Assurance-maladie dans le New Jersey

Options d’assurance-maladie

Les bénéficiaires de l’assurance-maladie peuvent choisir parmi plusieurs options pour accéder à la couverture d’assurance-maladie. Le premier choix est entre Medicare Advantage, où une personne s’inscrit à un plan de santé privé sous contrat avec le gouvernement fédéral pour fournir une couverture Medicare, ou Medicare Original, où la couverture est payée directement par le gouvernement fédéral. Les bénéficiaires de Medicare ont également des options concernant les polices Medigap et la couverture Medicare Part D (médicaments sur ordonnance).

La gouvernance des plans Medicare Advantage et Part D incombe principalement au gouvernement fédéral, bien que les États soient responsables de l’octroi de licences aux assureurs et de la solvabilité financière. Les plans Medigap doivent être conformes aux règles fédérales de normalisation, mais les États ont une surveillance plus directe de ces plans.

L’assurance-maladie d’origine comprend la Partie A (également appelée assurance hospitalisation, qui aide à payer les séjours des patients hospitalisés dans un hôpital, un établissement de soins infirmiers qualifiés ou un centre de soins palliatifs) et la partie B (également appelée assurance médicale, qui aide à payer les soins ambulatoires comme un rendez-vous chez le médecin ou un service de santé préventif, comme la plupart des vaccinations). Les plans Medicare Advantage regroupent les parties A et B sous une seule prime mensuelle et incluent souvent d’autres services tels que les médicaments sur ordonnance et la couverture de la vue.

Les régimes privés d’assurance-maladie sont une alternative à l’assurance-maladie d’origine. Il y a des avantages et des inconvénients à l’une ou l’autre option, et la bonne solution est différente pour chaque personne.

Avantage de l’assurance-maladie dans le New Jersey

La majorité des bénéficiaires de l’assurance-maladie du New Jersey sont inscrits à l’Assurance-maladie d’origine, mais l’inscription à l’avantage de l’assurance-maladie ne cesse de croître depuis 2004.

En 2018, environ 22% des bénéficiaires de l’assurance-maladie dans le New Jersey étaient couverts par les régimes Medicare Advantage. À l’échelle nationale, la moyenne était de 34%, de sorte que l’inscription à Medicare Advantage est moins populaire dans le New Jersey qu’à l’échelle nationale. Les autres 78 pour cent des bénéficiaires de l’assurance-maladie du New Jersey ont plutôt opté pour une couverture dans le cadre de l’assurance-maladie d’origine. Mais conformément à la hausse nationale de l’inscription à Medicare Advantage, 32% des bénéficiaires de l’assurance-maladie du New Jersey étaient inscrits à des plans Medicare Advantage à la mi-2020 (contre une moyenne nationale de 40% des bénéficiaires de l’assurance-maladie inscrits à des plans privés).

Il y a 21 comtés dans le New Jersey, et la disponibilité des plans Medicare Advantage pour 2020 varie de 11 plans dans le comté de Cape May à 43 plans dans les comtés de Morris et de l’Union.

Les bénéficiaires de l’assurance-maladie peuvent s’inscrire à des plans Medicare Advantage lorsqu’ils sont admissibles pour la première fois à l’assurance-maladie ou pendant la période d’inscription annuelle ouverte à l’automne, qui s’étend du 15 octobre au 7 décembre de chaque année. Il existe également une période d’inscription ouverte Medicare Advantage chaque année (du 1er janvier au 31 mars) au cours de laquelle les personnes déjà inscrites à des plans Medicare Advantage peuvent passer à un autre plan Medicare Advantage ou abandonner leur plan Medicare Advantage et s’inscrire à Medicare d’origine à la place.

Medigap dans le New Jersey

Les plans Medigap sont utilisés pour compléter l’Assurance-maladie d’origine, couvrant une partie ou la totalité des coûts (pour la coassurance et les franchises) que les gens encourraient autrement s’ils n’avaient que l’Assurance-maladie d’origine en eux-mêmes.

Il y a 27 assureurs qui offrent des plans Medigap dans le New Jersey à partir de 2020.

Les régimes Medigap sont normalisés en vertu des règles fédérales, et les personnes bénéficient d’une fenêtre de six mois, lorsqu’elles ont au moins 65 ans et sont inscrites à l’Assurance-maladie Partie A et Partie B, au cours de laquelle la couverture est garantie pour les régimes Medigap. Cependant, les règles fédérales ne garantissent pas l’accès à un régime Medigap si vous avez moins de 65 ans et que vous êtes admissible à l’assurance-maladie en raison d’une invalidité.

Mais le New Jersey fait partie de la majorité des États qui ont adopté des règles pour assurer au moins un certain accès aux plans Medigap pour les inscrits de moins de 65 ans. Et le New Jersey va plus loin que de nombreux autres États en veillant également à ce que les personnes de moins de 65 ans ne paient pas de primes plus élevées pour leur couverture Medigap (dans de nombreux États où les plans Medigap sont garantis pour les moins de 65 ans, les primes sont toujours plus élevées car les assureurs savent que les inscrits handicapés sont susceptibles d’engager des coûts plus élevés).

Les protections des consommateurs du New Jersey pour les inscrits handicapés à Medigap comprennent des dispositions pour les personnes de moins de 50 ans et pour les personnes âgées de 50 à 64 ans. Dans les deux cas, tant que la personne demande un plan Medigap (Plan Medigap D, à compter de 2020) dans les six mois suivant son inscription à Medicare Part B, la couverture est garantie et le prix ne dépassera pas les frais facturés par l’assureur pour les inscrits éligibles à Medicare en raison de leur âge (par opposition à une invalidité). Mais les candidats plus jeunes n’ont qu’une seule option d’assureur, tandis que les candidats plus âgés peuvent choisir parmi n’importe quel assureur Medigap de leur région:

• Pour les bénéficiaires de l’assurance-maladie âgés de moins de 50 ans, la couverture est garantie uniquement auprès du transporteur sous contrat de l’État (Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey) et le plan disponible est le Plan Medigap D (c’était le plan C avant 2020). L’État gère un programme pour que tous les transporteurs qui offrent des avantages pour la santé dans le New Jersey participent aux pertes Medigap subies par le transporteur sous contrat pour ces inscrits.
• Pour les bénéficiaires de l’assurance-maladie qui deviennent admissibles entre 50 et 64 ans, la couverture du Plan D (c’était le Plan C avant 2020) est garantie auprès de tout assureur du New Jersey qui offre des plans Medigap. De plus, les assureurs doivent maintenir des ratios de pertes d’au moins 65% pour les polices individuelles et de 75 % pour les polices collectives.

En vertu de la loi fédérale (MACRA) promulguée en 2015, les plans C et F de Medigap ne peuvent plus être vendus aux personnes qui deviennent admissibles à l’assurance-maladie à compter du 1er janvier 2020. Le New Jersey a donc adopté une loi (Art.3651) en 2019 pour aligner la loi existante de l’État sur les nouvelles exigences fédérales. À partir de 2020, le Plan D est le plan Medigap à émission garantie pour les bénéficiaires de l’assurance-maladie handicapés du New Jersey, au lieu du plan C.

En 2019, les législateurs du New Jersey ont également envisagé la législation (A.4834 et S.2895) pour fournir des droits Medigap à émission garantie continue aux bénéficiaires de l’assurance-maladie âgés d’au moins 65 ans, mais aucun projet de loi n’a avancé à l’Assemblée législative. Les règles actuelles (qui reflètent les exigences fédérales et n’ont pas été modifiées lors de la session législative de 2019 dans le New Jersey) n’accordent aux personnes qu’une fenêtre unique de six mois pendant laquelle elles peuvent choisir un plan Medigap avec des droits garantis. Les personnes qui ratent cette fenêtre ou choisissent un plan Medigap moins qu’idéal sont souvent incapables de choisir un plan différent plus tard, car les assureurs peuvent utiliser la souscription médicale pour déterminer l’admissibilité à la couverture après la fermeture de cette fenêtre d’inscription unique.

Partie D de l’assurance-maladie du New Jersey

Bien qu’elle ne soit pas une prestation couverte par l’assurance-maladie initiale, la couverture des médicaments sur ordonnance ambulatoires via un régime Medicare Advantage (MA-PD), un régime parrainé par l’employeur (offert par un employeur actuel ou ancien) ou un régime d’assurance-médicaments autonome (PDP).

À la mi-2020, il y avait 898 207 bénéficiaires de l’assurance-maladie dans le New Jersey qui étaient inscrits à des régimes autonomes de médicaments d’ordonnance de la Partie D. Ce nombre a cependant diminué – il était supérieur à 913 000 à la fin de 2019 – en raison de l’augmentation des inscriptions aux plans Medicare Advantage, dont la plupart incluent une couverture intégrée des ordonnances Medicare Part D. Le total des inscriptions à Medicare Part D dans le New Jersey, y compris les plans autonomes ainsi que la couverture de la Partie D intégrée aux plans Medicare Advantage, s’élevait à 1 236 230 à la mi-2020, et ce nombre n’a cessé d’augmenter parallèlement à l’augmentation globale des inscriptions à Medicare.

Le New Jersey a toujours une inscription plus élevée que la moyenne dans des plans d’assurance-maladie autonomes de la Partie D, avec environ 55% de la population totale de l’État inscrite dans des plans d’assurance-maladie autonomes de la Partie D, contre environ 40% à l’échelle nationale. Cela a du sens si l’on considère que l’inscription à Medicare Advantage est inférieure à la moyenne dans le New Jersey et que l’inscription à Medicare d’origine est supérieure à la moyenne (la plupart des personnes ayant des plans autonomes de la Partie D les achètent pour compléter l’Assurance-maladie d’origine, car la plupart des plans Medicare Advantage incluent une couverture de la Partie D).

Pour la couverture 2020, il existe 28 plans de partie D autonomes disponibles dans le New Jersey, avec des primes mensuelles allant de 13 $ à 116 $.

L’inscription à la partie D de l’Assurance-maladie est disponible lorsqu’une personne est admissible pour la première fois à l’assurance-maladie et pendant la période d’inscription annuelle ouverte à l’automne (du 15 octobre au 7 décembre, avec une couverture à compter du 1er janvier).

Dépenses d’assurance-maladie dans le New Jersey

En 2018, selon des données normalisées pour tenir compte des variations régionales des taux de paiement, l’assurance-maladie initiale a dépensé en moyenne 10 793 $ par bénéficiaire dans le New Jersey. Cela était uniquement basé sur les dépenses d’assurance-maladie d’origine, de sorte qu’il n’incluait pas les coûts pour les inscrits à Medicare Advantage. La moyenne nationale cette année-là était de 10 096 per par inscrit, de sorte que les dépenses pour l’assurance-maladie dans le New Jersey étaient 7% plus élevées que la moyenne nationale. Aux extrémités haute et basse du spectre, les dépenses d’assurance-maladie par inscrit en Louisiane s’élevaient à 11 932 $ en 2018, et n’étaient que de 6 971 in à Hawaï.

Ressources utiles pour les bénéficiaires de l’assurance-maladie du New Jersey et leurs soignants

Ces ressources fournissent une assistance gratuite et des informations sur les programmes d’assurance-maladie et la disponibilité dans le New Jersey.

• Le Programme d’aide à l’assurance maladie de l’État du New Jersey peut vous aider avec les questions liées à la couverture Medicare dans le New Jersey.
• Le site Web des services aux personnes âgées du New Jersey contient une variété de ressources utiles pour les personnes atteintes d’assurance-maladie dans le New Jersey.
• La New Jersey State Library a une page web consacrée aux services sociaux pour les personnes âgées du New Jersey.

Louise Norris est une courtier en assurance maladie individuelle qui écrit sur l’assurance maladie et la réforme de la santé depuis 2006. Elle a écrit des dizaines d’opinions et d’articles éducatifs sur la Loi sur les soins abordables pour healthinsurance.org . Ses mises à jour de state health exchange sont régulièrement citées par les médias qui couvrent la réforme de la santé et par d’autres experts en assurance maladie.