Approche Hardinge–Antérolatérale modifiée de la Hanche
– Voir:
Approche Watson Jones
Approche Smith Peterson
– Discussion:
– en approche latérale directe, une scission curviligne est effectuée à travers la partie antérieure des muscles fessiers médius et vatus, afin de accès à la face antérieure de l’articulation de la hanche;
– cette approche permet une approche plutôt directe de la hanche avec un besoin minimal d’assistants chirurgicaux et offre une excellente exposition acétabulaire;
– indications:
– alcoolisme:
– des luxations peuvent survenir chez jusqu’à 20% des alcooliques qui subissent une THR via une approche postérieure;
– envisager l’approche Hardinge pour tout patient qui aura des difficultés à se conformer aux précautions habituelles de la hanche après une intervention chirurgicale;
– contracture significative de la flexion de la hanche:
– envisager l’approche Hardinge pour les patients avec contracture significative;
– noter que de nombreux patients auront une hanche réduite contracture de flexion sous anesthésie, ce qui donnera au chirurgien le faux sentiment d’avoir corrigé la contracture;
– malheureusement, beaucoup de ces patients retrouveront leur contracture de flexion postopératoire;
– si le chirurgien tente de corriger la contracture en effectuant une capsulotomie antérieure agressive, il existe un risque accru de luxation de l’avant; 
– PréOp:
– Liste de contrôle pour THR
– Radiographies
– Positionnement:
– position latérale, avec un drap chirurgical stérile plié en « sac de selle » pour permettre à la jambe de pendre sur le bord de la table dans une position fléchie et tournée vers l’extérieur (à l’intérieur de la sacoche de selle);
– s’assurer que les drapés stériles sont attachés ensemble sous la table de la salle d’opération (par l’assistant non froissé) afin que les drapés ne glissent pas de la table lorsque la jambe est placée dans la sacoche de selle;
– Incision:
– le patient se trouve en position latérale droite;
– l’incision cutanée est en fait similaire à celle de l’approche postérolatérale, sauf que l’incision doit être décalée de quelques cm en avant; afin de centrer l’exposition sur le fémur antérieur cou lorsqu’il est entièrement tourné vers l’extérieur;
– la raison en est évidente une fois que le fémur est préparé pour l’alésage;
– pour aléser et aborder le canal fémoral, la jambe est fléchie et tournée vers l’extérieur de sorte que la jambe pend du côté du lit;
– l’alésage est effectué de proximal-postérieur à distal antérieur, et donc la poignée de la broche se trouvera au milieu de l’incision cutanée postérieure; – Dissection profonde:
– fascia tenseur:
– distalement le fasciae tensoriel latae est fendu en ligne avec le fémur;
– proximalement, la fente doit se courber légèrement en avant vers l’ASIS;
– éliminer les adhérences de la surface inférieure de la fasia tensorielle et insérer un rétrateur Charnley, de sorte que le plus grand trochanter se trouve au centre;
– élever et peler la bourse trochantérique vers l’arrière de manière à ce que le médius distal et le latéralis proximal soient clairement définis;
– incision du médius:
– noter le parcours en forme de croissant du vastus medialis, les fibres antérieures du médius se trouvant en position horizontale;
– la division des fibres les plus antérieures du médius permet une bonne exposition et est moins susceptible de désinnerver le médius;
– veillez à ne pas blesser le muscle minimus;
– placez une suture de marquage à 5 cm au-dessus du grand trochanter;
– notez que le nerf fessier supérieur pénètre dans la surface postérieure de ce muscle et est à risque de blessure (si la dissection est portée trop loin proximalement);
– en commençant par la vaste crête du grand trochanter, utilisez la cautérisation pour inciser proximalement le long du 1/3 antérieur du grand trochanter et continuez plus loin proximalement en divisant le tendon médius jusqu’à la suture de marquage;
– parfois, le nerf fessier peut être ressenti le long de la surface inférieure du médius;
– alternativement, utilisez un ostéotome large pointu pour prendre un argent de 3-4 mm d’épaisseur du trochanter antérolatéral et de la crête trochantérique (qui contiendra à la fois le minimus et le vastus lateralis);
– réf: Ostéotomie trochantérique antérieure partielle dans l’arthroplastie totale de la hanche: Technique chirurgicale et résultats préliminaires de 127 cas
– incision du vastus lateralis:
– commençant au vastus ridge au niveau du au point de l’incision médius, utiliser la cautérisation pour inciser à travers le tendon et le muscle vastus lateralis en ligne avec ses fibres;
– incision minimale et capsulaire:
– à ce stade de la procédure, la hanche est partiellement fléchie et complètement tournée vers l’extérieur afin de faire pivoter le col fémoral en profil complet;
– les 2/3 postérieurs du vastus et du médius ne sont pas perturbés;
– au fond du médius fessier se trouve le minimus, dont les fibres doivent également être divisées en ligne avec leurs fibres le long de la capsule sous-jacente;
– les fibres minimus ont tendance à courir du nord au sud;
– utiliser la cautérisation pour mobiliser les parties antérieures du médius, du minimus et du lateralis hors de leurs attaches au grand trochanter antérieur, tous les
– pendant la dissection, il est essentiel de maintenir le médius et le vastus lateralis attachés ensemble comme un seul lambeau, afin de faciliter la fermeture de la plaie;
– une fois la dissection, descend jusqu’à la ligne intertrochantérique antérieure, fléchissez et tournez extérieurement la hanche, de sorte que la jambe soit balancée vers l’avant sur la table, avec le jambe se trouvant à l’intérieur du sac de selle stérile; »
– cela provoque le basculement de la partie antérieure du médius vers l’avant;
– au niveau de la ligne intertrochantérique, l’insertion tendineuse du minimus fessier peut être rencontrée et est surélevée avec cautérisation;
– la dissection se déroule jusqu’à la face antérieure de la capsule de la hanche;
– la capsule de la hanche est identifiée et incisée avec une incision en « T » inversé; – Luxation de la hanche et exposition acétabulaire:
– en cas de fracture du col fémoral, l’exposition acétabulaire est optimisée en allongeant la jambe, ce qui permet de rétracter le fémur proximal vers l’arrière;
– une résection du col fémoral légèrement basse aidera à dénuder la capsule postérieure, ce qui facilite le retrait de la tête fémorale;
– dans le cas d’un remplacement total de la hanche, la hanche est disloquée par flexion et rotation externe de la hanche, (de sorte que la jambe est balancée vers l’avant sur la table, la jambe se trouvant à l’intérieur de la « sacoche de selle » stérile);
– Résection du col fémoral
– Cotyle:
– Exposition acétabulaire et Préparation à l’alésage:
– Alésage acétabulaire:
– Insertion de la coupelle acétabulaire:
– position de la coupelle acétabulaire:
– insertion de la vis:
– certains chirurgiens retardent l’insertion des vis acétabulaires jusqu’à ce qu’une réduction d’essai ait été effectuée, de sorte que la position de la cupule puisse être modifiée si nécessaire;
– ceci est une considération particulièrement prudente si une capsulotomie antérieure a été réalisée;
– Composant fémoral:
– Entrée dans le Canal Médullaire fémoral
– Alésage fémoral:
– on prend soin de maintenir 15 à 20 degrés d’antéversion;
– références: antéversion fémorale et amplitude de mouvement restreinte dans les prothèses totales de hanche.
– Brochage fémoral
– Réduction d’essai:
– avant de réduire la hanche, assurez-vous que le centre de la tête fémorale est approximativement au niveau du grand trochanter;
– une fois la réduction d’essai terminée, la doublure acétabulaire d’essai est retirée, les vis à dôme acétabulaires restantes sont insérées (si elles ne l’ont pas déjà été) et la doublure définitive est insérée;
– le nerf sciatique doit être palpé avec la hanche en flexion (et la jambe étendue) pour s’assurer que le nerf n’est pas soumis à une tension excessive (surtout si la jambe a été rallongé);
– Insertion de Tige Fémorale Sans ciment
– Insertion de Tige Fémorale Cimentée
– cimentation: préparation et technique
– Essai final:
– avant d’appliquer la tête fémorale, envisagez d’appliquer une tête d’essai pour vous assurer que la stabilité est optimale;
– notez que si une broche Steinman a été utilisée pour rétracter le médius, elle doit être retirée à ce stade, car elle peut placer une tension significative sur le médius et donner un faux sentiment de stabilité de la hanche;
– Fermeture de la plaie:
– couche profonde: comprend la capsule de la hanche et le fessier minimum;
– fessier moyen et vastus lateralis;
– fascia tensoriel;
– Précautions:
– le nerf fessier supérieur pénètre dans la surface postérieure de ce muscle et risque de se blesser (si la dissection est portée trop loin proximalement);
– une faiblesse et une boiterie résiduelles de l’abducteur peuvent survenir après l’opération s’il y a une avulsion de la partie antérieure réparée de l’abducteur;
– envisager le retrait de la partie antérieure de l’abducteur avec une fine plaquette osseuse attachée du bord antérieur du grand trochanter pour faciliter plus tard réparation;
– la fonction abductrice est meilleure après le réattachement osseux des parties antérieures de ces muscles
L’approche latérale directe de la hanche.
Lésion du nerf fessier supérieur après l’approche Hardinge de la hanche.
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Ostéotomie trochantérique antérieure partielle dans l’arthroplastie totale de la hanche: Technique chirurgicale et résultats préliminaires de 127 cas