Anévrisme Thoracoabdominal

Les chirurgiens vasculaires et endovasculaires de l’UCSF ont plus de cinq décennies d’expérience éprouvée dans la réparation complexe d’anévrisme de l’aorte abdominale et ont été des pionniers dans le domaine. Dans l’enquête de l’hôpital Leapfrog 2015, le programme UCSF a obtenu la plus haute désignation pour les résultats de qualité en Californie pour la réparation de l’anévrisme de l’aorte abdominale et a égalé le score de mortalité le plus bas prévu pour la procédure dans l’État.

Aperçu

Un anévrisme de l’aorte est un renflement, une dilatation ou un gonflement de la paroi d’un vaisseau sanguin, généralement une artère, dû à une faiblesse ou à une dégénérescence qui se développe dans une partie de la paroi de l’artère. Tout comme un ballon, l’anévrisme s’agrandit, étirant les parois de l’artère plus minces et compromettant la capacité de la paroi artérielle à s’étirer davantage. À ce stade, un anévrisme risque de se rompre et de provoquer des saignements potentiellement mortels, tout comme un ballon va éclater lorsqu’il explose trop.

Localisation et classification

Les anévrismes peuvent survenir n’importe où le long ou à proximité immédiate de l’aorte. Ils sont classés en plusieurs groupes en fonction de leur emplacement:

• Anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) – La plupart des anévrismes de l’aorte se produisent dans l’aorte abdominale. Ceux-ci sont appelés anévrismes de l’aorte abdominale (AAA). Bien que la plupart des anévrismes de l’aorte abdominale soient asymptomatiques au moment du diagnostic, la complication la plus fréquente reste la rupture mortelle avec hémorragie.
• Anévrisme de l’Aorte thoracique (TAA) Ceux-ci se produisent dans l’aorte thoracique, ou la partie supérieure de l’aorte, et sont également sujets à rupture.
• Les TAA sont subdivisés en trois groupes ::
  • Anévrismes ascendants de l’aorte
  • Anévrismes de l’arc aortique (artères qui se ramifient du haut de l’aorte et forment une arche)
  • Anévrismes thoraciques descendants, également appelés anévrismes thoracoabdominaux (voir ci-dessous)
• Anévrismes thoracoabdominaux (TAAAs) – Les anévrismes qui coexistent dans les deux segments de l’aorte (thoracique et abdominale) sont appelés anévrismes thoracoabdominaux (TAAAs).

• Anévrismes de l’artère viscérale
  Des anévrismes peuvent également survenir dans les branches sortant de l’aorte qui fournissent du sang aux organes vitaux, tels que le foie, la rate, les reins et les intestins. Ce type d’anévrisme est classé comme un anévrisme de l’artère viscérale (organe).

Anévrismes aortiques

La figure A montre une aorte normale. La figure B montre un anévrisme de l’aorte thoracique (situé derrière le cœur). La figure C montre un anévrisme de l’aorte abdominale situé sous les artères qui alimentent les reins en sang.

Facteurs de risque

Il existe plusieurs facteurs de risque pour le développement d’anévrismes aortiques, notamment:

• Athérosclérose (« durcissement des artères »).
• Hypertension (hypertension artérielle) qui provoque une pression accrue sur la partie affaiblie de l’aorte, entraînant un étirement et un gonflement de la paroi artérielle au fil du temps et le développement d’un anévrisme.
• Infection ou inflammation.
• Fumer, plus de 100 cigarettes dans une vie.
• Âge, supérieur à 65 ans.
• Sexe masculin – Les hommes sont environ 6 fois plus susceptibles d’avoir un anévrisme de l’aorte abdominale que les femmes.
• Troubles héréditaires du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, maladies vasculaires du collagène), qui sont des défauts génétiques du collagène. Le collagène est l’un des principaux éléments constitutifs des parois des artères, y compris l’aorte.
• BPCO (Maladie pulmonaire Obstructive chronique).
• Antécédents familiaux – Les patients ayant un parent au 1er degré qui ont eu un anévrisme de l’aorte abdominale ont un plus grand risque de développer eux-mêmes un anévrisme

Signes et symptômes

Malheureusement, la plupart des anévrismes de l’aorte sont asymptomatiques. Autrement dit, ils ne provoquent aucun symptôme jusqu’à la rupture de l’anévrisme. Cependant, de nombreux anévrismes sont découverts par accident alors qu’un patient est évalué par tomodensitométrie (tomographie informatisée) ou IRM (imagerie par résonance magnétique) pour un autre problème médical.

Un anévrisme de l’aorte abdominale en expansion rapide peut provoquer des douleurs abdominales, au flanc ou à la poitrine. En de rares occasions, une masse pulsatile peut être ressentie dans l’abdomen en cas d’anévrisme de l’aorte abdominale. Les anévrismes poplités peuvent entraîner une gêne au mollet, une claudication (gêne à la marche) ou une masse pulsatile ressentie derrière le genou.

Diagnostic

La plupart des anévrismes artériels sont découverts accidentellement. Les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) peuvent également être détectés par tomodensitométrie ou IRM. De plus, une grande AAA peut projeter une ombre sur une radiographie abdominale ordinaire similaire à celle d’un anévrisme de l’aorte thoracique lors d’une radiographie thoracique. Cependant, les deux types de rayons X simples ne sont pas fiables pour détecter les anévrismes en raison des nombreux organes et autres structures qui se trouvent dans le même voisinage que les anévrismes.

Une échographie abdominale est un excellent test non invasif qui peut être utilisé pour détecter (dépister) les anévrismes de l’aorte abdominale et estimer la taille globale de l’anévrisme. Malheureusement, l’échographie (US) ne fonctionne pas bien pour le dépistage des anévrismes de l’aorte thoracique en raison de la grande cavité thoracique.
Une tomodensitométrie ou une IRM de la poitrine, de l’abdomen et du bassin, lorsqu’elle est réalisée avec l’ajout d’un colorant de contraste, améliore encore les caractéristiques des anévrismes et fournit plus de détails au chirurgien vasculaire pour surveiller la croissance de l’anévrisme et / ou planifier la réparation chirurgicale de l’anévrisme. Lorsqu’un SCANNER ou une IRM est commandé avec un colorant de contraste, pour évaluer les vaisseaux sanguins (aorte, artères et veines), le test est appelé CTA (angiographie tomographique informatisée) ou MRA (angiographie par résonance magnétique) qui se traduit par des coupes plus fines (tranches) d’images pour mieux visualiser les détails fins de l’anatomie des vaisseaux sanguins.
En de rares occasions, un chirurgien vasculaire peut trouver nécessaire d’effectuer une intervention appelée aortographie, également appelée aortogramme, pour évaluer l’aorte, l’anévrisme et la façon dont l’anévrisme affecte les branches des vaisseaux sanguins se détachant de l’aorte. Tout d’abord, l’aine est injectée avec un anesthésique local qui engourdit la zone, puis un cathéter est placé dans une artère de l’aine et dirigé dans l’aorte. Le colorant de contraste est injecté dans l’aorte, l’anévrisme et les vaisseaux sanguins se ramifiant de l’aorte, ce qui fournit au chirurgien vasculaire une image détaillée du flux sanguin dans ces zones.
En même temps, un colorant de contraste peut être injecté dans les membres inférieurs, si cela est jugé nécessaire, pour évaluer le flux sanguin dans les jambes et tout anévrisme, et comment l’anévrisme affecte le sang circulant dans les pieds.

Traitement

Période d’attente vigilante

Pendant la période « d’attente vigilante », le chirurgien vasculaire surveillera la croissance de l’anévrisme tous les 6 à 12 mois en obtenant une tomodensitométrie en série ou une IRM ou des échographies. Une fois que l’anévrisme atteint une taille significative et risque de se rompre, les avantages de la réparation de l’anévrisme deviennent plus importants que les risques et les complications de la chirurgie, ou de ne pas réparer complètement l’anévrisme.

Une fois que l’anévrisme a atteint une taille qui le place à risque de rupture, des options chirurgicales sont envisagées en fonction de plusieurs facteurs:

• Âge du patient, antécédents médicaux et chirurgicaux, état de santé actuel
• Type d’anévrisme, emplacement, & taille
• Anatomie de l’aorte & artères se ramifiant de l’aorte aux organes viscéraux et aux jambes

Les chirurgiens vasculaires du centre médical UCSF effectuent à la fois une réparation chirurgicale ouverte conventionnelle, ainsi qu’une réparation endovasculaire mini-invasive pour la maladie anévristique. Le type de procédure effectuée est déterminé par l’état médical du patient et les caractéristiques de l’anévrisme.

Procédure ouverte conventionnelle

La réparation chirurgicale ouverte conventionnelle des anévrismes consiste à ouvrir la cavité abdominale dans le cas d’un anévrisme de l’aorte abdominale et à coudre une greffe synthétique à l’intérieur de l’anévrisme à l’artère située au-dessus et au-dessous de celle-ci pour empêcher l’anévrisme de se rompre – en substance, en relisant l’aorte affaiblie avec un manchon de matériau pour renforcer l’aorte.

Réparation endovasculaire

Une approche plus récente, appelée réparation endovasculaire, implique l’utilisation d’un cathéter inséré dans l’aine, de la même manière qu’un aortogramme – cependant, le cathéter est utilisé pour insérer une greffe de stent auto-expansible dans l’anévrisme. La réparation endovasculaire des anévrismes ne nécessite pas d’incision importante et a une récupération nettement plus courte que l’approche chirurgicale ouverte conventionnelle. Tous les anévrismes ne conviennent pas à la réparation endovasculaire; cependant, les chirurgiens vasculaires du Centre médical UCSF sont des experts dans le traitement des anévrismes en utilisant à la fois l’approche conventionnelle et l’approche endovasculaire.

Le centre médical UCSF possède une vaste expérience en chirurgie des anévrismes aortiques complexes – ceux qui impliquent les artères des reins ou des intestins – et est reconnu comme ayant l’un des taux de mortalité les plus bas signalés à ce jour.

De même, nos chirurgiens vasculaires ont été les pionniers de la réparation endovasculaire des anévrismes, en particulier ceux impliquant l’aorte dans le haut de l’abdomen où les vaisseaux sanguins se ramifient vers les organes vitaux et dans la poitrine. Nous participons également à des essais cliniques de nouveaux dispositifs endovasculaires pour traiter les anévrismes et avons l’un des plus grands programmes de traitement des anévrismes endovasculaires au monde.