Bactériémie de Rothia: Une expérience de 10 ans à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
DISCUSSION
Nous avons effectué une revue rétrospective de tous les patients adultes présentant des hémocultures positives pour Rothia dans un seul établissement universitaire au cours de la dernière décennie et avons décrit l’épidémiologie et les caractéristiques cliniques de la bactériémie de Rothia. De plus, nous avons effectué une analyse comparative des résultats cliniques entre les patients neutropéniques et non neureutropéniques et entre les infections monomicrobiennes et polymicrobiennes. Les infections de la circulation sanguine de Rothia sont survenues souvent chez des patients présentant des comorbidités médicales importantes, le plus souvent une malignité hématologique. La majorité des patients ont été exposés à au moins un agent antimicrobien (principalement une fluoroquinolone) dans le mois précédant l’infection. La plupart de ces patients avaient un cathéter veineux central à demeure au moment de la bactériémie, probablement lié à la nécessité d’un accès veineux central pour l’administration d’agents chimiothérapeutiques (pour les patients atteints de malignité hématologique). Il n’y a pas eu de changement temporel apparent dans l’incidence de la bactériémie au cours de la dernière décennie, bien qu’une augmentation transitoire ait été notée en 2011; la raison de cette augmentation transitoire n’est pas claire, car il n’y a eu aucun changement notable dans la prise en charge des patients ou une augmentation concomitante des infections liées à la lignée centrale ailleurs dans notre établissement. Dans cette étude, Rothia mucilaginosa a causé toutes les infections cliniques de la circulation sanguine. La translocation intestinale était la source la plus souvent identifiée d’infection de la circulation sanguine de Rothia, bien que les infections liées à la lignée centrale et la mucite soient également fréquentes. Aucune différence n’a été détectée dans les caractéristiques cliniques ou les résultats cliniques entre les personnes atteintes d’une infection monomicrobienne et celles atteintes d’une infection polymicrobienne de la circulation sanguine de Rothia.
Lorsqu’ils rencontrent une bactériémie de Rothia en pratique clinique, de nombreux cliniciens sont confrontés au défi de décider s’il s’agit d’une véritable infection ou contamination de la circulation sanguine; 63% des isolats de Rothia dans notre étude étaient des contaminants potentiels puisqu’ils sont issus d’une seule hémoculture positive. Une bactériémie transitoire de Rothia a été rapportée dans la littérature, et sa signification clinique reste inconnue (10). Dans notre étude, les patients neutropéniques étaient moins susceptibles d’avoir une positivité de l’hémoculture unique que les patients non neutropéniques. Cela indique que lorsque la bactériémie de Rothia est identifiée chez des patients neutropéniques, elle est susceptible de représenter une véritable infection. Nous avons constaté que la grande majorité des patients neutropéniques avaient un diagnostic sous-jacent de leucémie et présentaient une neutropénie prolongée et profonde au moment où ils ont reçu un diagnostic de bactériémie de Rothia. Les raisons potentielles de cette prédilection chez les patients atteints de leucémie incluent une plus grande prépondérance de mucite due aux agents chimiothérapeutiques utilisés pour traiter la maladie sous-jacente et une durée prolongée de neutropénie induite par la chimiothérapie. De plus, la grande majorité des patients soumis à une chimiothérapie pour la leucémie dans notre établissement reçoivent une prophylaxie à la lévofloxacine pendant la neutropénie, de sorte qu’il peut y avoir un déplacement de la flore buccale et gastro-intestinale des bacilles Gram négatifs aérobies vers d’autres agents pathogènes tels que Rothia. La présence d’une infection polymicrobienne de la circulation sanguine de Rothia ne semblait pas être associée à des caractéristiques cliniques à risque plus élevé ou ne laissait présager des résultats cliniques moins favorables que ceux d’une infection monomicrobienne. Nous n’avons pas enregistré si les autres organismes ont été identifiés dans plus d’un ensemble d’hémoculture, ce qui soulève la possibilité qu’il s’agisse de contaminants, mais l’espèce Rothia a été identifiée dans plus d’un ensemble d’hémoculture, ce qui soutient que sa présence est le résultat d’une contamination.
La bactériémie de Rothia (Stomatococcus mucilaginosa) chez des patients neutropéniques a été décrite pour la première fois dans les années 1990 (8, 11, 12). Ascher et coll. décrit 10 patients atteints de bactériémie à Rothia mucilaginosa, dont 5 avaient plus d’une hémoculture positive. Parmi ces 5 patients, 3 étaient neutropéniques et présentaient des tumeurs malignes; tous avaient un corps étranger vasculaire vivant. La plupart des patients se sont rétablis avec la vancomycine (11). Henwick et coll. caractérisé 8 cas de bactériémie de Rothia mucilaginosa chez des enfants atteints de cancer; 6 d’entre eux avaient une leucémie, 7 avaient une neutropénie profonde, 4 avaient une mucite et 5 avaient des cathéters veineux centraux. Malgré l’initiation rapide des antibiotiques, le taux de complications dans cette cohorte était élevé (par exemple, choc septique, pneumonie, altération de l’état mental, méningite et syndrome de détresse respiratoire aiguë). Tous les isolats étaient sensibles à la vancomycine, mais 50 % étaient résistants à la pénicilline et 29 % étaient résistants à la méthicilline (12). Fanourgiakis et coll. décrit 8 patients atteints de bactériémie à Rothia mucilaginosa, dont la majorité (7/8) présentaient des tumeurs malignes hématologiques (6 leucémies); 1 avait un cancer du sein. Tous ces patients présentaient une neutropénie profonde et une perturbation induite par la chimiothérapie de la barrière buccale ou muqueuse intestinale. Tous les patients étaient sous prophylaxie aux quinolones au moment de la bactériémie; 5 des 6 isolats testés étaient résistants aux quinolones (13). Un patient de notre étude a expiré potentiellement à la suite d’une infection à Rothia, malgré l’identification de l’organisme, l’initiation rapide d’antimicrobiens appropriés et une prise en charge soutenue intense. Il possédait un grand nombre des facteurs de risque décrits précédemment pour l’infection à Rothia, démontrant la pathogénicité de Rothia bien qu’il soit normalement considéré comme un organisme bénin et colonisant. Cependant, la description du cas suggère que le patient est peut-être décédé en raison d’une violation catastrophique de la paroi intestinale avec une infection polymicrobienne de la circulation sanguine qui en résulte plutôt que de la pathogénicité de l’infection de la circulation sanguine de Rothia elle-même. Les taux de mortalité attribuables aux infections à Rothia ont varié dans la littérature selon l’âge, le statut immunitaire et le site d’infection (14-16). Les patients immunodéprimés sont plus susceptibles de développer des complications graves, y compris la mort, des infections à Rothia. À notre connaissance, la nôtre est la plus grande cohorte publiée de patients atteints de bactériémie de Rothia. Dans des publications antérieures, les isolats de Rothia mucilaginosa étaient généralement sensibles à la plupart des antimicrobiens bêta-lactamines (pénicilline, ampicilline, imipénème, céfotaxime), à la rifampicine et à la vancomycine (17). Cependant, des isolats présentant une résistance partielle à la pénicilline ont été décrits dans le passé (17). Dans une étude, l’incidence de la résistance à la pénicilline et à la méthicilline parmi les isolats était de 50 % et 29 %, respectivement (12). Les tests de sensibilité aux antimicrobiens n’ont pas été effectués sur la plupart des isolats de Rothia dans notre étude, en raison de leur faible croissance in vitro, même lorsque le milieu de croissance était complété par du sang de cheval lysé à 5%. Lorsque les tests étaient possibles, tous les isolats de notre étude étaient sensibles à la pénicilline, à la ceftriaxone, au méropénème et à la vancomycine; cependant, quatre des six isolats étaient résistants à l’oxacilline. Les raisons de cette tendance à la susceptibilité ne sont pas claires.
La raison de la prépondérance des cas dans notre étude recevant de la vancomycine dans le cadre d’une bithérapie est probablement due au fait que la plupart des patients avaient une infection sanguine par Rothia dans le cadre d’une neutropénie fébrile. La vancomycine est un agent antimicrobien empirique recommandé (en association avec un antimicrobien bêta-lactame antipseudomonal) pour le traitement de la fièvre neutropénique avec infection à Gram positif dans la circulation sanguine (18). Après l’élimination de l’infection dans la circulation sanguine et l’identification de l’organisme en cause, les cliniciens peuvent avoir été enclins à continuer avec la vancomycine, surtout si les données de sensibilité n’étaient pas disponibles. Les résultats de notre étude suggèrent que l’ajout de vancomycine au traitement contre la fièvre neutropénique lorsque l’infection sanguine à Gram positif est identifiée fournirait une couverture appropriée pour les infections à Rothia et que la ceftriaxone est susceptible d’être un agent antimicrobien définitif efficace en milieu clinique lorsque les patients se sont cliniquement améliorés mais que les résultats de sensibilité aux antimicrobiens ne sont pas disponibles.
D’autres recherches sont nécessaires pour développer des techniques microbiologiques afin d’améliorer notre capacité à fournir des résultats de sensibilité aux antimicrobiens en cas d’infection à Rothia. De plus, le rôle potentiel de la prophylaxie aux fluoroquinolones dans le déplacement de la flore buccale et gastro-intestinale chez les patients subissant une chimiothérapie pour une tumeur maligne hématologique doit être étudié plus avant.
En conclusion, les membres du genre Rothia, malgré leur faible virulence, se sont imposés comme des agents pathogènes importants, en particulier chez les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques et de neutropénie. La mucite et les cathéters veineux centraux sont des facteurs prédisposants courants, et ces deux facteurs sont liés au traitement de la malignité hématologique. Les patients neutropéniques sont plus susceptibles d’avoir une véritable infection de la circulation sanguine, comme en témoignent plusieurs séries d’hémocultures positives et une infection monomicrobienne. Il n’y a pas eu de différence significative dans les résultats cliniques entre les patients neutropéniques et les patients non neutropéniques. À l’heure actuelle, les données disponibles sur les profils de sensibilité aux antimicrobiens de Rothia sont limitées; cependant, les isolats sont généralement sensibles à la vancomycine et aux antimicrobiens bêta-lactamines, à l’exception de l’oxacilline.