Conseils généraux sur la prescription

Introduction

Lors de la prescription, il y a un certain nombre de points à prendre en compte. De nombreux médecins le font automatiquement, mais cet article vous fournira quelques conseils et rappels à garder à l’esprit lors de la prescription.

Le conseil d’Hippocrate « primum non nocere » – D’abord, ne faites pas de mal – est toujours valable aujourd’hui. Prescrire uniquement si nécessaire et considérer les avantages par rapport aux risques. Impliquer le patient dans les décisions concernant ses soins et respecter l’autonomie du patient.

Notez l’âge du patient, ses antécédents médicaux (en particulier tout dysfonctionnement hépatique ou rénal) et tout médicament concomitant. Réfléchissez bien à la posologie; les doses recommandées par les fabricants sont basées sur des études de population et supposent qu’une dose unique convient à tous. Cependant, il existe des différences génétiques. Les nouveaux médicaments sont souvent commercialisés au niveau thérapeutique le plus élevé pour démontrer leur efficacité chez un grand nombre de patients, mais les entreprises ne sont pas tenues de fournir des données sur la dose efficace la plus faible.

S’il s’agit d’une nouvelle ordonnance – potentiellement à long terme -, examinez le patient pour évaluer l’effet, les effets secondaires et la nécessité de continuer.

Prescription sécuritaire

Cette question devient une question importante, comme en témoigne sa place croissante dans le programme de médecine de premier cycle. Les questions qui doivent être examinées comprennent:

• Prescrire dans les limites de la compétence.
• Prescription fondée sur des preuves.
• Interaction avec d’autres médicaments.
• Concordance, tolérabilité et formulation.
• Effets indésirables.
• Vérification des dosages.
• À l’aide de formulaires de prescription.
• Se tenir à jour et suivre les directives cliniques, le cas échéant, du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ou du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
• En utilisant des systèmes électroniques, le cas échéant, qui peuvent améliorer la sécurité de la prescription.
• Délégation responsable de l’administration de la prescription et de la délivrance.

Conseils de prescription

Rédaction d’ordonnances

De nombreuses ordonnances sont maintenant produites par ordinateur mais, si vous en rédigez une à la main, écrivez lisiblement à l’encre indélébile, datez l’ordonnance et indiquez le nom et l’adresse complets du patient. Toutes les ordonnances doivent être signées par le prescripteur. L’âge des enfants de moins de 12 ans est une obligation légale dans le cas des médicaments sur ordonnance uniquement, mais il est de bonne pratique de le faire dans tous les cas. D’autres choses à prendre en charge incluent:

• Écrire des génériques à moins qu’il n’y ait des problèmes de biodisponibilité, car cela permettra au pharmacien de distribuer toute préparation appropriée, en évitant les frais et les retards.
• Évitez l’utilisation inutile de décimales (par exemple, 3 mg, pas 3,0 mg). Pour les quantités inférieures à 1 gramme, écrivez en milligrammes (par exemple, 500 mg, pas 0,5 g). Pour les quantités inférieures à 1 milligramme, écrivez en microgrammes (par exemple, 100 microgrammes, pas 0,1 mg). Ne pas abréger les microgrammes, les nanogrammes ou les unités. Utilisez des millilitres (ml ou mL) et non des centimètres cubes ou cc.
• Les annexes doivent être rédigées en anglais, sans abréviation, mais certaines abréviations latines sont acceptables. Le British National Formulary (BNF) les énumère en entier, mais les plus courants sont les suivants:
  • stat = immédiatement.
  • p.r.n. = pro re nata = si nécessaire.
  • o.d. = omni die = tous les jours.
  • o.n. = omni nocte = tous les soirs.
  • b.d. = bis die = deux fois par jour.
  • t.d.s. = ter die sumendum = à prendre trois fois par jour.
  • q.d.s. = quater die sumendum = à prendre quatre fois par jour.
• Indiquez l’intervalle de dose minimum et la quantité totale maximale lors de la prescription d’articles p.r.n.
• La case  » nombre de jours de traitement  » peut être utilisée sur les formulaires NHS.
• Spécifiez la force et la quantité. En l’absence de ces informations, le pharmacien tentera de vous contacter. Si elles ne peuvent pas le faire, elles peuvent utiliser leur discrétion et leur jugement professionnel pour dispenser jusqu’à cinq jours de traitement ou des quantités appropriées de boîtes combinées ou de contraceptifs oraux. S’ils n’ont pas suffisamment d’informations pour porter un jugement, ils vous renverront l’ordonnance.
• Écrivez sur l’ordonnance par des virgules inversées autre chose que le nom, la concentration et la posologie des comprimés que vous souhaitez afficher sur l’étiquette – par exemple, « Comprimés sédatifs ».
• Évitez les abréviations des noms de médicaments et des préparations car celles-ci peuvent être mal interprétées – par exemple, la brume.Attendre. N’inventez pas de noms génériques composés, en particulier pour les préparations à libération prolongée.

Ordonnances délivrées par ordinateur

Les recommandations comprennent:

• Exigences minimales en matière de données:

• • Rendez-vous.
  • Nom de famille du patient, un prénom, d’autres initiales.
  • Adresse, titre.
  • Date de naissance.
  • L’âge des enfants de moins de 12 ans et des adultes de plus de 60 ans doit être imprimé dans la boîte disponible; l’âge des enfants de moins de 5 ans doit être imprimé en années et en mois.

• Le nom du médecin doit être imprimé au bas du formulaire d’ordonnance, l’adresse de la chirurgie, le numéro de téléphone, le numéro de référence et l’organisation des soins primaires. Les ordonnances délivrées par les greffiers généralistes, les assistants, les suppléants ou les médecins suppléants doivent porter le nom d’un directeur responsable.
• La prescription doit être imprimée en anglais sans abréviation, la dose doit être en chiffres, la fréquence en mots et la quantité en chiffres entre parenthèses (par exemple, 40 mg quatre fois par jour).
• Tous les points sur la dose, la fréquence, la concentration, la préparation, les unités ci-dessus doivent être suivis.
• Les avertissements ou conseils supplémentaires doivent être écrits en entier.
• Les modifications manuscrites ne doivent être apportées que dans des circonstances exceptionnelles et toute modification doit être contresignée dans l’écriture manuscrite du médecin.
• Marquez clairement les doublons comme tels.
• L’espace inutilisé doit être annulé, ou la fin de la prescription indiquée.

Ordonnances répétées

Il n’est pas rare que d’autres membres du personnel écrivent ou que des ordinateurs génèrent des ordonnances répétées à signer. Cela peut être une mesure de gain de temps efficace, mais vous devez vous assurer que:

• Vous avez la bonne prescription pour le bon patient.
• Le patient est régulièrement examiné à la fois en termes d’effets secondaires et en ce qui concerne le besoin continu de ce médicament.
• La dose correcte est délivrée si les doses changent au fil du temps.
• Le personnel est adéquatement formé à ce rôle.

NB : Vous êtes responsable en dernier ressort de ces prescriptions.

La délivrance répétée est un type de prescription répétée qui permet aux pharmaciens communautaires de distribuer des médicaments réguliers à des patients appropriés sans la participation directe du médecin généraliste à chaque fois que la prescription est nécessaire. Ceci est fait selon un protocole convenu pour les patients présentant des conditions stables pendant des périodes allant jusqu’à un an. Le patient reçoit un lot d’ordonnances à apporter à la pharmacie pour être distribué à intervalles réguliers sur la période de temps convenue.

Ordonnances électroniques

De plus en plus, la prescription électronique est déployée en Angleterre, où les prescripteurs peuvent envoyer des ordonnances par voie électronique à un chimiste de leur choix. Cela améliore potentiellement la sécurité, l’efficacité et la commodité. Les organismes prescripteurs doivent être autorisés à utiliser le service par NHS England.

Ordonnances de soins partagés

Il peut y avoir une certaine confusion autour des prescriptions en cours d’un médicament pour une affection gérée par une équipe hospitalière. En fin de compte, la responsabilité est partagée et vous avez le devoir de vous tenir informé de la nature des médicaments prescrits et de leurs effets secondaires. Vous devez également connaître les dispositions et le plan de surveillance clinique, ainsi que les directives cliniques pertinentes à jour.

En pratique, cela peut être difficile lorsque vous n’entendez parler de la visite à l’hôpital que des jours ou des semaines après l’événement. Si vous n’êtes pas sûr du plan de prise en charge ou de l’une des modalités de traitement spécifiques, clarifiez-le avec l’équipe de l’hôpital.

Le Conseil Médical Général (GMC) déclare que:

• Les décisions concernant qui doit assumer la responsabilité des soins ou du traitement continus après le diagnostic ou l’évaluation initiale doivent être fondées sur l’intérêt supérieur du patient, plutôt que sur votre commodité ou le coût du médicament et la surveillance ou le suivi associés.
• Les soins partagés nécessitent l’accord de toutes les parties, y compris le patient. Une communication efficace et une liaison continue entre toutes les parties à une entente de soins partagés sont essentielles.

Prescription à distance

De temps en temps, vous pourriez avoir besoin de délivrer une ordonnance sans contact en face à face avec le patient. Si vous êtes responsable des soins du patient (ou si vous remplacez un médecin qui en a), vous avez une connaissance préalable du parcours médical du patient (ou avez un accès autorisé à ses notes), vous pouvez envisager une prescription à distance (téléphone, fax, e-mail, lien vidéo ou via un site Web). Dans ces cas, vous devez:

• Établir quelles sont toutes les conditions médicales actuelles, les antécédents de drogue actuels et tout médicament en vente libre.
• Effectuer une évaluation adéquate et identifier la cause probable de la maladie.
• Assurez-vous qu’il y a suffisamment de justification pour prescrire et exclure toute contre-indication.

Si vous n’êtes pas le médecin habituel du patient ou le suppléant du médecin du patient et si vous n’avez pas d’accès autorisé à leurs notes, vous pouvez toujours prescrire à distance si vous:

• Expliquez complètement le processus au patient et donnez-lui votre nom et votre numéro GMC.
• Suivez les étapes ci-dessus pour assurer une prescription sûre.
• Assurer un suivi approprié ± surveillance des effets du médicament et des effets secondaires.
• Informez le médecin généraliste du patient. Si le patient s’y oppose, vous avez la responsabilité de fournir tous les soins ultérieurs nécessaires au patient jusqu’à ce qu’un autre médecin accepte de prendre le relais.

Patients à l’étranger

Les problèmes sont similaires à ceux où la prescription à distance a lieu au Royaume-Uni. Cependant, n’oubliez pas:

• Les produits peuvent avoir un nom sous licence différent, les indications et le schéma posologique recommandé.
• Vous devrez peut-être être enregistré auprès d’un organisme de réglementation local du pays dans lequel les médicaments prescrits doivent être délivrés.
• Vous devez vous assurer d’avoir une couverture d’indemnisation adéquate pour la prescription pour quelqu’un à l’étranger.

Prescription de médicaments contrôlés

L’article sur les médicaments contrôlés distincts contient plus de détails.

Prescrire des médicaments non homologués ou non homologués

Même si un médicament n’est pas homologué et qu’il manque un ensemble de preuves à l’appui de son utilisation, il peut être approprié de le prescrire pour répondre aux besoins d’un patient. Les réglementations régissant la production de médicaments non homologués ont toutefois été renforcées. Assurez-vous que vous:

• Sont convaincus qu’un autre médicament autorisé ne répondrait pas aux besoins du patient.
• Sont convaincus qu’il existe une base de données probantes suffisante et/ou que vous avez l’expérience de l’utilisation du médicament pour démontrer son innocuité et son efficacité.
• Prenez la responsabilité de prescrire le médicament sans licence et de superviser les soins du patient, y compris la surveillance et tout traitement de suivi.
• Notez dans les notes du patient le médicament prescrit et, lorsque vous ne suivez pas la pratique courante, les raisons du choix de ce médicament.

NB: Les médecins généralistes doivent savoir que, s’ils prescrivent des médicaments sans licence, ils assument l’entière responsabilité clinique de tout événement indésirable qui se produit.

Direction du groupe de patients (DPI)

Un DPI est une instruction écrite pour la fourniture et / ou l’administration d’un médicament agréé nommé pour un état clinique défini. Cela permet, par exemple, à une infirmière de fournir / administrer un médicament sur ordonnance (POM) aux patients sans avoir à renvoyer le médecin pour chaque patient. Ceci est limité aux médicaments utilisés dans un groupe homogène de patients (par exemple, immunisations standard ou de voyage, contraception hormonale d’urgence ou analgésie avant une intervention mineure) où les problèmes ou les besoins sont susceptibles d’être très cohérents.

Le développement des DPI est la responsabilité d’un médecin principal, d’un pharmacien principal et d’une infirmière principale dans un domaine donné. Un PGD est ensuite établi au niveau local avec un système de freins et contrepoids pour assurer sa sécurité. Le professionnel de santé travaillant au sein du DPI est chargé de s’assurer que le patient répond aux critères établis dans le DPI. Les autres professionnels de la santé qui peuvent fournir / administrer des médicaments en vertu d’un DPI en tant que personnes nommées comprennent les sages-femmes, les visiteurs de santé, les pharmaciens, les podiatres, les radiographes, les ambulanciers paramédicaux, les diététiciens et les physiothérapeutes.

Groupes de patients particuliers

Femmes enceintes

Les médicaments sont rarement impliqués dans les malformations congénitales. Cependant, cela ne devrait pas être une cause de complaisance. Gardez à l’esprit les effets des drogues sur toute femme en âge de procréer ou tout homme essayant de donner naissance à un enfant. Utilisez des médicaments plus anciens en première intention car ceux-ci auront un historique de sécurité plus détaillé; utilisez la dose efficace la plus faible.

• Les médicaments doivent être évités si possible au cours du premier trimestre de la grossesse, à moins que le bénéfice pour la mère ne l’emporte sur le risque pour le fœtus. La période de plus grand risque de tératogenèse est de la troisième à la onzième semaine de grossesse.
• Les médicaments administrés au cours des deuxième et troisième trimestres peuvent affecter la croissance du fœtus ou le développement fonctionnel ou avoir un effet toxique sur les tissus fœtaux.
• Les médicaments administrés peu de temps avant le terme peuvent avoir un effet néfaste sur le travail ou sur le bébé après l’accouchement.

Le British National Formulary (BNF) inclut des informations sur la sécurité pendant la grossesse et l’allaitement dans la section de chaque médicament, mais aucun médicament n’est sans danger au début de la grossesse. La BNF souligne que l’absence d’information n’implique pas la sécurité. De plus amples informations sont disponibles auprès du Service national d’Information sur la tératologie.

Insuffisance hépatique

Une maladie hépatique sévère, en particulier en cas d’ictère, d’ascite ou d’encéphalopathie, peut modifier la réponse aux médicaments de plusieurs manières. Ceux-ci incluent:

• Métabolisme altéré. De nombreux médicaments sont éliminés par le foie, et une fonction anormale peut donc avoir un effet sur les concentrations et donc sur l’efficacité et la toxicité.
• Hypoprotéinémie. Si une maladie du foie provoque une hypoalbuminémie, des médicaments généralement très liés aux protéines, tels que la prednisolone et la phénytoïne, peuvent être présents en quantités toxiques.
• Coagulation réduite. Si les facteurs de coagulation ne sont pas rendus normaux par le foie, la sensibilité aux anticoagulants oraux peut être augmentée.
• Surcharge de fluide. Les médicaments qui provoquent une rétention hydrique, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les stéroïdes, peuvent entraîner une aggravation de l’ascite ou de l’œdème.
• Hépatotoxicité. Certains médicaments provoquent une détérioration de la fonction hépatique et doivent être évités ou surveillés attentivement chez les personnes atteintes d’une maladie hépatique préexistante.

Insuffisance rénale

Les concentrations de médicaments peuvent devenir toxiques si elles ne sont pas excrétées normalement par les reins. L’efficacité peut être compromise dans d’autres cas lorsque la fonction rénale est altérée. De nombreux médicaments doivent être évités ou utilisés à des doses plus faibles chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale. Consultez la BNF ou communiquez avec l’équipe de la clinique rénale spécialisée, selon le cas pour ces patients.

Enfants

Pour plus de détails, voir l’article sur la prescription pour les enfants.

Personnes âgées

Pour plus de détails, reportez-vous à l’article Prescription distincte pour le patient plus âgé.

Soins palliatifs

Voir l’article distinct Prescrire en soins palliatifs pour plus de détails.

Difficultés avec les prescriptions

Effets secondaires et Schéma du carton jaune

Il convient de s’assurer que le patient est conscient des différences entre les effets indésirables du médicament et les effets de la maladie, et des retards éventuels dans les effets bénéfiques. Cependant, si vous pensez qu’un symptôme donné est un effet secondaire, vous pouvez envisager de le signaler si:

• Il est sévère – par exemple, anaphylaxie, troubles sanguins, effets graves du système nerveux central ou réactions cutanées, dysfonctionnement endocrinien, etc.
• C’est inattendu – voir le BNF pour des réactions graves plus courantes ou connues.
• Il s’agit d’un médicament nouvellement autorisé (marqué par un triangle noir inversé); il convient alors de signaler tous les effets secondaires, majeurs ou mineurs.
• Un bébé naît avec des anomalies congénitales. Demandez-vous si cela pourrait être la conséquence d’une réaction indésirable à un médicament. Dans ce cas, essayez d’obtenir un compte rendu détaillé de tous les médicaments (y compris l’automédication) qu’une mère a pu prendre pendant sa grossesse.

Les médecins, dentistes, infirmières et pharmaciens sont encouragés à signaler de telles réactions directement à l’Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) via le système de Carte jaune, qui peut être rempli en ligne ou par courrier.

Interactions médicamenteuses

Les interactions peuvent être:

• Pharmacodynamique – deux médicaments ou plus ont des propriétés similaires ou antagonistes.
• Pharmacocinétique – un médicament modifie l’absorption, la distribution, le métabolisme ou l’excrétion d’un autre. L’effet peut être potentialisant ou antagoniste.

De nombreuses interactions sont inoffensives mais, si vous avez des raisons d’être inquiet, signalez toute interaction médicamenteuse suspectée comme un effet indésirable, en utilisant le Schéma du Carton jaune (voir « Effets secondaires et Schéma du Carton jaune » ci-dessus).

Concordance

De nombreuses personnes ayant des prescriptions pour des affections à long terme ne prennent pas leurs médicaments comme prévu. Ces dernières années, on est passé de la conformité, qui suggère un élément de contrainte, à la concordance, dans laquelle le prescripteur et le patient concluent un partenariat concernant l’utilisation des médicaments. Les pierres angulaires de la concordance comprennent:

• Le niveau d’information donné aux patients.
• Effets secondaires.
• Les coûts des médicaments.
• L’effet sur le mode de vie.

NICE se réfère au terme « non-adhésion » et identifie deux types:

• Intentionnelle: le patient décide de ne pas suivre les recommandations de traitement
• Involontaires: le patient souhaite suivre les recommandations de traitement mais a des problèmes pratiques.

Ils préconisent une discussion sans jugement dans laquelle les perceptions et les préférences du patient sont explorées. Ces deux types peuvent se chevaucher.

Certaines mesures peuvent être prises pour résoudre les problèmes de concordance:

• Il est de bonne pratique d’avoir un système de contrôle des ordonnances qui ne sont pas collectées ou délivrées.
• Les problèmes associés à une mauvaise observance comprennent le manque d’informations sur l’objectif d’un médicament, son efficacité, le risque et la gravité des effets secondaires et la façon de le prendre. Établissez la méthode de communication la plus efficace avec chaque patient et donnez-lui les informations appropriées afin qu’il puisse prendre des décisions éclairées concernant la prise de ses médicaments. Cela peut inclure, par exemple, des dépliants d’information des patients sur les conditions ou les traitements, ou l’utilisation d’images, d’interprètes et de dépliants dans différentes langues ou en gros caractères. Donnez des instructions écrites précises, en particulier pour les régimes qui varient – par exemple, certains cours de prednisolone.
• Encouragez les gens à poser des questions sur leur état et leurs médicaments, et impliquez-les dans les décisions. Discuter des options encouragera le patient à chercher des alternatives plutôt que d’abandonner complètement le traitement.
• Les autres problèmes comprennent des méthodes d’administration compliquées, un goût désagréable et des problèmes physiques tels que des difficultés à avaler ou des difficultés à ouvrir le récipient.
• Envisagez l’utilisation de boîtes de distribution préremplies pour ceux qui prennent plusieurs médicaments ou pour ceux qui oublient.
• Simplifiez autant que possible les régimes de médicaments (par exemple, od plutôt que bd).
• Évaluez les avantages des préparations combinées par rapport aux problèmes de titrage des médicaments individuels.

Voir également l’article séparé sur les questions de prescription et de concordance.

Autres questions

Prescrire pour soi-même, pour sa famille et ses amis

Le GMC recommande que, en règle générale, vous évitiez de vous soigner vous-même, votre famille ou les personnes avec lesquelles vous entretenez une relation étroite. Dans leurs lignes directrices sur les bonnes pratiques, ils stipulent spécifiquement que: « Les drogues contrôlées peuvent présenter des problèmes particuliers, entraînant parfois une perte d’objectivité entraînant une mauvaise utilisation et une mauvaise conduite des drogues. » Ils poursuivent en affirmant que vous ne devriez envisager de prescrire un médicament contrôlé que si:

• Il n’y a pas d’autre personne ayant le droit légal de prescrire; et
• Un traitement est immédiatement nécessaire pour sauver des vies, éviter une détérioration grave de la santé ou soulager une douleur incontrôlable.

Vous devez enregistrer vos actions et être en mesure de les justifier ainsi que d’enregistrer les circonstances qui ont conduit à la situation. Vous devez également informer le médecin généraliste de cette personne à moins qu’elle ne s’y oppose.

Se tenir au courant

Il incombe à toute personne qui prescrit des médicaments de se tenir au courant des développements en cours et de s’assurer que votre ordonnance est appropriée. Il existe de nombreuses sources d’information à soutenir, notamment:

• La BNF et la BNF pour les enfants.
• Le MHRA.
• Le Compendium des médicaments électroniques (cEM).
• Index mensuel des Spécialités médicales (MIMS) guides de prescription.
• NICE.
• Directives spécifiques de NICE / SIGN dans des conditions spécifiques.

Si vous êtes incertain, restez du bon côté et consultez un collègue ou recherchez-le.