Commentaire: Alexander Monro du « Foramen de Monro »

Alexander Monro secundus (1733-1817) est surtout connu pour ses travaux en neuroanatomie en particulier en relation avec le « foramen interventriculaire » et la « doctrine Monro–Kellie ».1 Cependant, à côté de ceux-ci, Monro a également apporté une contribution substantielle aux neurosciences, dont certaines incluent La valvulose lymphatique des veines (1757) et Une description de toutes les Bourses murcosae du Corps humain (1788). Monro secundus était également un conférencier à succès et a réussi à établir la chaire de médecine, d’anatomie et de chirurgie en 1777 à Édimbourg qu’il a occupée pendant près de 5 décennies de sa carrière universitaire.1,2 Les auteurs résument l’histoire de la vie d’Alexander Monro secundus et soulignent ses contributions au domaine de la science médicale.

PETITE ENFANCE ET REMISE DES DIPLÔMES

Alexander Monro secundus (Figure 1) est né le 20 mai 1733 à Édimbourg, en Écosse, d’Alexander Monro primus et d’Isabella MacDonald.2 Il faisait partie de ce que nous connaissons aujourd’hui comme la fameuse « Dynastie Monro « . Son père, Alexander Monro primus, est accrédité pour la création de la Faculté de médecine de l’Université d’Édimbourg et de l’Infirmerie Royale d’Édimbourg. Les Monros ont occupé ensemble la chaire d’anatomie pendant 126 ans à l’Université d’Édimbourg depuis sa création.3

Dès son plus jeune âge, Monro secundus a été marqué pour reprendre le rôle de son père en tant que professeur d’anatomie à Édimbourg. Il a été inscrit à l’Université d’Édimbourg en 1745 et en 1753, il a commencé à enseigner au cours d’été d’anatomie de son père et le 10 juin 1754, il a été nommé professeur conjoint d’anatomie.2 L’année suivante, il présente sa thèse De Testibus et semine in variis animalibus pour laquelle il obtient son diplôme de médecine.4

VIE PERSONNELLE

Monro secundus était marié à Katherine Inglis et avait 5 enfants. Après une carrière d’enseignant de 54 ans, en 1798, il a transmis le rôle à son fils, Monro tertius, pour qu’il occupe le poste. Après sa retraite, il fit don de sa vaste collection de spécimens anatomiques et pathologiques à l’Université d’Édimbourg, conformément à une promesse qu’il avait faite en 1764. Monro secundus a subi un accident vasculaire cérébral en 1813, qui l’a forcé à cesser ses activités cliniques et académiques.2

CARRIÈRE MÉDICALE ET CONTRIBUTIONS ACADÉMIQUES

Après l’obtention de son diplôme, Monro secundus se rendit à Londres pour lire l’anatomie avec William Hunter (1718-1783), qui était un élève de Monro primus. Il est ensuite allé à Paris pour poursuivre sa passion, mais est retourné à Édimbourg prématurément, pour aider à enseigner l’anatomie et d’autres tâches à l’Université en raison de la santé déclinante de son père. Après avoir passé quelques mois à Berlin sous la direction de Johann Friedrich Meckel l’Ancien, il s’inscrit ensuite à l’Université de Leyde en 1757 où il rencontre deux éminents anatomistes, Bernhard Siegfried Albinus et Petrus Camper. En 1758, Monro Secundus rentre chez lui pour prendre officiellement la responsabilité de son père. L’année suivante, en 1759, il est élu membre du Collège royal des médecins d’Édimbourg.5

Monro secundus était un conférencier accompli. En 1764, une nouvelle salle de conférence doit être construite pour accueillir son nombre croissant d’étudiants. Son excellence est également prouvée par le fait que plusieurs éponymes ont été associés à son nom (tableau 1). Monro secundus a réalisé sa première publication, intitulée De venis lymphaticis valvulosis.6 Ici, contre la croyance populaire de l’époque, il a soutenu que le système lymphatique était absorbant et une entité différente du système circulatoire. Cela a provoqué un conflit avec son ancien professeur, William Hunter, qui a affirmé qu’il enseignait ce concept depuis de nombreuses années, ce à quoi Monro a réfuté qu’en fait, Hunter avait volé l’idée de sa thèse. Cependant, il est apparu que d’autres, dont Francis Glisson et Friedrich Hoffman, avaient publié des spéculations sur ce sujet près de 100 ans avant Monro et Hunter, ce qu’aucun d’eux n’avait réalisé.2

Le différend lacté

En 1767, William Hewson, ancien élève de Monro et collègue de Hunter, a proposé la présence de lactés et de vaisseaux lymphatiques chez les non-mammaliens lorsqu’il a effectué une paracentèse de la cavité thoracique dans un pneumothorax traumatique. Cela a été contesté par Monro secundus car il semble qu’il ait précédé Hewson dans la paracentèse du thorax. Cependant, Hewson a été le premier à publier sur les lymphatiques chez les animaux non mammifères.7

Foramen interventriculaire

Le foramen interventriculaire de Monro, a été décrit par Monro secundus lors de la réunion de la Société philosophique d’Édimbourg en 1764. Il a été le premier à décrire un court conduit entre les ventricules latéraux appariés et le troisième ventricule du cerveau, bien qu’un certain nombre de chercheurs aient également identifié la présence d’une communication similaire avant lui (tableau 2). Il est maintenant établi que le foramen de Monro est souvent obstrué par des infections, des anomalies vasculaires, une atrésie congénitale et des conditions néoplasiques conduisant souvent à une hydrocéphalie obstructive.3,8 Monro secundus a donné des illustrations détaillées du Foramen et des changements pathologiques observés dans le cadre de l’hydrocéphalie. Cela ressort de l’échantillon d’autopsie d’un garçon de 3 ans dont le cerveau a été inspecté par Monro et son collègue, Robert Whytt (1714-1766) en 1753.2,3 En 1783, Monro secundus a publié à propos du Foramen dans un article intitulé Observations sur la Structure et les fonctions du Système nerveux indiquant:

 » Après avoir ouvert l’un des ventricules latéraux du cerveau de la manière habituelle, en laissant le septum entre les ventricules entier, laissez la gouttière qui se trouve entre les corps striés et le thalami nervorum opticorum, dont le fond est occupé par la substance appelée Centrum semi-circulaire géminum, être tracée vers l’intérieur, et on trouvera qu’elle conduira à la partie antérieure d’un trou ovale, assez grand pour admettre une plume d’oie, sous la partie antérieure du fornix. A partir de ce trou, une sonde peut facilement être passée dans l’autre ventricule latéral, en montrant en premier lieu que les deux ventricules latéraux communiquent entre eux. Lorsque le fornix est ensuite divisé transversalement, nous constatons que ce passage a la crura antérieure du fornix dans la partie antérieure, et la partie de jonction ou médiane du plexus choroïde des ventricules latéraux à sa partie arrière, et que sa partie médiane est au-dessus d’un passage vers le bas, appelé inf ad infundibulum, ou vulve, qui devrait plutôt être appelé ventr ad tertium ventriculum »8

Foramen de Monro Avant Monro

Les premiers dessins anatomiques connus du foramen ont été illustrés par Léonard de Vinci dans les années 1510 et étaient basés sur un moulage à la cire des ventricules du cerveau d’un bœuf (Figure 2).9 Ces dessins ont remarquablement mis en évidence une communication claire entre chaque ventricule latéral et le troisième ventricule.9 Un autre anatomiste appelé Vésale mentionne le foramen interventriculaire dans son « Épitome ».10 Ici, il décrit:

 » autre par le septum mais se réunissent dans un sinus (le troisième ventricule) situé sous le corps formé comme une arche (fornix); cet espace s’étend directement vers le bas comme un canal proéminent à travers la substance du cerveau dans un entonnoir ou un bassin formé par une fine membrane de cette forme (l’évidement infundibulaire) »10

Vésale avait probablement la bonne idée que les ventricules latéraux et le troisième ventricule avaient effectivement une communication, mais il était inexact dans ses descriptions. Après Vésale, un autre anatomiste renommé Willis (1682) a peint un tableau similaire à Vésale en déclarant que:

 » Dans ce (troisième) ventricule, il y a deux ouvertures, dont l’une se trouve au début de celui-ci et l’autre à son extrémité; et au milieu de son étendue, une ouverture inclinée vers le bas s’étend vers l’infundibulum, de sorte qu’un humour séreux montant vers ou autre du foramina descend immédiatement vers l’infundibulum. »8

La contribution notable suivante a été faite par Winslow (1732) lorsqu’il a décrit:

 » L’infundibulum s’ouvre au-dessus immédiatement avant le thalami optique, par le trou ovale nommé foramen commune anterius, et communique par conséquent avec les ventricules latéraux. »8

Enfin, Monro a donné l’illustration la plus claire du foramen que nous appelons aujourd’hui le Foramen de Monro. Il pensait que le foramina interventriculaire se trouvait un à chaque extrémité d’un passage transversal, constituant une connexion directe entre les deux ventricules latéraux, et qui, à son tour, débouche inférieurement dans le troisième ventricule par un orifice disposé verticalement qu’il a appelé le « ventriculeter ad tertium » (Figure 3).2,8 Il semble que son premier récit n’ait pas été acclamé par le public et Monro s’est donné la prérogative de réitérer ses croyances dans son Traité sur le Cerveau.11

 » À ma grande surprise, cependant, j’ai été informé, que plusieurs Professeurs d’anatomie à Londres ont dit à leurs Élèves, qu’ils avaient cherché de tels passages en vain; et se sont donc aventurés à nier leur existence. » 8

De tels événements l’ont amené à dissiper les doutes concernant le foramen pour lequel il est allé jusqu’à annexer une « Déclaration des Professeurs de la Faculté de physique de l’Université d’Édimbourg » qui se termine:

 » Nous ne doutons donc pas de l’existence de la communication des Ventricules latéraux du Cerveau entre eux, et avec le Troisième Ventricule, décrite par le Dr Monro dans l’ouvrage qu’il a publié sur le Système Nerveux en 1783. »8

La controverse de Monro Bell

La description de Monro du foramen interventriculaire a rencontré une résistance de la part d’autres anatomistes bien connus de son temps. Il semble que bien que les « Professeurs d’anatomie de Londres » aient eu connaissance de la continuité entre le troisième ventricule et le ventricule latéral, ils n’ont pas accepté les illustrations de Monro. Ces points de vue contradictoires peuvent avoir été attribués aux différentes méthodes de dissection du cerveau.8

Monro a reçu des critiques hostiles d’un chirurgien et anatomiste renommé, Sir Charles Bell (1802). La base de ses accusations était basée sur le fait que Monro décrivait quelque chose qui était déjà bien connu plutôt que de rejeter purement et simplement ses descriptions. Il a ensuite condamné Monro pour avoir sorti de son contexte des passages de récits antérieurs d’anatomistes plus âgés et donné une fausse impression par rapport au foramen interventriculaire.12 Bell, qui a également étudié l’anatomie à Édimbourg, était peut-être amer envers Monro parce qu’il aspirait à la chaire d’anatomie, qui était occupée par Monro à cette époque.12

En résumé, Monro n’était pas le seul, et certainement pas le premier anatomiste à découvrir la communication entre le troisième ventricule et le ventricule latéral (tableau 2). Cependant, sa description anatomique était la plus précise connue à cette époque.

Doctrine Monro-Kellie

La doctrine Monro-Kellie porte le nom de l’éminent anatomiste Alexander Monro secundus et du chirurgien écossais George Kellie (1758-1829), qui était également un ancien élève de Monro.1

La doctrine Monro–Kellie repose sur le fait que le crâne est une structure rigide et que le volume total de ses constituants (tissu cérébral, sang et liquide céphalo-rachidien) est constant. Il stipule qu’une augmentation du volume de l’un de ses constituants doit être compensée par une diminution du volume d’un autre. Si cela ne se produit pas, cela entraînera une augmentation de la pression intracrânienne (PIC).13 La doctrine est essentielle pour comprendre les effets néfastes d’une ICP élevée sur le cerveau.1

Lorsque Monro a publié sur le foramen intraventriculaire, il a également fait des observations sur la cavité crânienne, appliquant des principes physiques au contenu à l’intérieur du crâne, ce qui devait finalement conduire à la doctrine Monro–Kellie.14 Monro dans son travail a écrit,

 » Car, comme la substance du cerveau, comme celle des autres solides de notre corps, est presque incompressible, la quantité de sang dans la tête doit être la même, ou presque la même à tout moment, que ce soit en santé ou en maladie, dans la vie ou après la mort, sauf dans les cas où de l’eau ou d’autres matières sont épanchées, ou sécrétées par les vaisseaux sanguins; car dans ceux-ci, une quantité de sang, égale en vrac à la matière épanchée, sera extraite du crâne »15

Monro a d’abord établi que le tissu cérébral est protégé par un crâne rigide, qui n’est ni compressible ni extensible. Il a ensuite noté que le sang contenu dans la cavité est constant et qu’un flux sanguin continu (sang veineux) est essentiel pour que le sang entrant (sang artériel) alimente le tissu cérébral.2 Kellie était parvenue aux mêmes conclusions que Monro. George Kellie a encore avancé les idées exprimées par Monro lors d’une réunion de la Société Médico-chirurgicale d’Édimbourg, en disant,

 » Si ces prémisses sont vraies, il n’apparaît alors pas très concevable comment une partie quelconque du fluide circulant peut être prélevée à l’intérieur du crâne, sans que sa place soit simultanément occupée par un équivalent; ou comment tout nouveau brasier peut être introduit sans déplacement équivalent. »15

Les recherches de Kellie ont démontré que la quantité de sang dans les vaisseaux cérébraux n’était pas influencée par les effets de la gravité lorsque les animaux étaient pendus. Ces découvertes ont été corroborées lorsque Monro et Kellie ont disséqué les corps de 2 pirates qui ont été pendus à Leith. Au cours de leur examen post-mortem des corps des pirates, ils ont noté que si les vaisseaux extracrâniens étaient congestionnés, les vaisseaux intracrâniens ne l’étaient pas.1,2

À partir des travaux approfondis de Monro et Kellie, nous pouvons maintenant simplifier leur doctrine en une formule mathématique comme suit: VCSF + VBLOOD + VBRAIN + VOTHER = ESPACE VINTRACRÂNIEN = (CONSTANTE) 15

« La doctrine Monro–Kellie » est parfois appelée « doctrine Monro–Abercrombie » car les conclusions de Kellie ont été approuvées par un pathologiste réputé de l’Université d’Édimbourg, John Abercrombie (1780-1844).2

CONTRIBUTIONS MÉDICALES DE LA DYNASTIE MONRO

Les contributions médicales de la dynastie Monro (Figure 4) sont tabulées dans le tableau 3. Monro primus a joué un rôle important dans l’avancement de la médecine moderne dans sa publication la plus importante en 1726, The Anatomy of Humane Bone. Ici, il a discuté de 2 théories principales, la première était que les nerfs sont solides et transmettent des vibrations à leurs cibles et deuxièmement, les nerfs sont remplis de liquide qui voyagent du cerveau aux organes et aux muscles.16

Monro primus a publié plus de 50 articles sur des sujets très variés. Il a postulé la présence de corps étrangers dans l’appendice vermiforme et que la jaunisse était principalement causée par une obstruction des voies biliaires communes. Il a également publié sur l’alimentation du fœtus via le liquide amniotique et l’inoculation de la variole. De plus, Monro primus a utilisé une technique unique consistant à utiliser de l’huile de térébenthine colorée pour imprégner les cadavres.16

Comme son père, Monro secundus est l’auteur d’une vaste littérature dont les découvertes les plus significatives pour lesquelles son nom est synonyme est le foramen interventriculaire. et la doctrine Monro-Kellie.

Bien que Monro tertius ait beaucoup publié, il n’a pas pu atteindre les normes élevées fixées par son père et son grand-père. Malgré ces lacunes, ses meilleurs travaux comprenaient des articles intitulés « Observations on Aneurism of the Abdominal Aorta (1827) and The Anatomy of the Urinary Bladder and Perineum of the Male (1842) « . Sa contribution neurochirurgicale la plus notable comprenait l’article The Morbid Anatomy of the Brain.17

Il y a eu beaucoup de documents sur le règne de 126 ans des Monros sur la Chaire d’anatomie de l’Université d’Édimbourg. Cependant, très peu sont conscients de la politique et du népotisme qui sévissaient pendant cette période qui a conduit à ce bastion. Ce fut le cas car pendant le règne de Monro, le successeur a été nommé avant que le président ne quitte son poste, ce qui lui a donné une influence sans précédent dans la sélection de son successeur. Le processus de nomination a été révisé en 1846, lorsque le Collège royal des chirurgiens a mis fin à la tradition centenaire en acceptant la démission de Monro tertius et en nommant John Goodsir le 2 mai 1846 comme professeur de médecine et d’anatomie.2 Monro tertius aura toujours du mal à atteindre les normes élevées fixées par ses prédécesseurs. Et cela est devenu évident lorsque ses détracteurs l’ont décrit comme un anatomiste sans inspiration qui ne se comparait pas à son brillant père ou à son grand-père. En outre, il a été critiqué pour son style de conférences et d’écriture. Souvent, son travail était décrit comme peu clair et peu original. Certaines personnalités, dont Charles Darwin, ont écrit que « Le Dr Monro a rendu ses conférences sur l’anatomie humaine aussi ennuyeuses que lui-même, et le sujet m’a dégoûté ».18

CONCLUSION

Alexander Monro secundus était un anatomiste exceptionnel. Il a apporté plusieurs contributions dans le domaine de la médecine. Son travail le plus important comprend la découverte du foramen interventriculaire et de la doctrine Monro–Kellie. Le premier est l’un des repères anatomiques les plus importants dans le diagnostic et la prise en charge de plusieurs affections intraventriculaires et le second constitue toujours la base fondamentale de diverses modalités de prise en charge chez les patients atteints de traumatismes crâniens. Sans ces contributions inestimables de Monro, la neurochirurgie contemporaine n’aurait peut-être pas été là où elle est aujourd’hui.

Divulgation

Les auteurs n’ont aucun intérêt personnel, financier ou institutionnel dans aucun des médicaments, matériels ou dispositifs décrits dans cet article.

Remerciements

Les auteurs sont reconnaissants au Collège royal des chirurgiens d’Édimbourg pour leur soutien.