Dépôts cornéens et ofloxacine topique – l’effet de la polypharmacie dans la gestion de la kératite microbienne
Au Royaume-Uni, la thérapie intensive à l’ofloxacine est fréquemment utilisée comme traitement de première intention pour l’ulcération cornéenne. L’ofloxacine, une fluoroquinolone de deuxième génération, est largement utilisée dans la kératite bactérienne, en raison de sa facilité de disponibilité, de son large spectre d’activité et de son manque de toxicité. Au fil des ans, la ciprofloxacine, la norfloxacine et l’ofloxacine ont été utilisées avec succès pour le traitement de la kératite microbienne. Bien qu’il existe de nombreux rapports de dépôts cornéens cristallins se produisant avec l’utilisation de ciprofloxacine topique à 0,3% et de norfloxacine à 0,3%, 1, 2, 3 peu de cas ont été rapportés avec de l’ofloxacine topique à 0,3%. Claerhout et al ont rapporté des dépôts d’ofloxacine cornéenne chez deux enfants atteints de kératoconjonctivite vernale.4, 5 La gatifloxacine, une fluoroquinolone de quatrième génération, a été signalée pour provoquer des dépôts cristallins intrastromaux avec un épithélium cornéen compromis, de la même manière que la ciprofloxacine.6
La cause exacte de ces précipités est inconnue, mais la multithérapie et le profil de solubilité du pH peuvent être importants. L’ofloxacine, comme les autres fluoroquinolones, présente une solubilité dépendante du pH. Dans le modèle de déchirure in vitro, la concentration d’ofloxacine dans le médicament lacrymal est restée inférieure à la solubilité à tous les niveaux de pH testés (pH 6,4–7,2).7 Bien que l’utilisation de l’ofloxacine seule ne semble pas provoquer de changements physico-chimiques dans le film lacrymal, la thérapie combinée modifie probablement le pH, entraînant des dépôts cornéens. La thérapie combinée comprend des médicaments adjuvants utilisés tels que les anesthésiques locaux et les cycloplégiques pour soulager la douleur, ainsi que des stéroïdes topiques et d’autres antibiotiques topiques. Scuderi et al8 ont incubé des cellules épithéliales cornéennes de lapin (CSARS) pendant 8 à 72 h en présence d’ofloxacine de concentrations différentes (1,5, 3 et 6 mg/ml). Ils ont constaté que toutes les concentrations d’ofloxacine entraînaient des réductions statistiquement significatives de la viabilité cellulaire en fonction de la dose et du temps, même après 8 h. Après 72 h, il y avait une perte complète de viabilité cellulaire. L’accumulation d’un grand nombre de cellules mortes et une morphologie générale altérée peuvent également expliquer les dépôts d’ofloxacine.
En ce qui concerne les cas présentés, au moment de la présentation au service cornéen, plusieurs de ces patients avaient été traités avec des antimicrobiens topiques persistants, intensifs et conservés. La plupart de ces médicaments topiques contiennent du chlorure de benzalkonium comme conservateur, qui est connu pour perturber les parois cellulaires en émulsionnant les lipides membranaires.9 Il diminue également les microvillosités épithéliales, réduit le mouillage cornéen et inhibe la motilité cellulaire et la cicatrisation de surface. Il est probable que l’équilibre du pH ait été modifié en raison de l’interaction de plusieurs médicaments et qu’en présence d’une surface oculaire compromise et d’un défaut épithélial non cicatrisant, il pourrait en résulter une précipitation, avec apparition de dépôts cornéens.
Comme l’ofloxacine n’est pas disponible sans conservation, elle a été arrêtée afin de réduire l’insulte de plusieurs conservateurs sur la surface oculaire déjà compromise, et a été remplacée par des antimicrobiens non préservés afin de favoriser l’épithélialisation et de réduire la toxicité cornéenne et conjonctivale. En particulier, certains patients avaient été traités par de la gentamicine topique avant la présentation, ce qui compromettait davantage la surface oculaire.
L’évitement d’un traitement topique multiple prolongé et intensif contenant des conservateurs devrait favoriser la stabilité de la surface oculaire et aider à réduire l’incidence de précipitation des dépôts cornéens cristallins. L’arrêt de l’ofloxacine et la modification du traitement topique devraient faciliter la résolution de ces dépôts dans la plupart des cas. Si les dépôts persistent et empêchent l’épithélialisation, ils doivent être débridés pour permettre l’épithélialisation de la cornée. Dans tous les cas présentés, la cornée s’est épithélialisée suite à l’arrêt de l’ofloxacine et à l’élimination des dépôts, sans résultat défavorable, bien que certains dépôts aient persisté sous-épithélialement (Cas 6).