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Traitement / Prise en charge
La prise en charge du BPSD implique le choix d’un cadre approprié, le traitement de l’inconfort, la mise en œuvre d’interventions non pharmacologiques, puis seulement si nécessaire, la réalisation d’essais systématiques de thérapies pharmacologiques fondées sur des preuves. À moins que les patients ne mettent en danger eux-mêmes ou d’autres personnes, les interventions ne doivent commencer qu’après avoir établi une base de référence en identifiant et en quantifiant les symptômes cibles, comme décrit ci-dessus.
Choisissez un réglage approprié: La première étape de la prise en charge consiste à décider du cadre approprié pour le traitement et à résoudre les problèmes de sécurité. Les patients atteints de délire sont souvent mieux pris en charge dans un hôpital, pour faciliter l’évaluation médicale et parce que des médicaments parentéraux peuvent être nécessaires. L’orientation vers une unité de géropsychiatrie est appropriée pour les patients médicalement stables qui se mettent en danger ou mettent en danger autrui (agression avec blessure ou capacité à causer des blessures, refus de liquides ou d’hygiène de base, comportement suicidaire), en particulier si la pharmacothérapie a été refusée ou est inefficace. En attendant le transfert, les patients qui présentent un danger pour eux-mêmes ou pour autrui doivent être surveillés avec une observation individuelle, et un traitement avec des médicaments antipsychotiques sera généralement nécessaire, après une discussion risque / bénéfice avec leurs substituts ou tuteurs.
Traiter l’inconfort: Avant toute intervention spécifique au BPSD, tous les patients doivent être évalués et traités pour les causes d’inconfort (par exemple, douleur, constipation, rétention urinaire, l’environnement est-il trop chaud / froid / bruyant), comme décrit ci-dessus, et traités de manière appropriée.
Interventions non pharmacologiques pour le BPSD
L’étape suivante de la prise en charge consiste à mettre en œuvre des interventions non pharmacologiques, qui peuvent suffire seules pour le BPSD léger, et doivent toujours accompagner toute pharmacothérapie. Les organisations de gériatrie et les experts préconisent l’utilisation d’interventions non pharmacologiques pour le BPSD, bien qu’une méta-analyse de 10 essais contrôlés randomisés chez des patients atteints de démence modérée à sévère n’ait trouvé aucun avantage, à l’exception de la musicothérapie pour réduire le BPSD global et de la massothérapie pour réduire la dépression.
Formation des aidants naturels: Cependant, cette méta-analyse a exclu les interventions axées sur la formation des aidants, ce qui est efficace à la fois pour réduire une gamme de BPSD et pour améliorer le bien-être des aidants. La formation des soignants se concentre généralement sur la compréhension des troubles du comportement en tant que réponses à l’inconfort, aux besoins non satisfaits ou aux tentatives de communication; créer des environnements apaisants avec des niveaux optimaux de stimulation; et répondre aux patients de manière à désamorcer les comportements problématiques (par exemple, distraction, donner aux patients des instructions claires et des choix simples, ne pas récompenser les comportements). L’Association Alzheimer offre à la fois des modules éducatifs en ligne et des cours de formation en personne, qui offrent également aux aidants naturels un soutien professionnel et par les pairs. Pour les patients dont le BPSD survient principalement pendant les soins personnels, une étude croisée randomisée sur plusieurs sites a montré que la formation des soignants à un protocole appelé Bain sans bataille (disponible en ligne) réduisait l’agitation, le temps de bain et l’utilisation d’antipsychotiques.
Autres approches non pharmacologiques: Bien que les interventions non pharmacologiques autres que la formation des soignants et la musicothérapie n’aient pas été systématiquement efficaces pour le BPSD global dans les essais randomisés contrôlés, elles peuvent bénéficier à des patients individuels et, contrairement aux médicaments, ont rarement des effets indésirables. Certains d’entre eux comprennent l’aromathérapie, la luminothérapie pour réduire les perturbations circadiennes, le massage, la stimulation multisensorielle et la thérapie de réminiscence, dans laquelle les patients examinent leur passé via une conversation, des photographies ou de la musique. Certaines interventions avec une efficacité anecdotique pour l’agitation comprennent le fait de donner aux patients des tâches simples à effectuer, telles que plier le linge ou utiliser des courtepointes occupées (courtepointes avec des objets intéressants attachés tels que des fermetures à glissière, du Velcro, des perles, des liens, etc.) et des couvertures lestées (semblables à celles utilisées pour calmer les enfants atteints de troubles envahissants du développement). Un essai clinique (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) est actuellement en cours d’évaluation de ce dernier. En général, les approches non pharmacologiques sont bien tolérées, mais de rares cas d’aggravation de l’agitation se sont produits avec la musicothérapie.
Interventions pharmacologiques pour l’agitation et l’agression
Les médicaments psychotropes sont fréquemment utilisés pour traiter le BPSD, bien que le fardeau des effets secondaires soit élevé et que les bénéfices soient généralement modestes. Les vocalisations errantes et répétitives répondent rarement à la pharmacothérapie et sont mieux traitées avec des mesures non pharmacologiques. Les approches pharmacologiques différeront en fonction de la nature et de la gravité des symptômes. Les essais cliniques se sont principalement concentrés sur les symptômes d’agitation, d’agression et de psychose, car ce sont généralement les manifestations les plus problématiques et les plus pénibles du BPSD.
Traitement empirique de la douleur: Des affections douloureuses sont présentes chez au moins 49% des patients atteints de démence, mais seulement 20 à 40% des patients atteints de démence reçoivent des analgésiques, contre 60 à 80% des patients similaires sans démence; cela serait lié à la fois à la sous-déclaration par les patients et à la sous-reconnaissance par les cliniciens. Étant donné que la douleur non traitée a une forte relation avec le BPSD, un essai contrôlé randomisé en grappes multicentriques de 8 semaines a examiné l’effet d’un protocole par étapes pour le traitement empirique de la douleur chez les patients atteints d’agitation liée à la démence. Les patients ont commencé à prendre de l’acétaminophène de routine (3 g par jour) s’ils ne recevaient pas d’analgésiques. Si cela était insuffisant, ils ont été augmentés à la morphine à faible dose (jusqu’à 20 mg par jour), au dispositif transdermique de buprénorphine (jusqu’à 10 mcg par heure) ou à la prégabaline (jusqu’à 300 mg par jour). La principale mesure du résultat était un changement des scores de l’inventaire de l’agitation de Cohen-Mansfield; les changements dans le fonctionnement cognitif et physique ont également été évalués. Après huit semaines, l’agitation a été réduite de 17% dans le groupe d’intervention (un effet comparable à celui observé avec la rispéridone, l’antipsychotique le plus couramment utilisé pour le BPSD), sans aucun effet indésirable sur la cognition ou le fonctionnement physique, ce qui suggère que le traitement de la douleur n’a pas été bénéfique pour le BPSD simplement en sédant les patients. Cette étude soutient le traitement empirique de la douleur connue ou potentielle comme une première étape dans la lutte contre le BPSD. Une excellente première étape consiste à initier une routine (pas au besoin) d’acétaminophène, avec une dose maximale recommandée de 3 grammes / jour chez les personnes âgées fragiles. Les thérapies topiques telles que la lidocaïne transdermique, le gel de diclofénac ou la crème de salicylate de méthyle sont sûres et peuvent être efficaces si une source localisée de douleur est suspectée, et la duloxétine, la gabapentine ou la prégabaline peuvent être utiles en cas de douleur neuropathique, bien qu’elles soient associées à une augmentation des chutes. Les cliniciens devraient généralement éviter d’utiliser des myorelaxants, des AINS chroniques et des antidépresseurs tricycliques. Bien que les opioïdes puissent également contribuer aux chutes et aux fractures, le tramadol a une association plus forte que la plupart des autres opioïdes. La buprénorphine transdermique peut être l’alternative la plus sûre à cet égard et n’est également relativement pas affectée par l’insuffisance rénale, fréquente chez les personnes âgées.
Antipsychotiques: Les antipsychotiques de deuxième génération (principalement la rispéridone, l’olanzapine, la quétiapine et l’aripiprazole) constituent le pilier du traitement de l’agitation et de l’agression, bien que, lors d’une revue systématique de 16 méta-analyses d’essais contrôlés randomisés de ces agents, la taille des effets (différences entre le traitement et le placebo) était généralement assez faible pour la rispéridone, l’olanzapine et l’aripiprazole, allant de 0,15 à 0,30 dans la plupart des études, et la quétiapine ne différait généralement pas du placebo. Les effets indésirables, y compris les symptômes extrapyramidaux, les événements cérébrovasculaires, la somnolence, les symptômes des voies urinaires et le décès, ont été plus élevés dans l’ensemble du groupe antipsychotique, et l’aggravation de la confusion était fréquente avec la quétiapine et l’olanzapine. Aux États-Unis, la Food and Drug Administration a publié un avertissement de boîte noire sur le risque accru de décès chez les patients âgés atteints de démence qui reçoivent un traitement par antipsychotiques pour le BPSD (3,5% contre 2,3%, principalement en raison de maladies cérébrovasculaires et d’infections). Pour cette raison, les médicaments antipsychotiques ne devraient être une option que lorsque des interventions non pharmacologiques et d’autres interventions pharmacologiques, telles que le contrôle de la douleur et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), se sont révélées inefficaces ou en cas de comportements dangereux pour le patient ou d’autres.
Les doses initiales et maximales d’antipsychotiques pour le BPSD sont les suivantes: aripiprazole 2 mg par jour et 15 mg par jour, respectivement; olanzapine 2,5 mg par jour et 10 mg par jour; quétiapine 12,5 mg deux fois par jour et 100 mg deux fois par jour; et rispéridone 0.25 mg deux fois par jour et 1 mg deux fois par jour. Les doses peuvent être augmentées par petits incréments toutes les deux semaines s’il y a une amélioration insuffisante, en fonction des évaluations prospectives des soignants. En raison de leur potentiel d’aggravation des symptômes moteurs, les cliniciens doivent éviter d’utiliser des antipsychotiques autres que la quétiapine, la pimavansérine et la clozapine dans la démence à corps de Lewy et la démence associée à la maladie de Parkinson. Aux États-Unis, la pimavansérine est approuvée par la Food and Drug Association pour le traitement de la psychose liée à la maladie de Parkinson, bien qu’elle porte le même avertissement de boîte noire que les autres antipsychotiques. La dose initiale et la dose cible sont les mêmes (34 mg). Comme d’autres antipsychotiques, il prolonge l’intervalle QT et porte un avertissement de boîte noire sur le risque accru de décès chez les patients gériatriques atteints de démence. Les patients recevant des médicaments antipsychotiques nécessitent une surveillance des effets moteurs indésirables, et des tentatives périodiques (tous les 3 à 6 mois) doivent être faites pour réduire et arrêter le médicament. Bien que la qualité des preuves soit faible, l’arrêt des antipsychotiques n’entraîne souvent pas d’aggravation du BPSD, comme en témoigne une étude longitudinale dans laquelle environ 80% des patients sous antipsychotiques à long terme ont été retirés avec succès de leur médicament sans augmentation du BPSD ou utilisation de médicaments au besoin. L’arrêt du traitement peut être moins efficace chez les patients présentant des symptômes graves.
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS): En raison des effets indésirables associés aux antipsychotiques, d’autres médicaments ont fait l’objet de recherches pour le traitement de l’agitation et de l’agression. Une méta-analyse de 2011 a démontré que les antidépresseurs ISRS citalopram et sertraline étaient associés à une amélioration de ces symptômes, avec un taux d’effets indésirables similaire au placebo, bien que la trazodone n’ait pas été efficace. Un essai contrôlé randomisé multicentrique ultérieur de citalopram à 30 mg par jour par rapport au placebo a montré un nombre nécessaire pour traiter pour un bénéfice global modéré à marqué dans le BPSD de 7, mais il n’y avait aucune différence dans les scores d’agitation et les patients avaient une augmentation moyenne de l’intervalle QT corrigé de 18 ms. Les stratégies de dosage des antidépresseurs utilisées dans les études étaient les mêmes que pour la dépression, et les chercheurs ont observé des effets indésirables courants des ISRS tels que nausées et hyponatrémie. Il est sage de tenir compte de la maxime de géropsychiatrie « commencez bas, allez lentement, mais allez aussi haut que nécessaire » lorsque vous traitez le BPSD léger à modéré avec des ISRS, car une titration trop rapide peut aggraver l’agitation. Le citalopram doit être commencé à 10 mg par jour et la sertraline à 25 mg par jour. Les symptômes cibles et leur fréquence / gravité de base doivent faire l’objet d’une évaluation avant de commencer le traitement, et les patients doivent faire l’objet d’un suivi deux à trois semaines plus tard pour la réponse et la tolérance. S’il n’y a aucun bénéfice mais également aucun effet indésirable, le dosage du citalopram doit augmenter à 20 mg et de la sertraline à 50 mg. La sertraline peut encore être augmentée à une dose maximale de 200 mg par jour. La dose maximale recommandée de citalopram est de 20 mg par jour en raison de l’allongement de l’intervalle QTc à des doses plus élevées.
Autres pharmacothérapies: L’association du dextrométhorphane et de la quinidine, approuvée aux États-Unis et en Europe pour l’affect pseudobulbaire, a été étudiée dans un seul essai randomisé, avec un bénéfice modeste pour l’agitation mais des effets indésirables importants, en particulier les chutes. La prazosine (dose moyenne d’environ 6 mg par jour) a été bénéfique pour le BPSD sans effets indésirables sur la pression artérielle dans une seule étude avec 22 participants. Les médicaments qui n’ont aucune efficacité cliniquement significative pour l’agitation ou l’agression comprennent les inhibiteurs de la cholinestérase, la mémantine, le valproate et les benzodiazépines. Une exception aux résultats négatifs concernant les inhibiteurs de la cholinestérase dans la population de démence dans son ensemble est le bénéfice possible pour les patients atteints de démence à corps de Lewy et de démence associée à la maladie de Parkinson, dans laquelle une petite taille d’effet de 0.2 a été trouvé, mais au prix d’une augmentation des symptômes moteurs. Le valproate et les benzodiazépines ont tous deux une corrélation avec l’accélération du déclin cognitif chez les patients atteints de démence. L’halopéridol est inefficace pour le BPSD en général, mais peut être utile pour l’agression. Les cannabinoïdes (dronabinol, delta-9-tétrahydrocannabinol purifié et nabilone) ont été évalués dans une revue systématique, dans laquelle les meilleures preuves d’essais contrôlés randomisés ne soutenaient pas les avantages d’une réduction des symptômes ou du fardeau des soignants, bien que les différences dans les événements indésirables soient minimes. Parmi les autres thérapies complémentaires et alternatives; le seul gingko à une dose de 240 mg / j a montré un bénéfice constant pour le BPSD dans des essais contrôlés randomisés, bien que ces études aient été de qualité faible à modérée.
Interventions pharmacologiques pour la dépression et l’apathie
Bien que la dépression et l’apathie soient les BPSD les plus courantes, moins d’études ont examiné les résultats de la pharmacothérapie.
Dépression: Une méta-analyse de 10 études portant sur divers antidépresseurs pour le traitement de la dépression dans la démence n’a montré aucune différence avec le placebo sur la mesure principale des résultats (scores sur les échelles de notation de la dépression) pour les antidépresseurs en tant que groupe ou tout autre agent individuel; bien qu’il y ait eu des avantages pour les ISRS (mais pas pour les autres antidépresseurs) en ce qui concerne le nombre de répondeurs et de donneurs, la qualité de ces preuves était inférieure. Les patients recevant des antidépresseurs présentaient des taux plus élevés d’événements indésirables et d’abandon de l’étude. Chez les patients âgés sans démence, il y avait un taux de réponse plus élevé à une association de citalopram (dose moyenne de 34 mg par jour) et de méthylphénidate (dose moyenne de 16 mg par jour) qu’à l’un ou l’autre médicament seul, sans augmentation des effets indésirables (25677354), mais on ignore si l’association serait efficace chez les patients atteints de démence, et les bénéfices des doses de citalopram inférieures au maximum actuellement recommandé de 20 mg par jour ne peuvent être déterminés à partir de cette étude. Les ISRS sont le traitement antidépresseur de choix, le citalopram et la sertraline étant favorisés en raison de moins d’interactions médicamenteuses que la paroxétine, la fluoxétine ou la fluoxétine, qui inhibent les enzymes du cytochrome p450.
Apathie: Le méthylphénidate peut améliorer modestement l’apathie, la cognition et le fonctionnement, avec un risque minimal d’effets indésirables, mais les études sur les inhibiteurs de la cholinestérase, la mémantine et les antidépresseurs n’ont pas démontré de bénéfice pour l’apathie. Dans l’essai ADMET sur le méthylphénidate, les patients ne répondaient pas aux critères d’exclusion s’ils présentaient des troubles cardiovasculaires, mais étaient exclus s’ils présentaient une agitation au départ; il n’y avait aucune différence par rapport au placebo sur les résultats cardiaques, mais les patients recevant du méthylphénidate avaient une perte de poids plus importante, et deux patients recevant du méthylphénidate ont développé des hallucinations ou des délires, contre aucun sous placebo (non statistiquement significatif). La réponse au méthylphénidate se produit généralement en quelques jours, une bonne stratégie posologique consiste donc à commencer la formulation à libération immédiate à 2.5 ou 5 mg deux fois par jour (matin et début d’après-midi) et titrez de 2,5 ou 5 mg par semaine.
Approche générale de la pharmacothérapie pour le BPSD
Compte tenu des avantages globaux limités de la pharmacothérapie, une approche systématique de la mise en œuvre et de l’évaluation du BPSD est essentielle. À l’exception des situations urgentes impliquant la sécurité, il devrait y avoir une base de référence établie et claire concernant la fréquence et la gravité des comportements cibles. Les médicaments doivent faire l’objet d’un essai adéquat d’au moins quatre semaines à la dose maximale recommandée avant de conclure à leur inefficacité. Pour éviter d’abandonner prématurément une stratégie potentiellement efficace, l’éducation et le soutien des aidants naturels sont une composante essentielle de ce processus. Les soignants doivent comprendre que le changement est souvent si progressif qu’il peut ne pas être perceptible avant de comparer les journaux de comportement récents à ceux de 3 à 4 semaines auparavant. Si une intervention (en particulier un médicament) est vraiment inefficace après un essai adéquat, elle doit être interrompue et le manque de bénéfice documenté.
Pour les comportements agités, une fois les symptômes inconfortables traités, les déclencheurs environnementaux éliminés et les interventions non pharmacologiques mises en œuvre, la pharmacothérapie doit commencer par le citalopram ou la sertraline; si cela n’est pas efficace, l’étape suivante consisterait à ajouter de la rispéridone ou de l’aripiprazole, sauf si le patient est atteint de démence à corps de Lewy ou de la maladie de Parkinson. Pour ces cas, le clinicien peut ajouter un inhibiteur de l’acétylcholinestérase si le patient n’en reçoit pas déjà un; s’ils prennent déjà un inhibiteur de l’acétylcholinestérase, la pimavansérine ou la quétiapine peuvent être des options. Malgré le manque de preuves d’efficacité de haute qualité, de nombreux cliniciens testeront la quétiapine chez des patients atteints de démence à corps de Lewy ou de la maladie de Parkinson. Une erreur courante avec la quétiapine est un dosage inadéquat; des doses allant jusqu’à 200 mg / j sont utiles chez les patients atteints de la maladie de Parkinson sans effets moteurs indésirables. Les essais de réduction antipsychotique devraient avoir lieu tous les 3 à 6 mois (plus tôt si des effets indésirables apparaissent). Si un antipsychotique n’est pas suffisamment bénéfique, un antipsychotique alternatif peut être essayé en utilisant un titrage croisé, mais l’olanzapine doit généralement être évitée en raison de ses effets anticholinergiques et de son bénéfice global inférieur. Enfin, la prazosine ou le dextrométhorphane-quinidine sont des thérapies potentielles. À chaque étape, une réévaluation et une attention aux facteurs environnementaux et aux interventions non pharmacologiques sont nécessaires. Une agitation sévère ou des symptômes agressifs nécessitent généralement l’initiation immédiate d’un traitement antipsychotique pour maîtriser les symptômes, mais cela ne devrait pas éviter la nécessité de mettre en œuvre d’autres interventions simultanément ou de tenter d’arrêter le traitement lorsque le patient se stabilise. Pour la dépression, la pharmacothérapie doit commencer par du citalopram ou de la sertraline, en envisageant d’ajouter du méthylphénidate s’il y a une réponse limitée après un essai adéquat de l’antidépresseur. Si les symptômes ne répondent pas, arrêtez le médicament.
Patients réfractaires au traitement
Les thérapies de neurostimulation peuvent jouer un rôle chez les patients réfractaires. Alors que les essais randomisés et contrôlés n’ont révélé aucun avantage de la stimulation par courant continu transcrânien, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive a été bénéfique dans la majorité des études, avec des effets indésirables minimes. La thérapie électroconvulsive est très efficace et sans danger pour la dépression gériatrique et a également montré son efficacité et sa tolérance à la fois pour la dépression et l’agitation / agression chez les patients atteints de démence. La disponibilité de ces thérapies est souvent un facteur limitant.