Comment et pourquoi Nous utilisons l’échographie intravasculaire

Parlez-nous de votre laboratoire.

L’Université médicale de Caroline du Sud (MUSC) dispose de 4 laboratoires de cathétérisme dédiés avec 9 interventionnistes en exercice, dont 6 sont en faculté à MUSC. Nous effectuons des procédures coronaires, périphériques et structurelles.

Comment utilisez-vous l’échographie intravasculaire (UIV)?

Nous l’utilisons principalement pour optimiser la technique interventionnelle, c’est-à-dire le dimensionnement du vaisseau et le dimensionnement de l’endoprothèse, le diamètre et la longueur, puis pour déterminer l’adéquation du déploiement de l’endoprothèse, ce qui comprend la couverture des lésions, l’expansion et l’apposition de l’endoprothèse et toute blessure aux bords.

Qu’avez-vous vu en termes de résultats avec l’utilisation d’IVUS?

Eh bien, nous pensons certainement obtenir de meilleurs résultats, mais c’est difficile à prouver. Il faut des milliers de patients pour vraiment montrer des différences en ce qui concerne la thrombose du stent, la resténose ou les résultats de l’intervention coronarienne percutanée (ICP) en général.

L’IVU a-t-elle un impact sur la façon dont vous prenez des décisions en laboratoire?

Absolument. Nous utilisons des UIV pour déterminer la longueur, le diamètre et / ou la nécessité d’un traitement d’appoint, c’est-à-dire si le prétraitement de la lésion nécessite des techniques de prétraitement plus agressives, telles que la prédilation avec un ballon de coupe ou un traitement d’appoint avec athérectomie par rotation. Cela nous donne une idée du comportement de la lésion en réponse à un stenting direct. Si des techniques d’appoint sont nécessaires, nous pouvons optimiser cela et les rendre plus efficaces.

Qu’en est-il après la pose du stent?

C’est toujours agréable de voir comment tu as fait! Dans notre cas, nous examinerions spécifiquement la couverture des lésions, pour nous assurer de ne rien manquer, puis nous examinerions également les bords, pour nous assurer que nous n’avons provoqué aucune dissection, puis, bien sûr, l’adéquation de l’expansion et de l’apposition du stent.

À quelle fréquence trouvez-vous que votre IVUS post-endoprothèse incite à agir?

Je dirais au moins la moitié du temps que nous faisons quelque chose de différent. La question reste de savoir si une simple post-dilatation aurait réglé ou non les problèmes. Certains opérateurs avancent l’argument selon lequel si vous allez dilater ½ mm à haute pression sur l’ensemble du stent, vous avez, dans de nombreux cas, couvert tout ce que vous verriez sur les IVU post-stent. D’autres soutiennent qu’il reste encore plus à gagner en termes de bords et d’adéquation de la couverture des lésions, et qu’il y a toujours des avantages de l’endoprothèse post-endoprothèse INTRAVEINEUSE de routine. Parfois, il se peut que vous n’ayez même pas besoin de procéder à une dilatation, car l’IVUS montre que les zones de couverture que vous avez obtenues sont suffisantes avec le déploiement initial de l’endoprothèse.

Donc, dans un sens, nous avons besoin de plus de données.

On peut toujours dire ça. Nous avons toujours besoin de plus de données. J’aimerais voir un essai randomisé à grande échelle basé sur les résultats correctement réalisé qui explore ces techniques et évalue les résultats. Je pense que c’est difficile à faire et ceux qui ont été faits ont eu des résultats mitigés. Je ne suis pas sûr qu’il y aura une réponse définitive, mais j’aimerais certainement en voir une. Il existe certaines preuves d’une série d’hôpitaux de Washington publiée dans European Heart Journal selon lesquelles l’utilisation systématique d’IVU à l’ère du stent à élution médicamenteuse réduit l’incidence de la thrombose du stent.1 Bien que nous reconnaissions qu’il existe plus d’une façon de « peler le chat », nous croyons que l’utilisation régulière d’IVUS optimise nos choix d’équipement, optimise nos stratégies de traitement et optimise nos résultats, bien que, certes, nous et la plupart des membres du camp IVUS avons eu de la difficulté à le prouver à l’ère du stent à élution médicamenteuse.

Utilisez-vous des UIV à chaque endoprothèse?

J’essaie de le faire, sauf s’il y a une raison de ne pas le faire. Dans notre laboratoire, nous sommes au moins 50% avant et après les IVU. J’ai tendance à être du côté de 85-90%.

Chez quels patients cela ne serait-il pas approprié?

Parfois, le cathéter IVUS ne fonctionne tout simplement pas à cause de la tortuosité ou de la taille du vaisseau. J’ai tendance à ne pas utiliser d’IVU dans les greffes veineuses ou par greffes mammaires internes, simplement parce que je veux minimiser la quantité d’instrumentation dans ces territoires.

Comment utilisez-vous différemment l’IVUS et la FFR dans votre pratique?

Il fut un temps où beaucoup croyaient que l’évaluation anatomique des lésions était un bon moyen de déterminer si une lésion était significative ou non. Au cours des dernières années, ce que nous avons appris, en particulier avec la publication de l’essai FAME2, c’est que la FFR et l’évaluation physiologique qu’elle fournit peuvent non seulement réduire le nombre de stents implantés, mais aussi améliorer les résultats. Nous n’avons pas ces données avec les IVUS, et par conséquent, pour le diagnostic d’une maladie coronarienne physiologiquement significative qui bénéficiera d’un traitement, une stratégie guidée par la FFR est certainement préférée à une stratégie guidée par l’IVUS.

Aujourd’hui, nous avons compris que la FFR et / ou le raisonnement clinique nous indiquent quand traiter, tandis que l’IVUS optimise la façon dont nous traitons.

Qu’en est-il des autres technologies d’imagerie, telles que la tomographie par cohérence optique (OCT)?

OCT est une technologie très excitante. Il nous montre des choses que, en vérité, nous n’avons jamais vues auparavant. Ce que nous devons encore apprendre, c’est si la stratégie de routine avec la PTOM peut fournir les mêmes informations et / ou de meilleures informations que ce qui peut être fourni par les UIV, et peut améliorer encore les résultats.

Pensez-vous que l’IVUS ajoute beaucoup de temps à la procédure?

Non. Une fois que le laboratoire est facile à mettre en place et que tout le monde est à l’aise avec l’équipement, cela ajoute au maximum 5 minutes à la procédure.

Qu’en est-il de l’interprétation des images ?

Comme pour tout, cela prend du temps. S’il n’est retiré de l’étagère qu’en cas d’incertitude clinique, qu’une angiographie à une question ne répond pas et / ou qu’un patient malade, le niveau de confort sera faible. Cependant, si l’IVUS fait partie d’une utilisation de routine, le niveau de confort sera élevé et l’interprétation sera uniforme dans tous les domaines.

Comment votre personnel se sent-il de l’utilisation des IVU?

Je pense que la majorité d’entre eux sont pour. Au fur et à mesure que leur familiarité a augmenté et que leur compréhension de la modalité et de ce que nous visualisons a augmenté, leur intérêt ainsi que leur confort avec elle ont été améliorés, et maintenant parfois ils me regardent et se demandent pourquoi nous n’avons pas eu d’IVU.

Certaines populations de patients bénéficient-elles particulièrement de l’utilisation d’IVU?

Toute situation complexe. En particulier, les lésions ostiales ou de bifurcation, la resténose instantanée, la thrombose du stent, les lésions longues, les petits vaisseaux, ou à tout moment, il y a une question concernant la meilleure façon de traiter la lésion. Je pense également que chez les patients atteints de STEMI, nous avons tendance à sous-estimer la taille des vaisseaux. Une apposition incomplète s’est avérée plus importante chez les patients atteints de STEMI. Après l’implantation du stent, j’aime les IVU afin de m’assurer que nous avons accompli l’expansion et l’apposition, car ces problèmes peuvent être négligés chez les patients STEMI et peuvent ensuite entraîner une thrombose du stent et d’autres effets fâcheux. Parfois, dans les grands navires, nous sous-estimerons également la taille et présenterons des zones d’apposition incomplète et de sous-expansion. L’expansion est particulièrement importante dans les petits vaisseaux, où la zone post-endoprothèse a été corrélée à une thrombose de l’endoprothèse, à la fois précoce et tardive.

Le Dr Steinberg peut être contacté à [email protected] .

Divulgation : Le Dr Steinberg rapporte qu’il est consultant pour Boston Scientific Corporation et qu’il a reçu des honoraires.

1. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. L’utilité clinique potentielle du guidage par ultrasons intravasculaires chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée avec des stents à élution médicamenteuse. Cœur Eur J 2008 Août; 29 (15): 1851-1857.
2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Réserve de flux fractionnaire versus angiographie pour guider l’intervention coronarienne percutanée chez les patients atteints de coronaropathie multivesselle: suivi de 2 ans de l’étude FAME (Réserve de flux Fractionnaire Versus Angiographie pour évaluation Multivesselle). J Am Coll Cardiol 2010 13 juillet; 56 (3): 177-184.