Diagnostic et prise en charge de la thrombose veineuse ovarienne chez un individu en bonne santé: un rapport de cas et une revue de la littérature

Discussion

Austin a décrit le premier cas connu d’OVT dans le contexte post-partum en 1956 2. La TOV peut survenir dans de nombreux contextes cliniques, mais elle est le plus souvent observée jusqu’à 4 semaines après l’accouchement 3. Quatre-vingt-dix pour cent des cas ont été observés au cours des 10 premiers jours 4. L’OVT est également connu pour être associé aux chirurgies pelviennes pour les tumeurs malignes 5-7. Une étude rétrospective réalisée à la clinique Mayo a examiné environ 40 patients atteints d’OVT et a révélé que 34% des cas d’OVT étaient associés à des tumeurs malignes, 23% à une DIP et 20% à des chirurgies pelviennes 8.

L’OVT idiopathique exclut les affections telles que le post-partum, les tumeurs malignes, la DIP, les chirurgies récentes et tout autre facteur de risque prédisposant à un état hypercoagulable. À ce jour, seuls neuf cas d’OVT idiopathique ont été rapportés.

Après un examen plus approfondi des cas rapportés, trois patientes semblaient présenter des facteurs de risque, tels qu’une grossesse récente, l’utilisation de pilules contraceptives orales et une maladie inflammatoire pelvienne récente suivie d’une intervention chirurgicale. Dans un cas, la femme de 29 ans a pris des pilules combinées à faible dose d’œstrogène et de progestérone pendant 2 mois avant le diagnostic d’une OVT. Dans un autre cas, 3 semaines avant le diagnostic d’OVT, la patiente a subi une salpingectomie laparoscopique bilatérale pour une maladie inflammatoire pelvienne. Dans le troisième cas, la patiente avait accouché peu de temps avant l’OVT.

L’incidence de l’OVT est plus élevée dans la veine ovarienne droite, 70 à 90% des cas se produisant du côté droit, alors que 11 à 14% sont bilatéraux 9. Ceci est probablement dû à la longueur plus longue et au manque de vannes compétentes du côté droit. Dans le contexte post-partum, l’OVT serait le résultat d’une dextrorotation physiologique de l’utérus et d’une compression de la veine ovarienne droite et de la veine cave inférieure (CVI) 5. L’étiologie est similaire à d’autres événements thrombotiques. Au cours de la période puerpérale, l’OVT serait le résultat d’une stase veineuse et de l’augmentation de la circulation des facteurs de coagulation 7.

Les symptômes peuvent être non spécifiques et inclure des douleurs pelviennes, de la fièvre et une masse abdominale (ce qui n’a été observé que dans un cas sur huit signalé). OVT est généralement trouvé lors de la recherche d’autres causes de douleurs abdominales du quadrant inférieur 10-13.

Le diagnostic nécessite un indice de suspicion très élevé en raison de sa rareté et de sa présentation non spécifique. Le diagnostic différentiel peut être l’une des conditions provoquant des douleurs abdominales basses. Les études d’imagerie sont importantes pour établir un diagnostic. L’échographie est l’étude d’imagerie initiale de choix car elle est peu coûteuse, exempte de rayonnement et ne nécessite pas de contraste. Ses inconvénients sont qu’il a une sensibilité de seulement 56%, qu’il dépend de l’opérateur et que la visualisation peut être limitée par le gaz intestinal sus-jacent 14. La tomodensitométrie avec contraste intraveineux est supérieure et présente une sensibilité de 100% et une spécificité de 99%. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a une sensibilité de 92% et une spécificité de 100%, mais elle est plus coûteuse que les CT 5, 11-13, 15.

Les complications, bien que rares, peuvent être mortelles et comprennent une thrombophlébite septique, une extension du thrombus dans l’IVC et une embolie pulmonaire (EP). L’incidence de l’EP est d’environ 25% chez les patients OVT non traités et la mortalité est d’environ 4%2.

L’anticoagulation est le pilier du traitement. L’héparine et la warfarine sont traditionnellement utilisées. À ce jour, il n’existe aucune donnée à l’appui de l’utilisation de nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) dans les OVT. Les NOAC offrent des avantages par rapport à la warfarine et à l’héparine traditionnelles. Cependant, l’expérience clinique avec ces médicaments dans les thromboses rares n’a pas été entièrement explorée et nécessitera d’autres essais. Quelques rapports de cas et une petite série de patients ont démontré une bonne efficacité et une bonne innocuité chez les patients atteints de thrombose de la veine porte et de thrombose veineuse cérébrale. Ces résultats sont prometteurs et peuvent éventuellement étendre l’utilisation des NOACS dans d’autres types rares de thrombose. Cependant, des études plus prospectives et plus vastes sont justifiées à l’avenir.

L’initiation et la durée appropriée de l’anticoagulation font également l’objet de débats. Certains soutiennent que les OVT incidemment trouvés liés à la chirurgie peuvent ne pas nécessiter d’anticoagulation à moins que des complications ne soient notées 16. La majorité des experts estiment que la thrombose rare doit être traitée comme une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (TVP). L’application des lignes directrices sur la TVP est jugée raisonnable, car les résultats sont comparables 8, 17. Il n’existe pas de directives définitives pour la durée de l’anticoagulation. Certains rapports de cas suggèrent de répéter l’imagerie après 40 ou 60 jours et d’arrêter l’anticoagulation si la résolution du thrombus ou de la calcification est notée lors de l’imagerie de suivi.

Les antibiotiques sont utilisés comme traitement empirique de l’endométrite dans le contexte post-partum lorsque l’OVT présente de la fièvre et des douleurs abdominales 3, 18.

Le dépistage systématique de la malignité occulte n’est pas recommandé car l’incidence du cancer occulte est faible chez les patients présentant un premier épisode de thromboembolie veineuse (TEV) 19. Une revue systématique Cochrane en 2015 a conclu qu’il n’y avait aucune preuve de bénéfice pour la survie dans le dépistage du cancer après un premier épisode de TEV 20 non provoqué. Des antécédents approfondis et un examen physique suivi d’une imagerie spécifique au patient sont recommandés. Un examen hypercoagulable de routine peut ne pas être nécessaire, mais tous les cas rapportés d’OVT idiopathique ont subi un examen avec des résultats négatifs.

Notre patiente a reçu un diagnostic d’OVT idiopathique car aucun des facteurs prédisposants à l’OVT ci-dessus n’a été trouvé. Elle a d’abord commencé à recevoir de l’héparine de faible poids moléculaire et est ensuite passée à un traitement oral par la warfarine. La douleur abdominale de la patiente a diminué peu de temps après le début de l’anticoagulation et elle a reçu son congé avec des instructions de suivi par hématologie et un plan pour répéter l’imagerie dans 3 mois afin de déterminer la nécessité d’une anticoagulation continue.