Caractéristiques cliniques et pronostic des non-fumeurs à vie présentant un déficit sévère en α1-antitrypsine / Thorax

Discussion

Dans les études sur l’histoire naturelle du déficit en α1-antitrypsine, le biais de détermination a été un problème majeur. Les sujets présentant des symptômes respiratoires sévères, principalement des fumeurs, ont donc plus de chances d’être inclus dans les études épidémiologiques, ce qui entraîne un pronostic trop pessimiste. Avec l’inclusion d’un plus grand nombre de cas non indexés dans les études épidémiologiques, la variabilité de l’altération de la fonction pulmonaire et de la mortalité a été reconnue, et dans des études antérieures sur des cas non indexés ne fumant jamais, nous avons constaté une espérance de vie non différente de celle de la population danoise normale6 et une diminution annuelle estimée du VEMS 1 de 36 ml / an, ce qui est dans les limites normales.10

Les études de non-fumeurs atteints d’un déficit en α1-antitrypsine à vie sont rares et comprennent principalement des cas d’indice.269 La présente étude sur les non-fumeurs comprend une grande proportion de cas non indexés trouvés dans le cadre d’études familiales. Nous avons constaté que les cas non indexés n’avaient pas de mortalité accrue et que très peu d’entre eux présentaient une altération de la fonction pulmonaire. Les cas index avaient une mortalité décuplée, une fonction pulmonaire gravement réduite et des symptômes respiratoires sévères.

Le déficit en Alpha1-antitrypsine est un bon exemple de l’impact des facteurs environnementaux sur le phénotype d’une maladie génétique. Cependant, dans la présente étude, le facteur environnemental, le tabagisme — qui est le facteur de risque le plus élevé d’emphysème décrit jusqu’à présent — était absent. Cependant, certains des sujets avaient développé un emphysème sévère. Ces patients peuvent avoir été exposés à d’autres facteurs qui contribuent au développement de l’emphysème — par exemple, d’autres facteurs environnementaux tels que le tabagisme passif ou l’exposition professionnelle à la poussière et aux fumées chimiques, des maladies prédisposantes potentielles telles que l’asthme ou les infections respiratoires, ou d’autres facteurs génétiques.

Nous n’avons constaté aucune augmentation significative de l’exposition à la poussière et aux fumées parmi les cas index. Cette conclusion est basée sur quelques sujets seulement, et même s’il y avait une différence significative, cela pourrait être dû à un biais de rappel. Malheureusement, nous n’avons aucune information sur l’exposition au tabagisme passif et il n’a pas été possible d’évaluer si les cas index étaient plus exposés à la pollution de l’environnement. Une autre étude n’a pas montré d’association entre l’exposition à la poussière, aux vapeurs chimiques et au tabagisme passif7, mais dans une étude récente sur des non-fumeurs présentant un déficit en α1-antitrypsine, il a été suggéré que l’exposition professionnelle à des irritants des voies respiratoires était un facteur de risque supplémentaire indépendant.18

Beaucoup plus de cas indexés que de cas non indexés ont répondu par l’affirmative aux questions concernant l’asthme et la respiration sifflante. Cela a également été constaté par d’autres auteurs471819 et la question est de savoir si les symptômes font partie de l’emphysème ou si l’asthme est présent avec l’emphysème chez les sujets présentant un déficit en α1-antitrypsine. Il est bien connu que l’emphysème chez les sujets PiZ peut être mal interprété par les médecins et les patients comme de l’asthme avant l’établissement du diagnostic piz20 et, par conséquent, le patient répondra par l’affirmative à la question sur l’asthme. Plusieurs études ont montré qu’il y avait un nombre accru de neutrophiles dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire des patients asthmatiques, et ces neutrophiles peuvent entraîner des lésions du tissu pulmonaire et le développement d’emphysème chez les patients présentant un déficit en α1-antitrypsine. Avec nos connaissances actuelles, il est impossible d’évaluer si les symptômes de l’asthme font partie de l’emphysème ou si l’asthme provoque un emphysème chez les patients présentant un déficit en α1-antitrypsine.

Une proportion significativement plus importante des cas index a répondu positivement à la question de la pneumonie, indiquant que les infections respiratoires peuvent contribuer au développement de l’emphysème. Cependant, il y a aussi le dilemme de savoir si la pneumonie se développe plus souvent chez les patients présentant un emphysème avancé ou si des crises fréquentes de pneumonie entraînent un emphysème chez les patients présentant un déficit en α1-antitrypsine. Il ne fait aucun doute que les patients atteints d’emphysème sévère ou de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) souffrent souvent de pneumonie et nous pensons que c’est la raison de la proportion plus élevée de réponses affirmatives parmi les cas index. Cependant, il a été suggéré que les infections respiratoires infantiles conduisent au développement de la BPCO.21 Une étude prospective de 103 enfants suédois présentant un déficit en α1-antitrypsine a montré qu’ils avaient une fonction pulmonaire normale à l’âge adulte, indiquant que les infections respiratoires infantiles ne sont pas un facteur majeur d’emphysème.22

D’autres facteurs génétiques peuvent-ils contribuer au développement de maladies respiratoires chez ces sujets? Silverman et ses collègues ont fait un travail approfondi sur cette question et ont suggéré qu’il pourrait y avoir d’autres facteurs génétiques impliqués, mais leurs études étaient limitées par un petit nombre de familles.2324 Il serait intéressant de comparer la fonction pulmonaire des parents de cas index avec celle des parents de cas non index. Malheureusement, seuls quelques parents ont subi des tests spirométriques et une telle comparaison n’a pas été possible. À partir de nos données, nous ne sommes pas en mesure de déterminer si des facteurs environnementaux ou d’autres facteurs génétiques sont responsables de l’emphysème avancé parmi les cas index.

Il est important de souligner que les cas non indexés n’avaient pas de surmortalité et avaient, en moyenne, une fonction pulmonaire normale, et que la plupart des non-fumeurs présentant un déficit en α1-antitrypsine menaient une vie normale sans symptômes respiratoires.

Compte tenu du bon pronostic des non-fumeurs, les compagnies d’assurance devraient reconsidérer leur police et ne pas refuser l’assurance-vie aux non-fumeurs à vie présentant un déficit en α1-antitrypsine identifié par le dépistage. En outre, il est important d’identifier précocement les homozygotes présentant un déficit en α1-antitrypsine en ce qui concerne le conseil pour éviter de fumer et, bien que les preuves d’autres facteurs environnementaux dans le développement de l’emphysème soient faibles, l’exposition à un degré élevé d’irritants des voies respiratoires doit être évitée. Nous encouragerons le dépistage des membres de la famille des cas index et, selon la fréquence du gène Z dans la population, il pourrait être utile de dépister tous les adultes âgés de 15 à 20 ans, qui est l’âge auquel les gens commencent généralement à fumer. Une fois identifiés, les personnes présentant un déficit en α1-antitrypsine doivent être suivies d’un test spirométrique tous les 3 à 5 ans afin de détecter celles présentant un déclin accéléré de la fonction pulmonaire.