Affections anorectales courantes: Partie I. Symptômes et plaintes

Symptômes anorectaux courants

ANI DE PRURIT

L’ANI de prurit est un symptôme extrêmement fréquent et est associé à un large éventail de conditions mécaniques, dermatologiques, infectieuses, systémiques et autres (tableau 1). Quelle que soit l’étiologie, le cycle des démangeaisons / égratignures s’auto-propage et entraîne des changements pathologiques chroniques qui persistent même si le facteur initiateur est éliminé.

Lorsque le prurit ani devient chronique, la zone périanale devient lichénifiée et apparaît blanche avec de fines fissures (Figure 3). Bien que des textes plus anciens aient mis l’accent sur l’infestation parasitaire, il s’agit d’une cause rare de prurit ani, à l’exception des oxyures (Enterobius vermicularis) chez les enfants. De nombreux patients croient que le prurit ani est causé par une mauvaise hygiène et font preuve de zèle dans leurs tentatives de nettoyer la zone périanale. Un nettoyage excessif, et en particulier l’utilisation de brosses et de savons caustiques, aggrave les tissus sensibles et exacerbe la condition. De nombreux patients ont une peau de type eczématoïde sous-jacente. La zone périanale peut être très sensible aux parfums, savons, vêtements, tissus, apports alimentaires et traumatismes superficiels.

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FIGURE 3.

Dermatite périanale causée par un prurit chronique ani.

Utilisé avec l’autorisation du National Procedures Institute, Midland, Mich. Tous droits réservés, 2001.

FIGURE 3.

Dermatite périanale causée par un prurit chronique ani.

Utilisé avec l’autorisation du National Procedures Institute, Midland, Mich. Tous droits réservés, 2001.

Le traitement réussi du prurit ani dépend de la reconnaissance de la maladie, de l’exclusion d’autres diagnostics potentiels, de la résolution de conditions précipitantes ou exacerbantes et du soulagement du cycle des démangeaisons / égratignures. De nombreux patients se grattent excessivement pendant le sommeil et ignorent leurs actions. Un antihistaminique tel que le chlorhydrate d’hydroxyzine (Atarax) pris avant le coucher est souvent très utile car il procure des effets antiprurigineux et sédatifs. Les corticostéroïdes topiques sont généralement nécessaires pour contrôler le prurit ani, mais doivent être limités à une utilisation à court terme pour éviter l’amincissement des tissus périanaux. Cela, en soi, peut entraîner plus de prurit. Une pommade topique à 5% de xylocaïne (lidocaïne) peut également réduire la sensation de démangeaison et rompre le cycle. Il convient de noter que les hémorroïdes non compliquées provoquent rarement un prurit ani. Seules les étiquettes hémorroïdaires enflammées ou associées à une mauvaise hygiène peuvent produire un prurit. Toute lésion prurigineuse qui persiste après un traitement adéquat doit être biopsiée.

DOULEUR ANALE

Une histoire minutieuse axée sur la nature de la douleur et sa relation avec les selles fournit fréquemment le diagnostic de douleur dans la région anorectale. Des douleurs après une selle peuvent survenir avec des hémorroïdes internes. La douleur pendant les selles qui est décrite comme « coupée avec du verre tranchant » indique généralement une fissure. Cette douleur est plus intense pendant les selles et persiste généralement pendant une heure environ après. Il peut alors diminuer jusqu’à la prochaine selle ou continuer, généralement dans une moindre mesure. La douleur de la fissure anale s’accompagne fréquemment de saignements rectaux rouge vif et commence souvent après une défécation forcée et dure.

L’apparition aiguë de la douleur avec une masse palpable est presque toujours due à une hémorroïde externe thrombosée (figure 4). Cette douleur intense dure généralement de 48 à 72 heures, puis disparaît spontanément, mais peut prendre plusieurs jours pour s’atténuer. Les hémorroïdes internes, car elles commencent au-dessus de la ligne dentée, ne sont pas douloureuses même en cas de prolapsus ou de thrombose. De même, le cancer du rectum provoque rarement des douleurs à moins qu’il ne soit extrêmement avancé en raison de l’innervation de la région rectale. Les cancers anaux provoquent plus souvent des douleurs après l’invasion du muscle sphincter. Une douleur anorectale qui commence progressivement et devient atroce en quelques jours peut indiquer une infection. Une zone de sensibilité localisée pourrait signaler un abcès. La douleur anale accompagnée de fièvre et d’incapacité à uriner signale une septicémie périnéale et constitue une urgence médicale.

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FIGURE 4.

Hémorroïde externe après sept jours de thrombose.

Utilisé avec l’autorisation du National Procedures Institute, Midland, Mich. Tous droits réservés, 2001.

FIGURE 4.

Hémorroïde externe après sept jours de thrombose.

Utilisé avec l’autorisation du National Procedures Institute, Midland, Mich. Tous droits réservés, 2001.

La proctalgie fugax est une douleur anale unique. Les patients atteints de proctalgie fugax éprouvent de graves épisodes de douleur semblable à un spasme qui surviennent souvent la nuit. La proctalgie fugax ne peut survenir qu’une fois par an ou peut être ressentie par vagues de trois ou quatre fois par semaine. Chaque épisode ne dure que quelques minutes, mais la douleur est atroce et peut s’accompagner de transpiration, de pâleur et de tachycardie. Les patients éprouvent l’urgence de déféquer, mais ne passent pas de selles.

Aucune étiologie spécifique n’a été trouvée, mais la proctalgie fugax peut être associée à des contractions spastiques du rectum ou du plancher pelvien musculaire dans le syndrome du côlon irritable. D’autres associations non prouvées sont les allergies alimentaires, en particulier aux édulcorants artificiels ou à la caféine. Rassurer que la maladie est bénigne peut être utile, mais peu de choses peuvent être faites pour traiter la proctalgie fugax. Les médicaments ne sont pas utiles car l’épisode est susceptible d’être terminé avant que les médicaments ne deviennent actifs. S’asseoir dans une baignoire d’eau chaude ou, alternativement, appliquer de la glace peut apporter un soulagement symptomatique. Une faible dose de diazépam (Valium) au coucher peut être bénéfique en cas de proctalgie fugax fréquente et invalidante.

MASSE PALPABLE

Lorsqu’une masse palpable est découverte dans la région anale, le patient peut être préoccupé par un cancer ou supposer que la masse est une hémorroïde. Les « grumeaux » anaux ou périnéaux peuvent être dus à un large éventail de conditions, notamment des condylomes, des molluscum contagiosum, des hémorroïdes (thromboses, marqueurs ou prolapsus), des polypes, des marqueurs sentinelles liés à une fissure ou un cancer. Une évaluation complète, comprenant un historique détaillé, une inspection, une palpation, une anoscopie et, dans certains cas, une biopsie, une sigmoïdoscopie ou une coloscopie, est nécessaire pour définir la nature exacte de ces lésions. Les masses rectales seront discutées plus en détail dans la partie II de cet article.

SAIGNEMENT RECTAL

De nombreuses affections peuvent provoquer un saignement rectal (tableau 2), mais tous les cas de saignement rectal doivent être évalués et la cause identifiée. Même la découverte occasionnelle de sang sur du papier toilette après une selle (« essuyer l’hématochezie ») doit être prise au sérieux.4 Des conditions pathologiques importantes telles que les cancers et les polypes peuvent saigner par intermittence. Une étude portant sur des patients présentés à des médecins de famille5 a révélé que les causes les plus courantes de saignements rectaux étaient les hémorroïdes, les fissures et les polypes (tableau 3). Les auteurs de cette étude ont conclu que si l’une de ces affections courantes était identifiée comme le site probable et la cause du saignement, une coloscopie et d’autres investigations n’étaient généralement pas nécessaires. Les indications pour une investigation plus approfondie comprennent un âge plus avancé, des antécédents familiaux importants de maladie intestinale ou de cancer et la non-résolution du saignement après le traitement de la condition présumée être la source du saignement. L’examen du côlon total est obligatoire si le saignement rectal s’accompagne de symptômes systémiques, s’il existe une suspicion clinique de maladie proximale et si la cause du saignement rectal ne peut pas être facilement établie.

DIFFICULTÉ À PASSER LES SELLES

Le terme constipation peut avoir diverses significations. Les patients peuvent utiliser le terme pour indiquer l’absence d’envie de déféquer, une diminution de la fréquence des selles, une difficulté à passer des selles scybales dures, la sensation d’évacuation incomplète ou de tension prolongée aux toilettes. En général, la constipation est considérée comme moins de trois selles par semaine chez une personne consommant au moins 19 g de fibres par jour. Cette affection peut être due à un régime alimentaire, à des médicaments, à des troubles fonctionnels, à des troubles endocriniens et métaboliques, à une maladie vasculaire du collagène, à des troubles neuromusculaires centraux ou périphériques ou à une inertie du côlon. Il est impératif que le clinicien exclut les lésions obstructives ou les lésions anales douloureuses.6

IMPACTION FÉCALE

L’impaction fécale peut se manifester par une constipation ou une incontinence fécale ( » débordement »). Il est fréquent chez les patients alités ou en maison de retraite ou après un accident vasculaire cérébral et est le trouble gastro-intestinal le plus fréquent chez les patients atteints d’une lésion de la moelle épinière. Les médicaments tels que les narcotiques prédisposent à ce problème, et c’est une complication fréquente des procédures anorectales à la suite d’un spasme réflexe du sphincter anal. Le patient peut présenter une douleur abdominale aiguë ou une obstruction chronique du gros intestin. L’examen rectal révèle des selles dures et volumineuses. La thérapie médicale est généralement tentée en premier chez un patient par ailleurs ambulatoire. L’administration soigneuse d’un ou deux lavements (Fleet) dans le bolus pour ramollir et hydrater les selles doit être suivie une heure après par l’administration d’un lavement à l’huile minérale pour faciliter le passage des selles ramollies.

Une désimpaction manuelle est nécessaire chez la plupart des patients. Cela peut nécessiter un bloc circumanal de la musculature anale avec anesthésique local. Un bloc de champ à quatre quadrants permet une relaxation musculaire complète et une désimpaction indolore. Après la désimpaction, un programme d’intestin qui comprend l’utilisation d’un laxatif, d’adoucisseurs de selles et / ou de lavements doit être initié pour prévenir les récidives. Si l’impaction se reproduit, il est important d’exclure une cause anatomique d’obstruction telle qu’une sténose anale ou rectale ou une tumeur.

INCONTINENCE FÉCALE

L’incontinence fécale est le passage par inadvertance de selles plates, liquides ou solides. La continence normale dépend de nombreux facteurs interdépendants, notamment le volume et la consistance des selles, la fonction colique, la compliance rectale, la sensation rectale et la fonction sphinctérienne. Les patients peuvent être partiellement ou complètement incontinents. Il est important d’exclure l’impaction fécale avec débordement avant de rechercher une cause physiopathologique du passage incontrôlé des selles liquides. Les patients à risque d’incontinence fécale comprennent les femmes âgées, les malades mentaux et les femmes parentes, en particulier celles qui ont des antécédents de lésions du sphincter pendant l’accouchement.

L’incontinence fécale avec diminution significative du tonus du sphincter peut être causée par une intervention chirurgicale anorectale antérieure ou une blessure à l’accouchement. Les blessures obstétricales peuvent inclure une perturbation directe du sphincter (généralement antérieure) ou une blessure aux nerfs pudendaux. Il n’est pas rare que ceux-ci puissent se produire simultanément. La neuropathie, en particulier celle associée au diabète sucré, peut entraîner une incontinence fécale. Les autres causes comprennent le prolapsus rectal, les états diarrhéiques, les lésions radiologiques du rectum et l’incontinence fécale de débordement secondaire à l’impaction.

L’examen numérique du patient souffrant d’incontinence fécale comprend la palpation des défauts musculaires du sphincter, l’évaluation des pressions de repos et de compression du sphincter et le test du réflexe anocutané sensoriel. Caresser la peau de la région anale, généralement avec la fin d’un trombone, devrait provoquer une contraction (« clin d’œil ») de la musculature anale. Dans certains cas, des études supplémentaires peuvent inclure une manométrie anale pour mesurer objectivement les pressions du sphincter, une échographie endo-anale pour visualiser morphologiquement le sphincter à la recherche de défauts discrets et des latences motrices terminales nerveuses électromyélographiques ou pudendales pour évaluer les lésions de dénervation.7

L’incontinence fécale peut sérieusement nuire ou restreindre les activités normales et compliquer les soins des patients déjà fragiles. Le traitement vise généralement la cause sous-jacente et minimise les symptômes. Les blessures musculaires discrètes sont généralement mieux traitées par une réparation chirurgicale du sphincter. L’incontinence fécale secondaire à la neuropathie est traitée avec des agents gonflants et antimotilité. Le renforcement du plancher pelvien avec biofeedback est également une modalité utile.