Conduite Après Sédation Procédurale Endoscopique: Une Interdiction De 24 heures Est-Elle Trop Longue?

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Les agents sédatifs à action ultra-courte tels que le propofol sont de plus en plus favorisés par rapport à la sédation traditionnelle pour les patients subissant des procédures endoscopiques gastro-intestinales (GI), en partie en raison de la récupération rapide des capacités physiques et mentales normales.

Mais les directives d’anesthésie ambulatoire conseillent toujours aux patients de s’abstenir de conduire, d’utiliser les transports en commun sans escorte et d’autres activités connexes pendant 24 heures après l’intervention — un intervalle non fondé sur des preuves dérivé des schémas de sédation aux benzodiazépines plus anciens.

Les inconvénients et le coût d’une interruption d’une journée des activités de la vie quotidienne peuvent dissuader certains patients de se soumettre à des dépistages de coloscopie et à d’autres examens bénéfiques.

Une complication supplémentaire: Les mesures de récupération post-anesthésie telles que le score Aldrete utilisé par la plupart des unités d’endoscopie évaluent uniquement la physiologie de base et la fonction motrice globale, pas la cognition de niveau supérieur et la coordination neuromusculaire, ce qui les rend insatisfaisantes pour juger de l’état psychomoteur. (Une étude a révélé que les patients endoscopiques gastro-intestinaux qui répondaient aux critères de décharge d’Aldrete après une sédation avec du midazolam et de la mépéridine n’avaient en fait récupéré que 60% à 70% de leurs fonctions psychomotrices de base.)

Un projet de recherche de la Cleveland Clinic vise à résoudre ces problèmes. L’étude utilise un simulateur de conduite pour comparer les performances psychomotrices et la préparation à la décharge chez les patients endoscopiques qui ont reçu une sédation au propofol ou au nonpropofol.

« Notre hypothèse est que les patients recevant une sédation médiée par le propofol seront au départ pour les compétences de conduite lorsqu’ils atteindront un score Aldrete de neuf ou 10 », explique le chercheur principal John Vargo, MD, MPH, Directeur des opérations d’Endoscopie d’entreprise de l’Institut de chirurgie de la Maladie digestive &, chef de la Section d’Endoscopie Avancée et Directeur de la Recherche et de l’Innovation endoscopiques. « Si nous pouvons identifier un segment de ces patients, nous ferions une étude prospective plus vaste pour valider cela, et cela devient alors très intéressant. Potentiellement, ce sont des patients qui pourraient rentrer chez eux après leur intervention plutôt que d’avoir à organiser leur transport. »

Lignes directrices et impacts

Le Dr Vargo, une autorité internationale en endoscopie thérapeutique et président de l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy, mène des recherches sur la sédation procédurale depuis 25 ans.

« Nous avons noté, comme d’autres, qu’en utilisant le propofol comme agent sédatif, les patients récupèrent beaucoup plus rapidement qu’avec la sédation traditionnelle », dit-il. « Cela étant dit, la plupart des exigences nous obligent à garder ces patients à l’écart de la conduite, de l’utilisation de machines et d’activités similaires jusqu’au lendemain. »

Les lignes directrices peuvent être vagues concernant les critères de sortie après sédation procédurale. Les directives de pratique de l’American Society of Anesthesiologists pour la sédation procédurale modérée disent seulement que les patients devraient être:

• Alerte et orientée.
• Il est conseillé d’éviter de prendre des décisions qui changent la vie et de participer à des activités qui peuvent affecter leur sécurité jusqu’à ce que les effets sédatifs se soient estompés.
• Déchargé en présence d’un adulte responsable.

Un retour retardé à des activités normales a des conséquences économiques et autres pour les patients endoscopiques. Une étude a révélé que les patients soumis à une coloscopie avaient besoin d’un temps médian de 19,9 heures pour se sentir complètement de retour à la normale une fois la procédure terminée.

En supposant que la période de récupération nécessite un jour de congé du travail, la valeur du salaire perdu par patient serait de 183,68 $, en utilisant le salaire horaire moyen national de 2019. Avec environ 19 millions de coloscopies effectuées chaque année aux États-Unis, le coût total de la perte de salaire due au temps de récupération prolongé après la sédation est de 3,5 milliards de dollars. Ce montant n’inclut pas la perte de salaire pour une escorte d’accompagnement ni les frais connexes de transport ou de garde d’enfants.

« J’ai eu des patients qui ont embauché un chauffeur pour les ramener à la maison », explique le Dr Vargo. « Nous avons fait arriver des patients pour leur intervention sans aucun soutien et nous avons dû les admettre dans une unité d’observation pendant la nuit. Les dépenses et les inconvénients liés à la récupération prolongée de la sédation pourraient potentiellement être un obstacle au dépistage du cancer du côlon. »

Recherches antérieures sur la récupération par sédation

La récupération psychomotrice après sédation endoscopique — en particulier, la restauration des compétences neuromusculaires fines et du jugement nécessaires pour conduire un véhicule à moteur en toute sécurité — n’a pas été évaluée de manière exhaustive. Les résultats de plusieurs petites études indiquent que la sédation médiée par le propofol peut permettre un retour rapide à la conduite.

Une étude allemande de 2006 utilisant un simulateur de conduite pour évaluer l’état psychomoteur chez 100 patients endoscopiques gastro-intestinaux randomisés sous sédation au propofol ou au midazolam-plus-péthidine a révélé que la cohorte de propofol avait atteint des scores de conduite comparables à ceux de base deux heures après la procédure. Le groupe benzodiazépine/opioïde a eu un rendement significativement plus faible sur le simulateur à deux heures. Les résultats ont incité les chercheurs à suggérer une réduction de l’interdiction de conduire recommandée de 24 heures après la sédation au propofol, conditionnée à la validation de leurs résultats par des études plus vastes.

De même, une étude japonaise de 2012 portant sur 48 patients soumis à une coloscopie sous sédation au propofol a révélé que les compétences de conduite mesurées sur un simulateur avaient retrouvé leurs niveaux de base une heure après la fin de la procédure. Les auteurs ont recommandé des études plus vastes avec des populations de patients variables avant de généraliser leurs résultats, mais ont indiqué qu’elles n’interdisaient plus la conduite ou n’exigeaient plus un conducteur pour les patients en bonne santé subissant une endoscopie de routine avec sédation au propofol.

Objectifs de l’étude

L’étude de la Cleveland Clinic a pour objectif d’enrôler 100 patients subissant une sédation au propofol ou au nonpropofol pour diverses procédures endoscopiques ambulatoires, y compris la coloscopie, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, l’échographie endoscopique et l’entéroscopie par ballonnet.

Les patients passent un test sur simulateur de conduite pré-intervention pour établir des valeurs de base. Le test de trois minutes expose les patients à diverses situations rencontrées en conduite urbaine, telles que la navigation dans la circulation, l’évitement des dangers et le respect des limites de vitesse. Une fois l’endoscopie terminée, les patients répètent le test de conduite lorsque leur score Aldrete atteint un niveau de décharge de neuf ou 10.

« Mon espoir est d’identifier un sous-ensemble de patients qui sont capables de rentrer chez eux ou de partir non accompagnés après leur intervention », explique le Dr Vargo. « Cela améliorerait l’expérience du patient et, d’un point de vue sociétal, pourrait représenter une économie de coûts significative.

« Pour les patients dont les résultats du simulateur de conduite montrent qu’ils ne sont pas guéris psychomotoriquement, nous espérons identifier les sous-unités de cette activité qui sont les indicateurs les plus sensibles pour détecter de manière fiable ce signal », dit-il. « Si nous pouvons trouver parmi les tâches du simulateur de conduite un portefeuille de prédicteurs puissants de l’état psychomoteur, nous pourrions potentiellement développer un smartphone ou une application Web que les patients peuvent utiliser pour déterminer quand ils sont capables d’effectuer des activités de la vie quotidienne.

« Peu importe ce que nous trouvons, cela ajoutera à la petite base de connaissances actuellement sur la récupération psychomotrice après la sédation », explique le Dr Vargo. « J’espère que nos résultats généreront des idées pour des expériences supplémentaires que nous et d’autres pourrons mener. »

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