaques instables ou déplacées >50%
- fractures avec rétrécissement important du canal pelvien
- fractures du segment porteur chez les chiens présentant des fractures multiples des membres ou des fractures pelviennes bilatérales
Certaines fractures du segment non porteur peuvent être candidates à une intervention chirurgicale. Il s’agit notamment de fractures de l’os pubien avec hernie abdominale ventrale concomitante et de fractures de la tubérosité ischiatique.
En revanche, la prise en charge médicale est indiquée pour la plupart des fractures pubiennes et ischiatiques. D’autres fractures pour lesquelles une prise en charge médicale peut être indiquée sont:
- fractures iliales peu déplacées
- luxations sacro-iliaques peu déplacées
- fractures avec rétrécissement minimal du canal pelvien
- fractures de longue date (> 2 semaines)
Prise en charge chirurgicale
Dans les luxations sacro-iliaques (S-I), l’ilium est généralement déplacé craniodorsalement par rapport au sacrum. La luxation est généralement approchée par le dos, le patient étant couché latéralement. Cela peut être modifié si une réparation bilatérale est nécessaire (couchée sternale) ou si une approche de l’ilium ipsilatéral est nécessaire (approche ventrale). Des précautions doivent être prises lors de l’approche et de la manipulation de la fracture, pour éviter les neurotraumatismes iatrogènes. La connaissance de l’anatomie locale est essentielle. La réparation est effectuée par fixation par vis de retard de l’ilium au sacrum. L’ilium est réfléchi ventralement et le trou fileté est percé dans le corps sacré, juste crânien au cartilage en forme de c de l’articulation S-I. Le trou de glissement est percé dans l’ilium, sur la base de repères sur l’aspect latéral de l’ilium. Les luxations S-I peuvent également être réparées en utilisant une technique fermée avec guidage fluoroscopique. Les réparations bilatérales peuvent être réalisées en répétant la technique du côté controlatéral ou en plaçant une tige trans-iliale. Les principales complications de la stabilisation S-I comprennent une défaillance de l’implant, une mauvaise orientation lors du placement de la vis et des lésions nerveuses.
Les fractures du corps ilial apparaissent le plus souvent sous forme de fractures obliques, la ligne de fracture s’étendant de cranioventrale à caudodorsale. L’ischium est généralement déplacé médialement, rétrécissant le canal pelvien. L’ilium est approché latéralement, par élévation des muscles fessiers de la ventrale à la dorsale. La réduction est obtenue par une combinaison de traction, de levier et d’utilisation de pinces de maintien osseuses. La plupart des fractures iliales sont stabilisées par fixation de la plaque. La plaque doit être précontourée pour correspondre à la concavité de l’ilium crânien, pour créer une latéralisation suffisante du segment caudal et éviter le rétrécissement pelvien. Idéalement, trois vis sont placées de chaque côté de la fracture. La principale complication de la fixation de la fracture iliale est le desserrage / retrait de la vis et la perte de réduction. La pénétration du sacrum avec l’une des vis crâniennes ajoute de la stabilité à la fixation de la plaque et peut diminuer le risque de retrait des vis crâniennes. En principe, les fractures obliques longues peuvent être réparées à l’aide de vis de retard orientées ventrodorsalement ou de fils K avec câblage hémicerclage. Cependant, en pratique, la masse musculaire importante et la cible relativement étroite pour la pose d’implants rendent ces techniques difficiles.
Les fractures acétabulaires sont l’une des réparations de fracture les plus difficiles chez le chien. Leur nature articulaire impose une réduction anatomique précise et une fixation rigide pour minimiser le développement d’une maladie articulaire dégénérative. Y parvenir peut être difficile en raison du manque d’exposition et d’une mauvaise visualisation, même avec une approche maximale. En règle générale, une approche dorsale avec une ostéotomie trochantérique plus importante ou une approche caudale est utilisée, en fonction de l’emplacement de la fracture. Réaliser la réduction et maintenir la réduction pendant le placement de la plaque est l’aspect le plus difficile de la chirurgie. Cela peut être facilité par la manipulation du segment caudal via une approche séparée de la tubérosité ischiatique, ou par la manipulation du grand trochanter du fémur, à condition que le ligament rond soit toujours intact dans le segment caudal. Une fois réduit, l’alignement peut être maintenu par des fils de Kirschner ou des pinces à os pointues. Alternativement, l’utilisation de pinces de réduction mandibulaire a été décrite pour la réalisation et le maintien de la réduction. La fixation peut être réalisée en utilisant une variété de plaques osseuses. Les plaques osseuses standard sont difficiles à contourner par rapport au bord acétabulaire dorsal et peuvent entraîner une perte de réduction anatomique une fois appliquées. Les plaques acétabulaires spécifiques à l’emplacement nécessitent moins de contour, mais restent un défi à appliquer sans perte d’alignement. La stabilisation par fixation composite de vis, de fil orthopédique et de polyméthacrylate de méthyle a été décrite. Il présente des propriétés biomécaniques similaires à celles de la fixation de la plaque et peut entraîner une diminution de la perte d’alignement lors de l’application. Les plaques de verrouillage et les vis de technologie plus récente peuvent également avoir une application dans la gestion des fractures acétabulaires. Les principales complications de la fixation de la fracture acétabulaire comprennent une défaillance de l’implant, une maladie articulaire dégénérative et une malunion de fracture.