Biopsie Pleurale à l’aiguille Tru-Cut et Cytologie comme Procédure initiale dans l’Évaluation de l’épanchement Pleural | Archivos de Bronconeumología

Introduction

L’évaluation d’un patient présentant un épanchement pleural (PE) implique une série de procédures cliniques et radiologiques et une analyse du liquide pleural (PF).1,2 Il est généralement difficile de déterminer l’étiologie de l’EP avec la thoracocentèse seule, en particulier en cas de suspicion de maladie maligne, car la cytologie seule est diagnostique dans moins de 60% des cas.1,2 La biopsie pleurale (PB) pour l’évaluation histologique est la procédure suivante dans l’algorithme de diagnostic de PE.1-3 L’obtention d’échantillons de tissu pleural peut être réalisée par PB aveugle, tomodensitométrie (TDM) ou PB fermée guidée par ultrasons ou thoracoscopie.1-5 PB fermé est considéré comme la première étape chez un patient suspecté de tuberculose dans une région géographique à forte prévalence de la maladie, et la thoracoscopie est la technique de référence, étant la technique de choix en cas d’épanchement exsudatif avec cytologie négative et suspicion de maladie maligne.1,2 Les patients présentant des transsudats et des exsudats et ceux présentant une PE maligne (EPM) présentent des caractéristiques cliniques et radiologiques différentes par rapport aux patients présentant une PE bénigne ou une PE tuberculeuse (EPM). Par conséquent, dans des circonstances particulières, en fonction de la suspicion clinique pré-test, la PB fermée pourrait être un test initial chez les patients atteints d’EP.6

Différentes aiguilles sont disponibles pour le PB fermé. En 1989, McLeod et coll.7 a d’abord décrit l’aiguille Tru-cut, un instrument mince avec une encoche d’échantillon à arêtes vives à l’extrémité distale, pour effectuer des biopsies pleurales. L’une des caractéristiques de l’aiguille Tru-cut, par rapport aux autres types d’aiguilles, est son petit calibre, ce qui peut réduire le risque de complications. L’aiguille Tru-cut PB (TCPB) est particulièrement indiquée dans l’EP avec un épaississement pleural montré sur la tomodensitométrie et une suspicion de maladie maligne.1,8 Étonnamment, peu d’études ont été réalisées chez des patients non sélectionnés atteints d’EP seul, et celles-ci ont été basées sur un petit nombre de cas.7,9,10

La thoracocentèse est la première procédure de l’algorithme de diagnostic de PE.1,2 La PB fermée associée à la première thoracocentèse comme technique initiale pourrait améliorer le rendement diagnostique de la PB avant que d’autres techniques plus invasives, telles que la thoracoscopie, ne soient réalisées. Le premier objectif de cette étude était d’analyser le rendement diagnostique de la TCPB dans l’EPM et la TBPE dans une série consécutive non sélectionnée de patients atteints d’EP. Un autre objectif était d’analyser le rendement diagnostique de PB plus la cytologie dans l’évaluation de l’EP de différentes étiologies, et de déterminer les facteurs qui pourraient indiquer la performance simultanée des deux techniques en tant que procédure initiale dans l’algorithme de diagnostic de l’EP.

Méthodologie

Une étude observationnelle et rétrospective qui a inclus tous les TCPB réalisés entre 2010 et 2012 dans l’Unité des Techniques Bronchopleurales de l’Hôpital Universitario y Politécnico La Fe à Valence, en Espagne. Les données ont été extraites du registre du service d’Anatomopathologie et de l’Unité des Techniques Bronchopleurales. Le critère d’inclusion était les patients atteints d’EP, indépendamment de la présence d’épaississement pleural montré sur la tomodensitométrie. Les patients présentant des masses ou des lésions dans la cavité pleurale sans présence de liquide libre ont été exclus.

Les critères diagnostiques utilisés pour classer l’étiologie de l’EP étaient ceux recommandés par la Société Espagnole de Pneumologie et de Chirurgie Thoracique2:

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  MPE: diagnostic cytohistologique de la maladie maligne dans l’espace pleural.

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  TBPE: Culture positive de PF ou de PB de Löwenstein et / ou biopsie montrant des granulomes, en l’absence d’autres maladies granulomateuses pleurales, ou résolution de PE après l’achèvement du traitement antituberculeux empirique.

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  PE parapneumonique (PPPE): présence de toux, de fièvre et de rayons X montrant des infiltrats pulmonaires qui disparaissent après un traitement antibiotique. Les patients atteints de pus franc ont été exclus de ce groupe.

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  Divers: critères diagnostiques spécifiques pour le diagnostic d’autres PE.

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  PE non maligne d’origine inconnue: PE d’origine inconnue chez les patients présentant l’un des critères suivants: (a) pleurite non spécifique examinée par thoracoscopie, thoracotomie ou autopsie, et (b) absence de symptômes ou PE récurrente dans le suivi clinique ou radiologique sur un an.11

Variables épidémiologiques et radiologiques cliniques

Les caractéristiques épidémiologiques des patients inclus dans l’étude ont été enregistrées. Les symptômes analysés comprenaient le syndrome constitutionnel, la présence de fièvre, des douleurs thoraciques ou une dyspnée. Les symptômes étaient considérés comme chroniques s’ils avaient persisté pendant plus d’un mois, aigus pendant moins de 7 jours et subaiguës pendant une période comprise entre les deux.

L’évaluation radiologique de l’EP comprenait le volume observé sur la radiographie pulmonaire et a été classée selon les critères suivants: Le PE était massif ou grand lorsqu’il y avait opacification de l’hémithorax entier ou jusqu’à l’arc aortique (supérieur aux deux tiers), le PE était petit s’il y avait opacification dans la base pulmonaire avec le signe typique du ménisque (moins d’un tiers), et moyen si l’opacification se situait entre les deux tiers et un tiers de l’hémithorax.

La présence ou l’absence d’épaississement pleural montré sur le scanner thoracique a également été enregistrée. Les masses pulmonaires ou pleurales, l’atélectasie pulmonaire, les lymphadénopathies ou d’autres masses dans les organes solides ont été considérées comme suggérant une maladie maligne.

Procédures pleurales

La procédure PB était similaire dans tous les cas. L’échographie avec un transducteur convexe de 3,5 MHz a été utilisée pour sélectionner le point d’entrée et les PBs ont été effectuées par deux pneumologues experts ou des médecins stagiaires supervisés avec une expérience accumulée de plus de 200 PBs fermés. Le patient a été placé en position assise avec le bras du même côté que le PE s’élevait au-dessus de l’épaule controlatérale. La technique a été réalisée dans des conditions stériles et une anesthésie locale avec 2% de mépivacaïne a été appliquée. Une aiguille Tru-cut (voir Fig. 1) a été utilisé dans tous les cas. Les patients n’ont en aucun cas été randomisés et une TCPB ou une thoracoscopie a été réalisée sur indication du médecin traitant. En ce qui concerne les résultats du PB fermé, la récupération d’échantillons représentatifs de tissu pleural et le rendement diagnostique des patients atteints de MPE (diagnostic histologique de malignité dans l’espace pleural) et de TBPE (culture de Löwenstein positive de PF ou de PB et / ou de granulomes dans le PB, en l’absence d’autres maladies granulomateuses pleurales) ont été analysés. Toutes les complications de PB ont été enregistrées.

Analyse statistique

Les résultats ont été exprimés en pourcentages et en fréquences absolues pour les variables qualitatives et en moyenne et écart type pour les variables numériques. Les variables discrètes ont été comparées à l’aide du test du Chi carré ou du test exact de Fischer. Pour déterminer les facteurs qui pourraient indiquer indépendamment la performance de la PB et de la thoracocentèse simultanées comme procédure initiale pour améliorer le rendement diagnostique de la PB, une analyse bivariée a été réalisée à l’aide du test du Chi carré. Aucune analyse multivariée n’a été effectuée car un seul facteur parmi ceux évalués était associé à un résultat statistiquement significatif. La signification statistique a été définie dans PStatistical Package for Social Sciences

version 15.0 (SPSS, Chicago, IL, US).Résultats

Au cours de la période d’étude, 127 TCPBs ont été réalisés chez 127 patients. Au total, 65,4% (83/127) étaient des hommes et l’âge moyen était de 62,6 ±14 ans. Trente-sept (29,1%) patients présentaient une EPM et 66 (52,3%) présentaient une EP bénigne. Chez 24 patients (18,9%), aucun diagnostic n’a été obtenu avec les techniques de thoracocentèse et de PB et aucune thoracoscopie ou suivi clinique et radiologique d’un an n’a été effectué, de sorte que ces cas ont été considérés comme non diagnostiqués. Le tableau 1 montre le diagnostic final de tous les patients inclus dans l’étude et le tableau 2 décrit les caractéristiques cliniques (ces données n’étaient pas disponibles chez 14 patients).

Des échantillons de tissus pleuraux appropriés ont été obtenus dans 78% (109/127) des cas.

Le rendement diagnostique du TCPB pour le TBPE était de 76.5% (13/17), et pour le MPE 54% (20/37). Dans le groupe de patients MPE (n = 37), un épaississement pleural a été observé dans 12 cas. Dans ce sous-groupe de patients, le rendement diagnostique de PB a augmenté à 66,6%.

Dans le groupe de patients TBPE (n = 17), seulement 1 présentait un épaississement pleural. Chez ce patient, le TCPB était diagnostique (rendement diagnostique de 100%).

Des complications ont été rencontrées dans 4,7% des cas: 1 patient avait une syncope vasovagale, 2 un pneumothorax et 2 un hémothorax; un tube de drainage endothoracique était nécessaire dans 3 de ces cas.

Dans 68.5% (87/127) des patients, la première thoracocentèse a été réalisée avec PB simultanée. La cause finale de l’EP dans ce sous-groupe de patients a été déterminée dans 72 cas (voir Tableau 3). Le rendement diagnostique dans ce sous-groupe avec la PB fermée combinée et la cytologie comme technique initiale était de 43% (31/72) contre 12,5% (9/72) pour la cytologie seule pour toutes les PEs d’étiologies différentes (P =.01), et 75,8% (22/29) pour le MPE et 81,8% (9/11) pour le TBPE. Le tableau 4 montre le rendement diagnostique des différentes procédures pleurales dans le sous-groupe de patients ayant subi une PB et une cytologie en tant qu’intervention initiale. Le tableau 5 montre les différences de rendement pour l’association du TCPB et de la cytologie comme procédure initiale selon divers facteurs cliniques et radiologiques. Aucune analyse multivariée n’a été effectuée car seulement 1 des facteurs évalués était associé à un résultat statistiquement significatif. La seule variable prédictive pour l’indication du TCPB avec la cytologie comme technique initiale dans l’évaluation de l’EP était une découverte radiologique de l’EP occupant plus des deux tiers de l’hémithorax (P =.04). Il y avait une tendance claire à l’épaississement pleural montré sur la tomodensitométrie thoracique comme prédicteur, mais la signification statistique n’a pas été atteinte (P =.08).

Discussion

Le rôle du PB fermé dans le diagnostic d’une suspicion d’EPM a été remis en question car le rendement diagnostique peut être inférieur à celui de la cytologie et la thoracoscopie s’est avérée plus utile.1,8,12 Cependant, le rendement peut augmenter de 40% pour la cytologie seule jusqu’à 74% lorsque la cytologie est associée au PB.12 Dans cette étude, la réalisation d’une TCPB avec la première thoracocentèse a considérablement amélioré le rendement diagnostique par rapport à la cytologie seule dans l’évaluation de l’EP de différentes étiologies. Contrairement aux résultats précédemment décrits pour la cytologie, 1-3 le rendement diagnostique dans cette analyse était très faible. Le rendement de la cytologie dépend de facteurs tels que la préparation des échantillons, l’expérience du cytologiste et le type de tumeur, ce qui peut expliquer la variabilité de ces résultats.1

Les patients atteints d’EPM peuvent présenter des différences cliniques et radiologiques par rapport à ceux atteints d’EP bénigne. Dans une étude publiée par Ferrer et al., 13 une analyse multivariée a été effectuée pour déterminer quelles variables pouvaient prédire la MPE. La combinaison de l’absence de fièvre, de la persistance des symptômes pendant plus d’un mois, des résultats sanglants de PF et de CT suggérant une maladie maligne a conduit à la classification correcte des SPe comme malignes dans 95% des cas.13

Dans notre étude, les symptômes, la durée des symptômes ou les antécédents de maladie maligne n’ont pas prédit de résultats favorables pour la PB en tant que procédure initiale. De l’avis des auteurs, ces résultats reflètent probablement le manque de spécificité dans les antécédents de cas des patients atteints d’EP, et que la majorité des données considérées comme suggérant une maladie maligne en pratique clinique n’ont pas démontré une valeur prédictive élevée.1,2,8 De plus, le facteur « antécédents de maladie maligne » ne tenait pas compte du type de tumeur, du degré de différenciation ou de la stadification initiale.

L’un des aspects les plus importants de cette étude peut être l’applicabilité des résultats. Les tests radiologiques et l’analyse de la PF sont les procédures initiales entreprises dans l’évaluation des patients atteints d’EP, et la PB est la deuxième étape pour les cas non diagnostiqués. Selon nos résultats, des épanchements pleuraux plus importants avec plus de liquide sont associés à une étiologie maligne. Dans ces cas, effectuer une PB avec la thoracocentèse semble être l’approche la plus appropriée, surtout si le rendement en cytologie est faible. Dans les centres où le rendement cytologique est très faible, la cytologie PB plus peut être indiquée comme technique initiale chez les patients atteints de PE occupant les deux tiers de l’hémithorax à la radiographie pulmonaire.

L’épaississement pleural montré sur la TDM a augmenté le rendement diagnostique de la TCPB chez les patients atteints de MPE et de TBPE; cependant, bien qu’une certaine tendance ait été observée, dans l’analyse bivariée, cette découverte n’était pas associée à des différences statistiquement significatives ni à l’existence de lésions suggérant une tumeur maligne sur la TDM. Le plan d’étude rétrospective peut être une limitation, et il est possible que cette conclusion ait été sous-diagnostiquée. Comme il s’agissait d’une étude non randomisée, la PB n’a pas été réalisée systématiquement comme procédure initiale chez tous les patients chez lesquels la tomodensitométrie a été réalisée, ce qui peut expliquer ces résultats.

Différents modèles d’aiguille sont disponibles pour effectuer du PB fermé. L’aiguille Abrams est la plus utilisée et a démontré un rendement diagnostique élevé, en particulier dans les cas où la PB guidée par image est réalisée et où la tuberculose est suspectée.14,15 Cependant, peu d’études ont analysé le rendement du TCPB dans une série consécutive de patients non sélectionnés.7,9,10

Dans une étude prospective analysant le rendement de PB guidé par ultrasons à l’aide de l’aiguille Abrams par rapport à une aiguille Tru-cut, l’aiguille Abrams guidée par image a montré une plus grande sensibilité diagnostique par rapport à l’aiguille Tru-cut dans le diagnostic de TBPE (81% contre 62%; P =.022).15 Dans cette étude, cependant, la sensibilité diagnostique du TCPB était meilleure, atteignant 76,5% pour la tuberculose. Un aspect important est que, contrairement aux rapports précédents, dans cette étude, les patients suspectés de tuberculose n’ont pas été sélectionnés et tous les cas de PB ont été inclus consécutivement, indépendamment de la présence d’épaississement pleural.15

Le TCPB est particulièrement indiqué en EP avec épaississement pleural montré sur CT et suspicion de maladie maligne.1,8 Chez les patients présentant un épaississement pleural dû à un mésothéliome, un rendement diagnostique de 86% a été rapporté.16 Maskell et coll.17 a décrit une sensibilité diagnostique de 87% pour le TCPB guidé par CT chez les patients présentant un épaississement pleural, quelle que soit la cause de l’EP. Dans cette étude, le mésothéliome était l’une des causes les plus courantes de l’EPM, et cette entité se présente généralement sous forme d’épaississement pleural ou de masses associées à l’EP. Cependant, comme mentionné ci-dessus, bien que le rendement diagnostique du TCPB augmente avec l’épaississement pleural, la signification statistique n’a pas été atteinte.

Il s’agit de la première étude à analyser le rendement du TCPB fermé chez une grande série de patients non sélectionnés atteints d’EP. Dans la première étude publiée, McLeod et al., 7 dans une petite série de 36 patients, ont décrit un rendement diagnostique pour le TBPE et le MPE de 90,9% et 50%, respectivement. Les résultats rapportés ici sont similaires pour l’EPM; cependant, contrairement à notre étude, McLeod et al. petits SPe exclus. Le principal avantage de l’aiguille Tru-cut par rapport à d’autres types d’aiguilles peut être son petit diamètre, ce qui en fait une procédure simple et bien tolérée avec un faible taux de complication. C’est l’une des principales raisons de proposer l’association de PB avec la thoracocentèse comme procédure initiale.

Les procédures pleurales guidées par ultrasons comportent moins de risques.18 Dans cette étude, aucune complication majeure n’a été rapportée et un pneumothorax est survenu chez des patients présentant un petit SPe (résultats non présentés).

Gopal et al.19 a analysé les tendances du PB fermé dans un hôpital aux États-Unis entre 1996 et 2006. Le taux de PBs aveugle réalisé est passé de 77% en 1996 à 26% en 2006 (PP

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Malgré l’importance acquise par les techniques pleurales guidées par l’image, il faut rappeler que la thoracoscopie offre une plus grande précision diagnostique (plus de 95%), et présente l’avantage d’être une intervention thérapeutique simultanée.3-5

Cette étude a ses limites, dont certaines ont été discutées ci-dessus et sont typiques d’une étude rétrospective. De plus, tous les patients inclus provenaient d’un seul centre, de sorte que les résultats du rendement diagnostique des techniques pleurales telles que la cytologie ne peuvent pas être généralisés.

Les auteurs concluent que le TCPB est sûr et fournit un rendement diagnostique acceptable, en particulier lorsque le PB est associé à la cytologie comme procédure initiale simultanée dans l’évaluation de l’EP de différentes étiologies. L’application de critères radiologiques peut faciliter la sélection des patients chez lesquels la combinaison de PB et de thoracocentèse peut être indiquée comme procédure initiale. Cependant, des études prospectives et randomisées sont nécessaires pour confirmer l’utilité de ces critères pour indiquer le PB comme procédure initiale avant qu’ils puissent être intégrés à la pratique clinique.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.