Extubation prématurée

Le cas

Une femme de 73 ans ayant des antécédents de sténose de l’artère carotide a été admise pour une endartériectomie carotidienne élective. La procédure a d’abord été considérée comme simple, et le patient a été extubé dans la salle d’opération. Après l’extubation, la patiente a été ramenée en toute sécurité dans la zone de récupération, mais dans les 30 minutes, elle a développé une détresse respiratoire nécessitant une réintubation urgente. La réintroduction a nécessité plusieurs tentatives mais a finalement été couronnée de succès. Le patient a été ramené à la salle d’opération et a constaté un hématome du cou en expansion, qui a été drainé en toute sécurité. Elle a ensuite été transférée à l’unité de soins intensifs (USI).

Le patient s’est progressivement amélioré et était alerte avec un état mental intact. Le médecin des soins intensifs a estimé qu’il était approprié de sevrer le patient du ventilateur dans le but d’une extubation plus tard dans la journée. Pendant les rondes, l’intensiviste prévoyait de demander à l’inhalothérapeute de tester une fuite du brassard avant l’extubation. (Le test pour détecter une fuite de manchette consiste à dégonfler la manchette du tube endotrachéal. Les patients doivent avoir un flux d’air normal autour du tube endotrachéal après dégonflage du brassard. S’il n’y a pas de fuite du brassard, cela suggère qu’un œdème laryngé ou un autre type de lésion laryngée a réduit l’espace entre le tube endotrachéal et le larynx. Cela expose le patient à des difficultés respiratoires après une extubation.) Cependant, aucune commande officielle pour un test d’étanchéité du brassard n’a été passée.

Après un essai de sevrage d’une demi-heure, le patient était prêt à être extubé. L’inhalothérapeute a extubé le patient sans vérifier la fuite du brassard. En environ 15 minutes, le patient a développé un essoufflement aigu et un stridor, évoluant rapidement vers une insuffisance respiratoire hypoxémique. Elle avait besoin d’une réintroduction urgente, ce qui était techniquement difficile car ses cordes vocales étaient œdémateuses. Finalement, une voie aérienne a été établie. Le patient est resté intubé pendant 2 jours de plus et a eu besoin de stéroïdes intraveineux pour réduire l’œdème laryngé. Elle a finalement été extubée avec succès et renvoyée chez elle en bon état.

Le directeur médical des soins intensifs a examiné le cas et a découvert que le médecin avait oublié de passer une commande pour une fuite du brassard et avait supposé que l’inhalothérapeute saurait effectuer le test, étant donné les antécédents d’intubation difficile du patient. L’inhalothérapeute couvrait des patients supplémentaires ce jour-là en raison d’une autre maladie du personnel, ce qui l’a amené à négliger la nécessité de vérifier la présence d’une fuite de brassard. Le directeur médical s’est également rendu compte que le processus de sevrage par ventilateur n’était pas normalisé.

L’USI a décidé de mettre en œuvre un protocole normalisé pour les essais de sevrage sous pression positive, qui exigeait également qu’un test d’étanchéité du brassard soit effectué, documenté et que les résultats soient communiqués au médecin avant l’extubation. Un an plus tard, l’USI avait constaté une baisse significative des réintubations non planifiées après extubation.

Le commentaire

Commentaire de Rommel Sagana, MD, et Robert C. Hyzy, MD

Le processus d’identification fiable du moment où un patient est prêt à être extubé après une ventilation mécanique invasive continue d’être cliniquement difficile. Parmi les patients extubés, environ 10% à 20% nécessitent une réintubation (échec de l’extubation) dans les 48 à 72 heures.(1) Le patient dans ce cas a subi une réintubation urgente deux fois en une journée. Les facteurs de risque associés à l’échec de l’extubation comprennent un bilan hydrique positif 24 heures avant l’extubation (1), l’âge, la gravité générale de la maladie, la raison principale de l’intubation, l’efficacité de la toux et la quantité de sécrétions.(2,3) Une toux inefficace (évaluée en termes de force et d’efficacité pour éliminer les sécrétions), une durée de ventilation mécanique supérieure à 7 jours et un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche sévère (fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 30%) se sont avérés être des prédicteurs plus forts de l’échec de l’extubation que le délire ou la faiblesse acquise en soins intensifs. Seulement un tiers des patients qui avaient besoin d’une intubation étaient considérés comme présentant un risque élevé d’échec de l’extubation par les fournisseurs de soins médicaux.(4)

La nécessité d’une réintubation est un prédicteur important de la mortalité, même après prise en compte de la présence de conditions comorbides et de la gravité de la maladie.(2) L’échec de l’extubation est associé à de mauvais résultats, y compris un taux de mortalité allant jusqu’à 25% -50%.(4) La mortalité est la plus élevée chez ceux qui échouent plus de 12 heures après l’extubation ou qui ont besoin d’une réintubation pour des raisons non liées aux voies respiratoires (c.-à-d. insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque ou encéphalopathie au lieu du stridor). Plusieurs hypothèses pour cette découverte ont été suggérées: (i) L’acte de réintégration lui-même peut entraîner des complications potentiellement mortelles. (ii) L’échec de l’extubation peut ne pas entraîner directement un mauvais résultat, mais peut être un marqueur indépendant de la gravité de la maladie. (iii) Une détérioration significative peut se produire entre le moment de l’extubation et la réintubation éventuelle.(5)

L’œdème laryngé et le stridor postextubation sont des conséquences potentielles de l’intubation endotrachéale. Les patients atteints de stridor postextubation courent probablement un risque accru de réintubation. La fréquence publiée de ce résultat a varié de zéro à 80%.(6) Les patients intubés plus de 36 heures (7) ont une incidence de stridor postextubation de 6% à 37%.(8) Les facteurs de risque supplémentaires de stridor postextubation comprennent l’intubation traumatique, le tube endotrachéal volumineux, le sexe féminin et la réintubation après une extubation non planifiée.(6) Il a été démontré que l’évaluation simultanée de la toux et de la fuite du brassard améliorait la prédiction du stridor postextubation. Une fois le brassard dégonflé, le tube endotrachéal est obturé et le patient est invité à tousser. L’absence de toux audible et de fuite du brassard indique que le patient est 10 fois plus susceptible de développer un stridor postextubation.(9)

Les lignes directrices actuelles suggèrent d’effectuer un test d’étanchéité du brassard chez des adultes ventilés mécaniquement qui répondent aux critères d’extubation et sont considérés comme présentant un risque élevé de stridor postextubation. Dans le cas prévu, la patiente était à risque de réintégration étant donné qu’elle est une femme qui avait des antécédents d’une tentative d’extubation ratée. Une évaluation pour une toux et une fuite du brassard aurait été recommandée avant la deuxième tentative d’extubation. L’absence d’une toux efficace ou l’absence d’une fuite du brassard aurait incité l’équipe de soins intensifs à initier un traitement avant l’extubation. Pour les patients dont le test d’étanchéité du brassard a échoué et qui sont considérés comme présentant un risque élevé de stridor postextubation, le traitement recommandé est des glucocorticoïdes au moins 4 heures avant l’extubation. La méthylprednisolone (20 mg) administrée toutes les 4 heures pour un total de 4 doses avant l’extubation ou une dose unique de 40 mg de méthylprednisolone administrée 4 heures avant l’extubation ont été testées.(6,10) Lors de la comparaison des régimes stéroïdiens, les deux étaient efficaces, mais uniquement lorsqu’ils étaient administrés à des patients jugés à haut risque de développer un œdème laryngé. Dans une étude, cela a été défini comme un pourcentage de fuite de manchette inférieur à 24% du volume courant reçu.(10) Il n’y avait aucun avantage lorsque des stéroïdes étaient administrés à des patients sans risque élevé d’œdème laryngé.(11)

La décision d’extubationen USI doit être précédée d’évaluations quotidiennes de la préparation au sevrage, suivies d’un essai de respiration spontanée réussi (SBT). La durée optimale sur un SBT a été débattue. Des études antérieures sur de grandes populations hétérogènes nécessitant une ventilation mécanique invasive ont trouvé une équivalence entre 30 minutes et 120 minutes de SBTS.(12,13) Ces essais ont inclus peu de patients ventilés mécaniquement pendant plus de 10 jours. Ainsi, on ne sait pas si 30 minutes est un test adéquat pour les patients qui ont échoué à leur premier test SBT ou pour ceux qui sont ventilés mécaniquement pendant des périodes plus prolongées.

Il n’existe actuellement aucun consensus sur les thérapies optimales pour prévenir l’échec de l’extubation. L’extubation vers une ventilation non invasive afin de diminuer les taux de réintubation s’est révélée prometteuse. De récentes directives de pratique clinique européennes / américaines ont suggéré d’utiliser une ventilation non invasive pour prévenir l’insuffisance respiratoire postextubation chez les patients à haut risque, définis comme âgés de plus de 65 ans ou les patients atteints d’une maladie cardiaque ou respiratoire sous-jacente.(13) La canule nasale à haut débit (HFNC) a également été introduite en tant que thérapie pour réduire l’échec de l’extubation. Dispositif alternatif d’oxygénation, le HFNC améliore les échanges gazeux et réduit le travail de respiration. Dans un essai contrôlé randomisé à grande échelle, le HFNC était équivalent à une ventilation non invasive chez des patients présentant un risque élevé d’échec de l’extubation.(14) L’élément clé de la prévention de l’échec de l’extubation consiste à reconnaître les patients vulnérables en utilisant des facteurs de risque préalablement identifiés tels que le sexe féminin, l’absence de toux efficace ou l’absence de fuite du brassard. Dans notre établissement, nous avons un processus multidisciplinaire impliquant des techniciens respiratoires, des infirmières et des médecins pour évaluer si un patient prêt à être extubé présente un risque élevé d’œdème laryngé. Une fois que ces patients ont été identifiés, nous utilisons une combinaison de traitement aux stéroïdes avec une extubation à une ventilation non invasive ou HFNC afin de réduire la probabilité de réintubation. Dans le cas décrit, une fois qu’elle avait reçu une cure de corticostéroïdes, en supposant l’absence de fuite du brassard, elle aurait été extubée sous ventilation non invasive ou HFNC.

En résumé, la réintubation 48 à 72 heures après l’extubation est associée à une mortalité accrue. Diverses affections aident à identifier les patients présentant un risque plus élevé de réintubation. La résolution de ces problèmes avant l’extubation peut aider à réduire les taux de réintubation. Les patients identifiés comme présentant un risque élevé de stridor postextubation avec un test d’étanchéité du brassard échoué bénéficieront de l’administration de stéroïdes avant l’extubation. L’extubation à la ventilation non invasive et le HFNC sont des techniques supplémentaires qui ont également été montrées pour aider à libérer avec succès les patients de la ventilation mécanique.

Points à emporter

• Un essai de respiration spontanée de 30 minutes s’est avéré aussi efficace qu’un essai de 120 minutes chez certaines populations de patients.
• Parmi les patients extubés après avoir passé un essai de respiration spontanée, 10% à 20% nécessitent une réintubation.
• Un test d’étanchéité du brassard peut aider à identifier les patients à risque de développer un œdème laryngé et un stridor postextubation. Pour ceux qui échouent, le traitement recommandé est la méthylprednisolone au moins 4 heures avant l’extubation.
• Les patients qui échouent à l’extubation ont une mortalité accrue même en tenant compte des conditions comorbides et de la gravité générale de la maladie.
• Identifier de manière fiable le moment où un patient est prêt à être extubé reste cliniquement difficile. L’extubation à la ventilation non invasive et à la canule nasale à haut débit s’est révélée prometteuse pour réduire les taux de réintubation.

Rommel Sagana, MD
Professeur agrégé
Division des Soins Pulmonaires / Intensifs
Département de Médecine Interne
Université du Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
Professeur
Division des Soins Pulmonaires / Intensifs
Département de Médecine interne
Université du Michigan
Ann Arbor, MI

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Facteurs de risque d’échec de l’extubation chez les patients à la suite d’un essai réussi de respiration spontanée. Poitrine. 2006;130:1664-1671.

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5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Effets indépendants de l’étiologie de l’échec et du temps de réintubation sur les résultats chez les patients n’ayant pas d’extubation. Am J Respir Crit Soins Med. 1998;158:489-493.

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