Fractures condyliennes latérales de l’humérus

William, six ans, jouait à la marelle dans la cour de récréation, mais il est tombé, atterrissant sur sa main gauche tendue. Par la suite, il s’est plaint de douleurs au coude gauche et a été emmené aux urgences locales. On lui a dit qu’il avait une fracture condylienne latérale de l’humérus…

Épidémiologie

Il s’agit d’une fracture relativement fréquente dans la population pédiatrique et survient principalement chez les enfants de moins de 7 ans, avec un âge moyen de 6 ans. Elle représente environ 10 à 20% des fractures pédiatriques du coude et est la deuxième fracture intra-articulaire la plus fréquente.

Histoire

L’étiologie la plus courante pour cette fracture est une chute sur une main tendue. Le patient se plaindra de douleurs à l’aspect latéral du coude. Le niveau de douleur peut être faible dans les fractures peu déplacées.

Examen

Consultez notre article sur l’examen du coude pour obtenir des conseils sur la façon de procéder à une évaluation complète du coude d’un enfant.

L’inspection de l’articulation révélera un coude avec gonflement de l’aspect latéral. Il y a généralement une déformation minimale. Des ecchymoses peuvent indiquer une déchirure du brachioradialis et donc une instabilité probable. La sensibilité est généralement limitée à l’aspect latéral et la crépite peut être palpée lors du mouvement. La flexion et l’extension du poignet peuvent reproduire la douleur.

Il est important d’examiner attentivement l’articulation en dessous et au-dessus de la zone blessée. N’oubliez pas d’examiner le reste de l’enfant pour d’autres blessures.

N’oubliez pas de vous méfier des blessures non accidentelles dans les cas où il y a des incohérences dans l’historique et le type de blessure.

Des examens

AP et des radiographies latérales du coude sont nécessaires. Les vues obliques peuvent être précieuses si aucune fracture n’est observée sur les vues latérales ou AP, mais une suspicion clinique subsiste. C’est là que votre connaissance des centres d’ossification entre en jeu (pour plus de détails à ce sujet, voir CRITOE). Les centres d’ossification apparaissent sur les rayons X dans l’ordre : Capitelle, Tête radiale, épicondyle interne, Trochlée, Olécrane et épicondyle externe, également appelé condyle latéral. L’épicondyle latéral apparaît à l’âge de 8-12 ans et fusionne à l’âge de 12-14 ans.

Le coude pédiatrique est en grande partie cartilagineux. Les fractures condyliennes latérales n’affectent souvent que la partie cartilagineuse de l’humérus. Comme le cartilage n’est pas radio-opaque, l’étendue réelle de la fracture n’est souvent pas entièrement comprise en regardant la radiographie.

La présence de coussinets adipeux antérieurs et postérieurs peut souvent être la seule indication de la présence d’une fracture.

La fracture la plus fréquemment associée est la luxation ipsilatérale du coude (généralement postérolatérale) et les fractures humérales ipsilatérales (le plus souvent l’olécran). Assurez-vous d’obtenir des radiographies pour d’autres fractures suspectées.

Les fractures condyles latérales peuvent être classées en fonction de leurs apparences aux rayons X.

Classification

Il existe plusieurs méthodes de classification différentes. Les classifications les plus courantes sont les suivantes.

Classification de Jakob
Étape 1	< déplacement de 2 mm, ce qui indique une charnière cartilagineuse intacte
Étape 2	2-4mm de déplacement
Étape 3	> déplacement de 4 mm avec rotation du fragment

Immédiat le traitement à l’urgence

Procure immédiatement une analgésie adéquate à l’enfant avant tout examen ou investigation.

Si la fracture est ouverte, gérer la plaie de manière prudente, considérer le statut tétanique et les antibiotiques.

Gardez l’enfant nul par la bouche car il peut avoir besoin d’une intervention chirurgicale urgente.

Traitement après imagerie

Le traitement dépend du degré de déplacement de la fracture.

En raison du taux élevé de complications de ces fractures, toutes les fractures condyliennes latérales doivent être référées à l’équipe orthopédique de garde lorsqu’elles sont aux urgences.

Classification Jakob	Option de traitement	Suivi
Étape 1 (< 2mm de déplacement)	Gestion conservatrice avec immobilisation avec coudière au-dessus de 90 degrés.	Imagerie hebdomadaire en clinique de fracture avec le plâtre en place pendant 4 à 6 semaines.
Étapes 2 et 3 (> 2mm avec ou sans rotation)	Tous doivent aller au théâtre et avoir une réduction fermée avec épinglage percutané ou une réduction ouverte avec fixation par vis.	3-6 semaines de plâtre au-dessus du coude et de suivi orthopédique.

Zones de controverse

Les radiographies en série sont souvent recommandées dans la prise en charge des fractures condyliennes latérales minimes ou non déplacées. Une revue systématique de Tan et al 2018 a révélé que les rayons X en série n’avaient aucune signification clinique. Cependant, si la radiographie d’une semaine n’est pas satisfaisante, elle doit être suivie de manière appropriée par l’équipe orthopédique traitante du patient.

Complications potentielles

Ce type de fracture est associé à un taux élevé de complications, qui se développent généralement plus tard, au cours du processus de guérison.

La réduction doit être précise. S’il y a une malunion, que le fragment ne s’unit pas correctement ou que la plaque épiphysaire est endommagée, des complications peuvent survenir:

• La raideur est la complication la plus courante, généralement complètement résolue par 48 semaines.
• Une union retardée se produit si la fracture n’est pas guérie après 6 semaines. Cela se produit généralement si la fracture est visible à 2 semaines.
• La non-union est plus probable lorsque l’union retardée se produit.
• La déformation de Cubitus valgus se produit avec un arrêt latéral de la croissance physéale.
• Une « paralysie ulnaire tardive » retardée peut se développer à mesure que l’enfant grandit et que le nerf ulnaire est étiré sur le coude avec une déformation du valgus.
• Une nécrose avasculaire peut se développer 1 à 3 ans après la fracture.

Ne manquez pas les bits

Les fractures condyliennes latérales de l’humérus peuvent présenter une douleur ou une déformation minimale et peuvent être manquées (16,6% de diagnostics erronés présentés par Tan et al 20181). En raison du taux élevé de complication, il est important que nous ne manquions pas ces fractures.

William a été trouvé avec une fracture condylienne latérale isolée de type Jakob de stade 3 et a été emmené au théâtre le soir même. Une réduction ouverte était nécessaire et une fixation par vis interne fixait le fragment. Son plâtre a été retiré 4 semaines après et sa mobilité articulaire continue de s’améliorer.

Il s’agit de la première édition de la série. Manuel d’orthopédie et de traumatologie d’Oxford, Oxford Medical Publications. Page 564-5

Dandy DJ, Edwards DJ, 2003. Orthopédie essentielle et traumatisme, Quatrième édition, Churchill Livingstone, page 197.

Raby N, Berman L, Morley S, de Lacey G. 2015. Radiologie des accidents et des urgences: Un Guide de survie Troisième édition, Sauders Elsevier page 106-110.

Shaath k, Soudeur C, Skaggs D. 2019. Orthobullets, Fracture Condyle Latérale – Accessible en Pédiatrie 06/04/2019 https://www.orthobullets.com/pediatrics/4009/lateral-condyle-fracture–pediatric

Tan SHS, Dartnell J, Lim AKS, Hui JH. Fractures condyles latérales pédiatriques: une revue systématique. Chirurgie de traumatologie de l’orthèse Arch. 2018 Juin; 138 (6): 809-817. doi: 10.1007/s00402-018-2920-2 . Epub 24 mars 2018. Examen. Numéro de téléphone : 29574555.