Comment (et combien) les médecins sont payés: pourquoi c’est important

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Janv. 15, 2019 Par Andrew Longhurst

La façon dont nous payons les médecins par l’entremise de notre système de santé public est une question importante qui fait l’objet d’un examen public limité, malgré le fait que la rémunération des médecins représente une part importante du budget provincial et figure parmi les coûts des soins de santé qui ont connu la croissance la plus rapide ces dernières années.

Le vérificateur général de la Colombie-Britannique a effectué une analyse très utile en 2014. Il a constaté que la Colombie-Britannique payait plus de 3 $.6 milliards à ses 10 346 médecins en 2011-2012, ce qui représente environ neuf pour cent du budget provincial total.1 Pour mettre cela en perspective, c’est à peu près le même montant de financement public alloué aux services sociaux et au logement combinés (9,4 % en 2011/12).2

Il existe deux principaux modèles de paiement des médecins en Colombie-Britannique. La majorité des médecins reçoivent des paiements gouvernementaux en vertu du modèle de rémunération à l’acte, travaillant essentiellement en tant qu’entrepreneurs indépendants qui facturent notre régime d’assurance publique (le Régime de services médicaux ou MSP).

En vertu de la rémunération à l’acte, les médecins facturent le MSP pour chaque service fourni (chacun a un code de facturation distinct et un taux négocié entre le ministère de la Santé et les médecins de la Colombie-Britannique). Selon le vérificateur général, en 2011-2012, les paiements à l’acte se sont élevés à 3 milliards de dollars.3 Le volet de financement de la rémunération à l’acte diffère de la façon dont les fonds publics sont alloués à la majorité des autres fournisseurs de soins de santé, en grande partie parce que la plupart sont rémunérés en vertu de conventions collectives négociées qui fournissent au gouvernement une certitude quant aux dépenses pendant la durée de la convention collective (souvent des durées de 3 à 4 ans). Mais comme les paiements à l’acte n’ont pas de plafond maximal au cours d’un exercice financier, ce modèle de rémunération pose des défis à la planification et à la gestion efficaces des dépenses de santé publique.

En plus de la rémunération à l’acte, le Programme de paiement alternatif (PPA) paie les services de médecins sous contrat au moyen de modèles de rémunération à la séance et salariée (également appelés contrats de service). Certains médecins qui travaillent dans les hôpitaux et les milieux cliniques des autorités sanitaires, tels que les médecins généralistes aux urgences, sont rémunérés par le biais de tels contrats. APP a versé 410 millions de dollars en 2011/12 aux médecins.4

Des données plus récentes de l’Institut canadien d’information sur la santé montrent que les paiements à l’acte en Colombie-Britannique représentaient 79 % du total des paiements des médecins en 2015-2016.5

Les médecins sont bien rémunérés – et payés plus de cinq fois le travailleur moyen de la Colombie-Britannique

Il y a seize ans, la Commission royale sur l’avenir des soins de santé au Canada (connue sous le nom de Commission Romanow) craignait que l’augmentation du revenu des médecins ne menace les efforts déployés pour contenir les coûts des soins de santé.6 Les préoccupations de la Commission Romanow étaient prémonitoires. En 2013, les économistes Hugh Grant (Université de Winnipeg) et Jeremiah Hurley (Université McMaster) ont constaté qu’entre 2001 et 2010, le revenu réel net des médecins au Canada est passé de 187 134 $ à 248 1137.7 Ils ont conclu:

 » Au cours des 11 années qui se sont écoulées depuis que la Commission Romanow a averti que le revenu des médecins menaçait de devenir un facteur important des coûts des soins de santé au Canada, les médecins de ce pays ont procédé à l’augmentation de leurs gains les plus rapides depuis la mise en œuvre de l’assurance-maladie. Depuis 2000, l’écart entre ce que gagne le médecin moyen et ce que gagne le travailleur canadien à plein emploi moyen a divergé comme jamais auparavant. All Tout cela s’est produit alors que les médecins ont effectivement fourni un peu moins de services aux patients. »8

De même, une étude réalisée en 2011 par l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) a révélé que la rémunération des médecins était l’un des moteurs de la croissance la plus rapide des coûts des soins de santé au cours de la décennie précédente (1998-2008). En effet, la rémunération des médecins a augmenté en moyenne de 6.8 % par année au cours de cette période, ce qui dépasse de loin les gains pour les autres travailleurs de la santé et des services sociaux.9 Un peu plus de la moitié de cette augmentation (3,6 % par année) a été attribuée à la croissance des calendriers de facturation à l’acte.

En Colombie-Britannique, le médecin moyen a reçu 284 918 payments en paiements bruts du gouvernement provincial en 2015-2016, soit plus de cinq fois le revenu d’emploi annuel du travailleur moyen à temps plein en Colombie—Britannique (55 776 BC). Les paiements versés au médecin moyen (qui ne travaille pas nécessairement à temps plein) étaient significativement plus élevés que les revenus des travailleurs de toute autre profession de la santé (la rémunération moyenne des non-médecins étant de 58 114 $), y compris les infirmières (71 168$) et les professions de la santé non infirmières (74 008$).10

Pourquoi est-ce important?

Les chiffres ci-dessus ne reflètent pas les frais généraux que de nombreux médecins doivent payer (par exemple pour la location de l’espace de la clinique et le paiement du personnel) — une question discutée plus en détail ci-dessous. Néanmoins, il existe un grand écart entre les revenus des médecins, des autres fournisseurs de soins de santé et du travailleur moyen de la Colombie-Britannique, ce qui contribue à la croissance inquiétante de graves inégalités de revenus. Ironiquement, nous savons d’après un grand nombre de preuves que l’augmentation des inégalités est directement liée à une mauvaise santé parmi les groupes à faible revenu et à l’augmentation des coûts des soins de santé publics (par exemple, augmentation des taux d’hospitalisation et de maladies chroniques), entre autres problèmes de société.11 Au lieu d’aider à améliorer la santé, la rémunération élevée des médecins contribue au problème plus vaste des inégalités.

L’écart de rémunération entre les médecins : 97 des 100 médecins les mieux payés de la Colombie-Britannique sont des spécialistes

Un autre problème important est l’écart important de rémunération entre les médecins de famille et les spécialistes en Colombie-Britannique (voir le tableau 1).12 La différence entre le montant clinique moyen versé à un médecin de famille (218 936$) et le spécialiste moyen (367 807$) est de près de 150 000 $. La différence de rémunération est la plus grande entre les chirurgiens et les médecins de famille, le chirurgien moyen gagnant plus du double du médecin de famille moyen. Dans certaines spécialités, l’ophtalmologie en particulier, l’écart dans les paiements cliniques est stupéfiant. Un ophtalmologiste du 80e centile touchera près de 1,3 million de dollars par année, soit plus de six fois le médecin de famille moyen.

La liste des 100 médecins les plus facturés en 2015-2016 illustre ce fossé.13 Parmi ces praticiens, 97 étaient des spécialistes, l’ophtalmologie (62) étant le domaine de pratique principal suivi de la cardiologie (20). Les paiements de MSP aux 100 médecins les plus facturés variaient de 1 051 859 $ à 3 306 401 physicians.

Qu’est-ce qui explique cet écart?

Dans certains domaines spécialisés, comme l’ophtalmologie, les progrès des techniques ont considérablement réduit le temps nécessaire pour effectuer des interventions qui étaient encore plus complexes (par exemple, le temps nécessaire pour effectuer une chirurgie de la cataracte a été réduit d’une heure à 15 minutes). Cependant, le calendrier de facturation à l’acte n’a pas changé de manière significative pour refléter cette réalité. Comme le note le vérificateur général, il a fallu six ans au ministère de la Santé pour obtenir l’approbation de la Commission des services Médicaux14 afin de réduire les frais de cataracte, ce qui a finalement été fait en 2018. Même alors, les ophtalmologistes ont tenté sans succès de bloquer le changement en traduisant la province en justice.15

Les chiffres des 100 médecins les plus facturés mettent en évidence le défi de contenir les coûts des soins de santé dans le cadre du modèle de rémunération à l’acte, qui récompense financièrement la médecine basée sur le volume, même si un nombre croissant de preuves ont démontré qu’un plus grand nombre de traitements et de chirurgies ne profitent pas toujours aux patients et peuvent même causer des dommages.16

Démêler la rémunération des médecins

Il existe plusieurs limites importantes lors de l’interprétation des données sur la rémunération des médecins de l’Institut canadien d’information sur la santé et du BC Medical Services Plan:

  • De nombreux médecins ont des frais généraux importants, y compris la location d’espaces de clinique et le personnel de bureau payant. Selon notre modèle dominant d’entrepreneur indépendant à l’acte, ces coûts doivent provenir des paiements bruts du PSM. Autrement dit, les paiements bruts ne correspondent pas au revenu net d’un médecin. Il y a très peu de recherches de haute qualité évaluées par des pairs sur les frais généraux typiques. Une étude de 2012 sur les frais généraux autodéclarés pour les médecins ontariens a estimé que les frais généraux variaient de 12,5 à 42,5 %.17 Cependant, pour certains médecins -spécialistes en particulier – les autorités sanitaires ou les établissements universitaires peuvent couvrir les frais généraux en fonction du cadre de pratique particulier. Cela dit, même si les frais généraux d’un ophtalmologiste de la Colombie-Britannique moyen étaient de 42.5% du salaire brut, leur salaire moyen serait encore beaucoup plus élevé que la plupart des autres spécialistes et médecins et leur revenu net serait encore près de neuf fois supérieur à celui du travailleur moyen à temps plein.18
  • Les médecins ont accès à un certain nombre d’échappatoires fiscales qui ne sont pas accessibles à la plupart des Canadiens et qui profitent de manière disproportionnée aux personnes à revenu élevé. L’Alberta et la Colombie-Britannique sont les chefs de file au pays en ce qui concerne l’utilisation par les médecins de la constitution en société de pratique médicale par le biais d’une  » Société privée sous contrôle canadien  » (SPCC). En 1996, 44.2 % des médecins de la Colombie-Britannique en pratique privée ont été incorporés. En 2011, ce pourcentage avait bondi à un peu plus de 70 %.19 Une étude récente sur l’utilisation des SPCC a révélé qu’en moyenne,  » les médecins constitués en société ont réalisé une réduction de quatre pour cent de l’impôt sur le revenu des particuliers et ont accumulé des bénéfices non répartis d’au moins 10 000 annually par année dans leur SPCC de 1996 à 2011. » 20 Les avantages financiers de la constitution en société découlent des bénéfices non répartis et du fractionnement du revenu. Certains changements positifs apportés au fractionnement du revenu l’an dernier par le gouvernement fédéral ont réduit le montant de l’évitement fiscal possible.

  • Les facturations de tiers sont une autre source de revenus importante pour les médecins, qui comprennent les clients de WorkSafeBC, les clients d’ICBC et les services facturés aux Forces armées, au Service correctionnel du Canada et au Programme fédéral de santé des réfugiés.
  • La surfacturation n’est pas non plus prise en compte dans les paiements du gouvernement provincial. La Colombie-Britannique a acquis une réputation malheureuse en raison du fait que certaines cliniques appartenant à des médecins et à des investisseurs facturent des frais illégaux aux patients en échange d’un accès plus rapide. Une vérification menée en 2012 par le gouvernement de la Colombie-Britannique a révélé une surfacturation illégale et des réclamations chevauchantes au MSP par les deux cliniques à but lucratif de Brian Day (Cambie Surgery Centre et Specialist Referral Clinic). En 2017, une enquête du Globe and Mail a révélé « des centaines d’exemples de surfacturation et de double facturation par des médecins de la Colombie-Britannique dans des audits provinciaux… » Une note interne du gouvernement de mars 2017, publiée sous le titre Freedom of Information, révèle à quel point le problème peut être omniprésent. En août 2017, le nouveau gouvernement de la Colombie-Britannique a annoncé trois audits de cliniques privées afin d’enquêter sur les violations présumées de la Loi canadienne sur la santé et d’empêcher la récupération du financement fédéral des soins de santé (pour chaque dollar de surfacturation, la province perd un dollar de financement fédéral). La note indique que sept cliniques privées supplémentaires attendent des audits pour une surfacturation potentielle remontant à 2008. La raison pour laquelle ces audits n’ont pas été effectués est caviardée, mais le financement interne du ministère de la Santé pour mener les audits semble être en cause.

Il est temps de repenser la rémunération des médecins

Malgré les défis liés au démêlage de la rémunération des médecins, nous savons que les médecins du Canada et de la Colombie-Britannique sont bien rémunérés pour leur travail important. Gregory Marchildon et Michael Sherar, de l’Université de Toronto, ont conclu dans un récent article que  » Les médecins canadiens sont parmi les plus rémunérés parmi les pays de l’OCDE pour lesquels des données sont disponibles. De plus, la croissance de la rémunération, en particulier pour les spécialistes, est parmi les plus élevées de ces pays de l’OCDE. » 21

Ce qui est remarquable à propos de la Colombie-Britannique, c’est que nous sommes à la traîne par rapport aux autres provinces et territoires en ce qui concerne l’introduction de modèles alternatifs de rémunération des médecins qui soutiennent mieux les soins de haute qualité, rentables et en équipe.22

En Écosse, par exemple, un nouveau contrat pour les médecins généralistes prend une direction prometteuse en allégeant progressivement le fardeau des frais généraux et accessoires des médecins et en introduisant un modèle de paiement basé sur la population (appelé capitation). Avec le temps, cette approche permettra une plus grande clarté entre le gouvernement et l’association médicale lors de la négociation de la rémunération. Il cherchera à éliminer les incertitudes et les désaccords qui surviennent lors de la négociation des frais généraux, qui peuvent varier considérablement entre les médecins et le lieu de pratique.

Au Canada, les négociations entre les associations médicales et les gouvernements provinciaux au sujet de l’indemnisation ont souvent été houleuses. Mais ce n’est pas une raison pour que les gouvernements provinciaux, le public et les médecins eux-mêmes hésitent à s’attaquer à cet important problème. Comme il a été mentionné ci-dessus, la rémunération des médecins est un facteur de coût important dans les soins de santé. Mais les médecins sont également des gardiens d’autres services de santé, ce qui signifie que la rémunération des médecins est étroitement liée aux questions de gouvernance du système de santé, de responsabilité, de rentabilité et de qualité.23 Le fait que les modèles de rémunération de la C.-B. ne tiennent pas compte de ces problèmes était l’une des principales préoccupations soulevées par le vérificateur général de la C.-B., qui a recommandé que la C.-B.  » reconstruise les modèles de rémunération des médecins afin qu’ils s’harmonisent avec la prestation de services médicaux de haute qualité et rentables. » 24

Cependant, nous progressons en Colombie-Britannique. Le gouvernement provincial a reconnu les limites de la rémunération des médecins à l’acte et la préférence croissante des nouveaux diplômés des écoles de médecine pour les solutions de rechange.25 En mai dernier, le gouvernement de la Colombie-Britannique a annoncé des possibilités pour 200 nouveaux diplômés en médecine familiale de travailler selon un nouveau modèle de rémunération. Le succès de cette initiative dépendra en grande partie du passage à des modèles de soins primaires sans but lucratif fondés sur des données probantes – comme les centres de santé Communautaire26 – qui peuvent offrir aux médecins de nouvelles occasions de travailler avec une équipe de fournisseurs de soins de santé, notamment des pharmaciens, des infirmières praticiennes et des travailleurs sociaux.

La modernisation de la rémunération des médecins éliminera un obstacle largement reconnu aux soins primaires intégrés et collaboratifs en équipe.27 Il permettra également de mieux aligner la rémunération des médecins sur les objectifs plus larges du système de santé, à savoir l’obtention de soins de meilleure qualité et plus rentables. Ce type d’innovation est attendu depuis longtemps et j’espère en voir d’autres dans les mois et les années à venir.

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Lisez les recommandations de l’ACCP-C.-B. sur les priorités et le financement des soins de santé dans le budget de 2019 de la C.-B.

Notes

  1. Vérificateur général de la Colombie-Britannique (2014), Surveillance des services médicaux, p. 4.
  2. Ministère des Finances de la Colombie-Britannique (2018), Premier rapport trimestriel septembre 2018, p. 59.
  3. Vérificateur général de la Colombie-Britannique (2013), Health Funding Explained, p. 16.
  4. Vérificateur général de la Colombie-Britannique (2013), Health Funding Explained, p. 16.
  5. Institut canadien d’information sur la santé, Base de données nationale sur les médecins, 2015-2016, Tableau 1.2.
  6. Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada (2002), Bâtir sur les valeurs : L’avenir des soins de santé au Canada – Rapport final, p, 102.
  7. Hugh M. Grant et Jeremiah Hurley (2013), Pression malsaine: How Physician Pay Puts the Squeeze on Health-Care Budgets, The School of Public Policy, Université de Calgary, p. 11.
  8. Hugh M. Grant et Jeremiah Hurley (2013), Pression malsaine: Comment la rémunération des médecins exerce une pression sur les budgets des soins de santé, École de politique publique, Université de Calgary, p. 1.
  9. Institut canadien d’information sur la santé (2011), Facteurs de coût des soins de santé : Les faits, p. vi.
  10. Statistique Canada, Tableau 14-10-0307-01, Salaires des employés par profession, annuel, consulté le 24 novembre 2018. Les taux de salaire hebdomadaire moyens de 2016 sont utilisés et supposent 52 semaines de revenu d’emploi.
  11. Richard Wilkinson et Kate Pickett (2009), The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better. Londres: Penguin; Michael Marmot (2015), The Health Gap: The Challenge of an Unequal World, New York: Bloomsbury Press; Clare Bambra (2016), Health Divides: Where You Live Can Kill You, Bristol: Policy Press; Danny Dorling (2017), The Equality Effect: Improving Life for Everyone, Oxford: New Internationalist.
  12. Voir aussi : Hugh M. Grant et Jeremiah Hurley (2013), Pression malsaine: How Physician Pay Puts the Squeeze on Health-Care Budgets, The School of Public Policy, Université de Calgary, p. 16 et 17.
  13. Analyse de l’auteur du livre bleu MSP, https://catalogue.data.gov.bc.ca/dataset/msp-blue-book, récupéré le 11 novembre 2018. Les spécialités de la pratique médicale ont été déterminées en croisant le répertoire des médecins du College of Physician and Surgeons of British Columbia, disponible à l’adresse https://www.cpsbc.ca/physician_search.
  14. La Commission des services médicaux est un comité statutaire composé de médecins de représentants de la Colombie-Britannique, de représentants du gouvernement et de membres du public chargés de gérer le Régime des services médicaux de la Colombie-Britannique de manière rentable.
  15. Vérificateur général de la Colombie-Britannique (2014), Surveillance des services médicaux, p. 30. Les données de facturation du MSP 2015/16 ne reflètent pas la réduction des frais de chirurgie de la cataracte mise en œuvre en 2018.
  16. Charles J. Wright, G. Keith Chambers et Yoel Robens-Paradise (2002), Évaluation des indicateurs et des résultats de la chirurgie élective, JAMC 167 (5), pp. 461-466; Andrew Longhurst, Marcy Cohen et Margaret McGregor (2016), Réduire les temps d’attente en chirurgie : Arguments en faveur de l’Innovation publique et du leadership provincial, Centre canadien de politiques alternatives — Bureau de la Colombie-Britannique, p. 17-18. Voir aussi Choisir judicieusement Canada, https://choosingwiselycanada.org/.
  17. Jeremy Petch, Irfan A. Dhaka, David A. Henry, Susan E. Schultz, Richard H. Glazier et Sacha Bhatia (2012), Paiements publics aux médecins de l’Ontario ajustés pour tenir compte des frais généraux, Politique sur les soins de santé 8(2), p. 32.
  18. Calculé en fonction des paiements bruts moyens des ophtalmologistes (865 916$) moins les frais généraux de 42.5% équivaut à 497 902 $. Le travailleur moyen à temps plein de la Colombie-Britannique gagne environ 55 776 annually par année.
  19. Lars Nielsen et Arthur Sweetman (2018), Measuring physicians’ incomes with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), p. 80-81.
  20. Lars Nielsen et Arthur Sweetman (2018), Measuring physicians’ incomes with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), p. 77.
  21. Gregory P. Marchildon et Michael Sherar (2018), Médecins et assurance-maladie canadienne : Améliorer la responsabilisation et le rendement, Documents sur les soins de santé 17(4), p. 17.
  22. Allie Peckham, Julia Ho et Gregory Marchildon (2018), Innovations politiques en matière d’accès aux soins primaires au Canada : Un Examen rapide Préparé pour la Fondation canadienne pour l’amélioration des soins de santé, pp. 5-6.
  23. Gregory P. Marchildon et Michael Sherar (2018), Médecins et assurance-maladie canadienne: Améliorer la responsabilisation et le rendement, Documents sur les soins de santé 17 (4).
  24. Vérificateur général de la Colombie-Britannique (2014), Surveillance des services médicaux, p. 8.
  25. Vanessa Brcic, Margaret J. McGregor, Janusz Kaczorowski, Shafik Dharamsi, Serena Verma (2012), Practice and payment preferences of newly practiting family Physicians in British Columbians, Can Fam Physicians 58: pp. e275-281. Voir aussi : Fondation canadienne pour l’amélioration des soins de santé (2010), Mythe : La plupart des médecins préfèrent les paiements à l’acte.
  26. Marcy Cohen (2014), Comment créer un Système Rentable de Soins Primaires et Communautaires Construit Autour d’Équipes Interdisciplinaires? Mémoire de l’ACCP au Comité permanent de la santé, Centre canadien de politiques alternatives — Bureau de la Colombie-Britannique; Rick H. Glazier, Brandon. M. Zagorski, Jennifer Rayner (2012), Comparaison des Modèles de soins primaires selon la démographie, la combinaison de cas et l’utilisation des services d’urgence, 2008/09 à 2009/10, Institut des Sciences d’évaluation clinique; Grant M. Russell, Simone Dahrouge, William Hogg, Robert Geneau, Laura Muldoon, Meltem Tuna (2012), Gérer les maladies chroniques en Soins primaires en Ontario: L’impact des facteurs organisationnels, Annales de la médecine familiale 4, p. 309-318.
  27. Marcy Cohen (2014), Comment créer un Système Rentable de Soins Primaires et Communautaires Construit Autour d’Équipes Interdisciplinaires? Mémoire du CCPA au Comité permanent de la santé, Centre canadien de politiques alternatives – Bureau de la Colombie-Britannique, p. 14 à 16.

Sujets: Économie, Caractéristiques, Soins de santé