Guide Des Montants autorisés
Comment votre assurance maladie calcule le montant qu’elle couvrira
Les réclamations d’assurance maladie peuvent prêter à confusion. Beaucoup de gens sont pris par surprise lorsqu’ils apprennent que leur assurance maladie ne les rembourse pas en fonction du montant qu’ils paient pour les soins, mais du montant que leur assurance maladie estime que les soins devraient coûter. Pour les réclamations déposées via Better, nous nous assurons que les calculs sont bien faits pour chaque réclamation.
Quels Sont Les Montants Autorisés?
Lorsque vous choisissez de consulter un médecin qui n’accepte pas votre assurance, vous sortez de votre réseau. De nombreuses polices d’assurance vous rembourseront les soins hors réseau. Cependant, votre assurance maladie calcule votre remboursement en fonction de leur montant autorisé ou de leur taux habituel et raisonnable pour les soins que vous avez reçus au lieu du montant que vous avez réellement payé au médecin. Cela signifie que votre remboursement pourrait être bien inférieur à ce à quoi vous vous attendiez.
Les compagnies d’assurance maladie américaines utilisent un système de codage appelé Terminologie procédurale actuelle (CPT) pour décrire les soins médicaux. Chaque fois que vous soumettez une réclamation, les codes CPT sont utilisés par votre fournisseur de soins de santé pour décrire à votre assurance le traitement qu’il vous a donné. Par exemple, si vous consultez un thérapeute pendant 60 minutes, votre facture devrait indiquer le code CPT 90837.
Votre compagnie d’assurance maladie fixe un prix qu’elle paiera pour chaque code CPT appelé montant autorisé. C’est le prix maximum que votre assurance paiera pour ce code spécifique. Le prix est spécifique à votre police d’assurance particulière. Une autre police avec la même compagnie d’assurance pourrait fixer un prix totalement différent. Les montants autorisés peuvent varier non seulement en fonction de la politique, mais également de l’emplacement du fournisseur de soins de santé, de son type de licence et d’autres facteurs.
Comment fonctionne un montant autorisé
Lorsque vous déposez une réclamation auprès de votre assurance, ils déterminent d’abord si les soins sont couverts par votre police. Si c’est le cas, la réclamation est alors facturée. Votre assurance recherchera le montant qu’elle autorisera pour chaque code CPT sur la facture en fonction du fournisseur de soins de santé que vous avez vu et d’autres variables. Ce prix est ensuite utilisé pour calculer soit le montant appliqué à votre franchise, soit le montant qui vous sera remboursé sur la base de votre coassurance. Si votre coassurance est de 50% et que votre franchise a été respectée, vous serez remboursé à 50% du montant autorisé fixé par votre assurance, et non à 50% du montant que vous avez réellement payé.
À titre d’exemple, disons que vous déposez une réclamation pour 60 minutes de psychothérapie et que vous avez payé votre thérapeute 180 $. Dans la baie de San Francisco, le montant autorisé pour ces soins pourrait varier de 62 $ à plus de 300 $ selon la police. Si votre régime n’autorise que 62 $ et que votre coassurance est de 50 %, vous ne serez remboursé que de 31 $ pour la visite une fois que votre franchise aura été respectée. Une personne ayant un régime d’assurance qui permet 180 $ ou plus pour les mêmes soins recevrait 90 $.
En général, les polices pour les particuliers, telles que celles vendues sur les bourses de soins de santé et celles pour les petites entreprises, ont des montants autorisés inférieurs. Les montants autorisés les plus élevés se trouvent généralement dans les régimes offerts par les principaux employeurs ou d’autres grandes entités capables de négocier au nom des personnes qu’elles assurent.
La Boîte noire
Les montants admissibles sont difficiles à obtenir à l’avance. Lorsque vous souscrivez une police d’assurance, le plan doit expliquer clairement:
- Franchises
- Copays
- Coassurance (la partie dont vous êtes responsable en dehors de votre réseau)
Cependant, ils ne divulguent généralement pas les montants autorisés ni le prix de vos réclamations. Cela signifie que lorsque ces montants sont beaucoup plus bas que le montant que vous avez réellement payé, vous risquez d’être pris par surprise.
Lorsque vous soumettez vos réclamations hors réseau via l’application Better, nous vous indiquons le montant autorisé par votre assurance pour les soins que vous avez reçus et pouvons vous aider à comprendre comment cela se compare à d’autres régimes. Nous détectons généralement des erreurs dans le prix des réclamations et nous nous efforçons de nous assurer que le montant autorisé correct est utilisé pour calculer votre remboursement.
Montants autorisés et franchises
Les montants autorisés influent également sur la rapidité avec laquelle vous respectez votre franchise. Lorsque vous sortez de votre réseau, votre compagnie d’assurance applique le montant autorisé à votre franchise, et non le montant que vous avez réellement payé. Cela signifie qu’il vous faudra plus de temps pour atteindre votre franchise que vous ne l’imaginiez. Si vous payez 180 $ pour une séance de thérapie de 60 minutes et que votre assurance n’autorise que 66 $ pour chaque visite, il vous faudra beaucoup plus de temps pour atteindre votre franchise que ce à quoi vous pourriez vous attendre. Seuls les 66 allowed autorisés seront appliqués à votre franchise pour chaque visite. Si votre franchise est de 1 000 $, il faudra 15 séances pour respecter votre franchise, et non les 5,5 séances si la totalité de 180 $ a été appliquée.
Si vous n’avez pas soumis vos réclamations hors réseau, vous avez peut-être encore de la chance! Vous pourriez être en mesure de déposer toutes vos demandes de remboursement plus de deux ans après la visite, selon la politique de dépôt en temps opportun de votre plan.
Liste de prix Ressources
Voici quelques ressources qui peuvent vous aider. L’assurance-maladie publie ses tarifs en ligne. Cet outil vous permet de savoir si votre police vous paie à, au-dessus ou en dessous du taux d’assurance-maladie. Si vous êtes au-dessus du taux d’assurance-maladie, alors vous êtes en assez bonne forme.