En se concentrant sur la xérophtalmie, la carence en vitamine A

Prévenir et traiter la carence en vitamine A est la première étape de la prévention des complications systémiques et oculaires, y compris la xérophtalmie.

Examiné par Alfred Sommer, MD, MHS

La xérophtalmie, une forme de sécheresse oculaire résultant d’une carence en vitamine A, a été reconnue médicalement dès 1520 avant JC. Selon Alfred Sommer, MD, MHS En 1977, George Wald a théorisé que le jus du foie coulait à travers le sac lacrymal et était absorbé, pénétrait dans la circulation sanguine et atteignait finalement l’arrière de l’œil.
Dr. Sommer, professeur d’ophtalmologie à l’Université Johns Hopkins de Baltimore, a raconté son expérience en 1978 dans un village indonésien au cours de laquelle il a été témoin d’une cérémonie similaire effectuée sur un enfant aveugle qui a été traité avec du foie de chèvre puis a reçu le foie à manger, ce qui peut être la façon dont la vitamine A est entrée dans la circulation de l’enfant en premier lieu.
Dans l’obscurité
Un traitement du 19ème siècle moins humain conseillait de garder la personne affectée dans une pièce sombre pendant au moins un mois, ce qui fonctionne temporairement car les pigments rétiniens ont une chance de s’accumuler, Dr. Sommer a expliqué. La cécité nocturne est diagnostiquée actuellement en observant la réponse d’un patient à différents niveaux de lumière, une méthode née d’une observation chez des soldats confédérés mal nourris pendant la guerre de Sécession.
Les soldats ont refusé de prendre la garde de nuit parce qu’ils ne pouvaient pas voir dans l’obscurité, ce qui a été confirmé par l’absence de réponse pupillaire lorsqu’une bougie était agitée devant leurs yeux, a noté le Dr Sommer. Une autre manifestation de la xérophtalmie est la présence de taches de Bitot sur la conjonctive, composées de kératine.
« La vitamine A est nécessaire au développement de l’épithélium conjonctival normal sécrétant des muqueuses », a-t-il expliqué.
Les taches se développent généralement temporellement, mais les cas graves concernent l’ensemble de la conjonctive. À la fin du 19ème siècle, l’huile de foie de morue, riche en vitamines A et D, était considérée comme un remède efficace contre la cécité nocturne et la maladie de Bitot spots.An manifestation inhabituelle
Le Dr Sommer a décrit le cas d’un enfant déficient en vitamine A et présentant une forme inhabituelle de nécrose locale.

« Cette manifestation commence souvent par une petite zone ulcéreuse difficile à différencier d’une infection jusqu’à ce que le clinicien se rende compte que rien ne peut en être cultivé et qu’elle est réfractaire au traitement antibiotique », a déclaré le Dr Sommer. L’examen à la lampe à fente a révélé la présence d’un stroma cornéen liquéfié sur un épithélium intact.
L’Organisation mondiale de la Santé a recommandé le traitement de la nécrose avec de la vitamine A miscible à l’eau, qui n’était pas disponible et nécessitait une formulation. Dr. Sommer a plutôt administré une préparation huileuse de vitamine A par voie orale (on savait qu’elle ne fonctionnait pas lorsqu’elle était injectée, comme cela avait été enseigné depuis longtemps) jusqu’à ce que la formulation miscible à l’eau soit disponible.
La nouvelle formulation a bien fonctionné lorsqu’elle est administrée par voie intramusculaire, mais pas mieux que la préparation huileuse moins coûteuse administrée par voie orale. Des études sur les ulcères cornéens localement nécrotiques chez les enfants décédés ont montré qu’ils étaient strictement délimités, absents des cellules inflammatoires, sous un épithélium intact et bordés par un tissu normal.
« Cela ne correspondait à aucune des suggestions que nous avions sur le mécanisme par lequel la fusion cornéenne stérile se développerait », a déclaré le Dr Sommer.
En raison des bons résultats obtenus par le Dr Sommer avec la vitamine A huileuse bon marché et disponible administrée par voie orale, il l’a comparée à la forme miscible à l’eau plus chère et moins facilement disponible administrée par voie intramusculaire.
« Les taux de guérison de la cornée étaient très similaires dans les deux groupes », a-t-il déclaré. « Nous avons confirmé en 1980 que les réponses cliniques et biochimiques étaient identiques dans les deux groupes. »
Six à huit jours après l’administration, les taux d’amélioration / guérison étaient de 94% et 97%. Un traitement précoce de la xérophtalmie est essentiel avant que la cornée ne soit complètement nécrotique. La maladie est associée à un taux de mortalité d’environ 25% malgré les soins hospitaliers.

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La kératomalacie est la forme la plus sévère de xérophtalmie. L’association entre la détérioration de la cornée et la tache de Bitot n’a été reconnue qu’au début des années 1900, à peu près au même moment que la découverte de la vitamine A.
C’était une période où il a été constaté que les nutriments dits essentiels, c’est-à-dire les graisses, les glucides et les protéines, étaient insuffisants en eux-mêmes pour soutenir la vie, mais, selon le Dr Sommer, la vie nécessitait des « facteurs accessoires », comme on les appelait par Hopkins, ou « amines vitales » par Funk, et A liposoluble par McCollum et Davis.
Ce n’est qu’en 1917 que McCollum a déclaré: « Nous sommes convaincus que ces cas de xérophtalmie [ should] devraient être considérés comme une maladie de carence non reconnue jusqu’à présent dans sa véritable relation avec l’alimentation. »
Dr. Sommer a décrit une étude sur des rats dans laquelle des rats gravides ont été déficients en vitamine A et les chiots sont nés gravement déficients, pour faciliter le développement de la xérophtalmie et d’autres manifestations de carence en vitamine A. Les décès parmi les chiots ont été cartographiés. Les résultats ont montré que la xérophtalmie s’est développée beaucoup plus tard, après la mort d’un certain nombre.
Ce taux de mortalité était évident lorsque le Dr. Sommer et ses collègues ont étudié la xérophtalmie en Indonésie et ont constaté que les enfants souffrant d’une légère carence en vitamine A, mais avec des yeux d’apparence normale, mouraient à un tiers du taux de ceux qui avaient la cécité nocturne, soit un sixième du taux des enfants présentant des taches de Bitot.
D’autres études et des essais randomisés ont montré qu’en donnant de la vitamine A par voie orale deux fois par an aux enfants des pays en développement, on réduirait d’un tiers la mortalité infantile.
« Cela a changé le paradigme », a-t-il noté. « Au lieu d’une carence en vitamine A égalant la xérophtalmie, alors que le statut en vitamine A diminue, d’autres fonctions systémiques sont sérieusement affectées. »
Les manifestations oculaires, qui avaient été considérées comme les principales conséquences d’une carence en vitamine A, se développent relativement tardivement. Cette reconnaissance a conduit à un programme dans 50 pays dans lequel des capsules de vitamine A à fortes doses sont distribuées deux fois par an à tous les enfants de moins de 5 ans. On estime que cela sauverait environ 350 000 vies chaque année.
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Divulgations:

Alfred Sommer, MD, MHS
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Le Dr Sommer n’a aucun intérêt financier dans aucun aspect de ce rapport.