Hémorragie alvéolaire diffuse, capillarite pulmonaire

Description du problème

L’hémorragie alvéolaire diffuse (AHD) survient dans un certain nombre de troubles à médiation immunitaire, mais peut également survenir dans des conditions non immunitaires. Une DAH sévère peut entraîner une insuffisance respiratoire aiguë et la mort. Une reconnaissance rapide est cruciale pour qu’un traitement efficace commence le plus tôt possible.

La triade classique du DAH est l’hémoptysie, les infiltrats alvéolaires bilatéraux à la radiographie pulmonaire et l’anémie.

L’hémoptysie varie en quantité et peut être absente, même avec une DAH potentiellement mortelle. L’hémoptysie massive est rare. Une DAH sévère avec une hémoptysie minimale (ou nulle) s’explique par l’origine capillaire diffuse du saignement. Les rayons X montrent le plus souvent des infiltrats alvéolaires bilatéraux, mais l’asymétrie n’est pas inhabituelle. Le DAH unilatéral est rare. Le motif radiographique ne se distingue pas facilement des autres processus de remplissage alvéolaire.

L’anémie résulte d’une perte de sang dans les poumons. Une diminution de l’hémoglobine de plusieurs grammes / dL en 24 heures est fréquente avec un DAH sévère. Le DAH répété peut entraîner une anémie ferriprive.

La DAH à médiation immunitaire est due dans la grande majorité des cas à une capillarite pulmonaire sous-jacente, avec infiltration de neutrophiles et nécrose fibrinoïde des parois alvéolaires conduisant à une extravasation généralisée des érythrocytes dans les espaces aériens. L’atteinte de vaisseaux plus grands que les veinules ou les artérioles est rarement observée. La pathologie sous-jacente est analogue à la vascularite leucocytoclastique cutanée.

Dans la plupart des cas, le DAH à médiation immunitaire s’accompagne de manifestations extrapulmonaires de la maladie sous-jacente. La caractéristique extrapulmonaire la plus courante est de loin la glomérulonéphrite aiguë (GN), et la présence de DAH avec GN est parfois appelée syndrome pulmonaire-rénal.

Les trois principales catégories du syndrome pulmonaire-rénal (DAH avec GN) sont 1) la vascularite associée aux anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA), 2) la maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire (AGBMA) (syndrome de Goodpasture) et le lupus érythémateux disséminé (LED).

Un DAH isolé (sans GN ni autres caractéristiques extrapulmonaires) peut survenir à la fois dans les troubles médiés par l’ANCA et l’AGBMA, mais il est rare et est généralement rapidement suivi par l’évolution d’une maladie multisystémique. Une capillarite pulmonaire avec DAH peut également survenir en l’absence d’anticorps pathologiques mesurables dans le sérum. La capillarite pulmonaire séronégative isolée est considérée comme une vascularite à petits vaisseaux limitée aux poumons, mais sa pathogenèse est inconnue. Une DAH isolée a également été décrite sans capillarite démontrable, auquel cas le terme « hémosidérose pulmonaire idiopathique » est souvent appliqué.

Bien que le DAH soit généralement une manifestation d’un trouble immunitaire sous-jacent, il est important de reconnaître qu’il existe des causes non immunitaires du DAH. Certaines causes non immunitaires de DAH comprennent une augmentation marquée de la pression capillaire pulmonaire (par exemple, sténose mitrale, insuffisance mitrale aiguë), des médicaments ou des toxines (par exemple, cocaïne), une pneumonie (par exemple, Staphylococcus aureus produisant une leucocidine Panton-Valentine
, aspergillus invasif, leptospirose), des coagulopathies sévères et une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches.

Il est crucial que le DAH non immunitaire ne soit pas confondu avec un trouble à médiation immunitaire car ces derniers troubles sont souvent traités par immunosuppression intensive.

Gestion des urgences

Une DAH sévère peut rapidement entraîner une insuffisance respiratoire hypoxémique fulminante et peut être fatale. L’aspect le plus important de l’évaluation initiale est de déterminer le besoin d’intubation et de soutien ventilatoire mécanique en raison d’une insuffisance respiratoire établie ou imminente. Simultanément, un traitement empirique visant à arrêter l’hémorragie pulmonaire en cours doit être commencé, avant même qu’un diagnostic définitif ne soit établi.

Prise en charge de l’insuffisance respiratoire

La complication la plus immédiate mettant en danger le pronostic vital de l’AHD est l’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë. Presque tous les patients auront besoin d’oxygène supplémentaire et beaucoup nécessiteront une intubation et une ventilation mécanique. Lorsque le DAH sévère entraîne le syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA), des niveaux élevés de FI02 et une pression expiratoire positive (PEEP) sont souvent nécessaires pour obtenir une oxygénation acceptable. Une ventilation à faible volume courant (~ 6 mL / kg / poids corporel idéal) est recommandée, en maintenant la pression de plateau inférieure à 30 cm H2O si possible.

Une hypercapnie permissive peut être nécessaire dans certains cas, en particulier lorsqu’une compliance pulmonaire nettement diminuée et un besoin de PEEP de haut niveau dictent une réduction supplémentaire du volume courant. Les patients atteints de GN aiguë peuvent présenter une compensation métabolique inadéquate de l’acidose respiratoire. Dans de tels cas, la correction de l’acidose mixte respiratoire et métabolique est généralement plus sûre par dialyse qu’en augmentant le volume courant à des niveaux qui produisent une surdistention pulmonaire.

On ne sait pas si un PEEP de haut niveau (par exemple, ≥15 cm H2O) réduit directement la gravité des saignements, mais des preuves anecdotiques avec DAH dans la leptospirose suggèrent que cela peut être vrai dans certains cas.

Pour les patients atteints d’hypoxémie réfractaire, les options incluent l’utilisation d’oxyde nitrique inhalé ou de prostacycline aérosolisée, le positionnement enclin ou la ventilation oscillante à haute fréquence. En cas d’échec de ces mesures, l’utilisation du support de vie extracorporel (ECLS) doit être envisagée. Étant donné que le problème sous-jacent fondamental est un saignement massif dans les poumons, un facteur limitant potentiel des ECL est l’anticoagulation qui est généralement administrée pour prévenir la thrombose dans le système extracorporel.

Néanmoins, il y a eu des rapports d’application réussie d’ECL avec anticoagulation thérapeutique pour le DAH sévère. De plus, les pompes rotatives et les membranes plus récentes sont beaucoup moins thrombogènes et les ECL peuvent parfois être utilisées avec succès sans anticoagulation. Étant donné que le DAH à médiation immunitaire est souvent une cause totalement réversible d’insuffisance respiratoire, et que l’amélioration se produit parfois en quelques jours, un essai d’ECLS pour le DAH fulminant avec hypoxémie réfractaire est pleinement justifiable.

Dans les rares cas où le DAH est accompagné de grandes quantités d’hémoptysie, cette dernière peut entraîner des caillots endobronchiques qui obstruent les voies respiratoires. Ceci devrait être envisagé si l’auscultation pulmonaire révèle une diminution des bruits respiratoires ou si la radiographie pulmonaire montre une atélectasie. En cas de doute sur les caillots endobronchiques avec obstruction des voies respiratoires, une bronchoscopie fibroptique précoce doit être effectuée.

Il est important de reconnaître qu’en de rares occasions, des caillots sanguins peuvent se loger dans le tube endotrachéal, entraînant une augmentation soudaine de la pression des voies respiratoires et une détérioration clinique rapide. Si le caillot ne peut pas être immédiatement délogé, le retrait du tube obstrué avec réindubation peut sauver des vies.

Étant donné que la plupart des cas de DAH sévère autrement inexpliquée auront finalement une étiologie immunitaire, un traitement empirique avec des corticostéroïdes à forte dose (méthylprednisolone pulsée, 1g par voie intraveineuse) est recommandé pendant que des efforts sont en cours pour clarifier le diagnostic sous-jacent. Même si le bilan ultérieur définit une cause non immunitaire du DAH, il est peu probable que l’utilisation à court terme de corticostéroïdes soit nocive.

Malheureusement, le traitement par corticostéroïdes est parfois refusé aux patients atteints de DAH jusqu’à ce qu’un diagnostic définitif soit posé, augmentant la probabilité de progression jusqu’à une insuffisance respiratoire voire la mort.

La plasmaphérèse est recommandée pour tous les patients atteints de la maladie AGBMA et pour ceux atteints de vascularite associée à l’ANCA qui ont une DAH sévère. Idéalement, la confirmation du diagnostic sous-jacent par la mesure de l’ANCA sérique et de l’AGBMA précéderait l’utilisation de la plasmaphérèse. Cependant, il n’est pas toujours possible d’obtenir rapidement les résultats de ces essais. Étant donné que l’ANCA et l’AGBMA représentent la majorité des cas de DAH immunitaire, il est raisonnable d’initier une plasmaphérèse avant la fin de la sérologie dans le cadre d’une DAH potentiellement mortelle.

Si les études sérologiques ne montrent ni ANCA ni AGBMA, il y a moins de raisons de poursuivre les échanges plasmatiques quotidiens.

Prise en charge initiale de la DAH sévère: points clés

La prise en charge initiale des patients présentant une DAH potentiellement mortelle doit inclure les éléments suivants:

1) Mesure de la saturation en O2, des gaz du sang artériel et évaluation clinique du travail respiratoire pour évaluer l’adéquation des échanges gazeux et le besoin d’un soutien ventilatoire mécanique

2) En cas d’intubation, utilisation d’une ventilation à faible volume courant (~ 6 ml / kg / poids corporel idéal) et PEEP au besoin pour obtenir une oxygénation acceptable

3) Mesures standard utilisées pour l’hypoxémie réfractaire dans le SDRA (par exemple, prostacycline, position couchée, ventilation oscillatoire à haute fréquence) sont également appropriées pour les DAH sévères. De plus, les ECL doivent être envisagées pour les patients qui ne répondent pas aux approches ci-dessus.

4) Administration de méthylprednisone pulsée (1g IV) à moins qu’une cause non immunitaire de DAH ne soit immédiatement apparente. La plasmaphérèse est indiquée pour la maladie AGBMA avérée et pour le DAH sévère associé à l’ANCA, mais doit également être envisagée pour les patients présentant un DAH potentiellement mortel en attendant la confirmation sérologique du trouble sous-jacent.

Diagnostic

Il y a trois étapes de base pour aborder un diagnostic de DAH: 1) confirmer que la cause de l’image clinique et radiographique de la dyspnée, de l’hypoxémie et des infiltrats radiographiques est bien due à une hémorragie pulmonaire microvasculaire diffuse, 2) exclure les causes non immunitaires de la DAH, 3) établir le trouble immunitaire chez les patients atteints de DAH à médiation immunitaire.

Établir la présence de DAH et exclure d’éventuelles étiologies non immunitaires

La première étape pour approcher le patient avec une suspicion de DAH est de s’assurer qu’une hémorragie microvasculaire généralisée est responsable des caractéristiques cliniques et radiographiques.

Les études de laboratoire et de radiographie les plus importantes utilisées pour évaluer les AHD possibles sont l’hémoglobine, la créatinine, l’analyse d’urine et la radiographie thoracique. L’hémoglobine sera presque toujours diminuée et une anémie sévère peut être notée. Étant donné que la plupart des patients atteints de DAH immunitaire présentent une GN concomitante, une augmentation de la créatinine et / ou une analyse d’urine anormale montrant une hématurie microscopique sont fréquentes. Bien que les coulées de globules rouges puissent ne pas être apparentes, si elles sont présentes, elles établissent un diagnostic sans équivoque de GN.

La radiographie pulmonaire dans le DAH montre généralement une maladie de l’espace aérien qui est presque toujours bilatérale, mais peut être quelque peu asymétrique. Dans les cas fulminants, la radiographie est indiscernable d’un œdème pulmonaire sévère ou d’un SDRA (figure 1). Les bronchogrammes aériens peuvent être observés sur la radiographie pulmonaire et sont souvent mieux appréciés sur la tomodensitométrie. Dans les cas moins graves, une distribution plus inégale peut être observée. Dans ce dernier cas, la tomodensitométrie peut être particulièrement utile car elle peut révéler des opacités bilatérales du verre broyé qui ne sont pas bien visibles sur les rayons X de routine (figure 2).

Figure 1.

Figure 2.

Dans certains cas, la présentation est si caractéristique qu’elle est diagnostique pour des raisons cliniques. Un exemple serait un patient qui présente la triade classique de l’hémoptysie, des opacités de l’espace aérien bilatéral à la radiographie pulmonaire, une anémie significative et des preuves sans équivoque de GN ou de vascularite leucocytoclastique cutanée.

Lorsqu’un diagnostic clinique de DAH est moins certain, la bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire (BAL) est le test de confirmation le plus utile. En cas de DAH sévère, on peut voir du sang frais jaillir de nombreux segments du poumon. Dans les cas moins fulminants, le diagnostic est confirmé par un retour de liquide de lavage qui peut devenir progressivement plus sanglant avec des aliquotes séquentielles. Avec le DAH subaiguë et chronique, le retour du BAL peut ne pas sembler grossièrement sanglant, mais les préparations cytologiques révéleront des macrophages abondants chargés d’hémosidérine.

Le liquide BAL doit être envoyé pour des cultures de routine afin d’exclure une étiologie infectieuse pour une hémorragie intrapulmonaire.

Un autre test diagnostique du DAH est une capacité de diffusion nettement élevée du monoxyde de carbone. Le sang frais abondant dans les alvéoles liera le monoxyde de carbone inhalé, ce qui explique les valeurs plus élevées que prévu. Cependant, cette approche diagnostique n’est pas pratique pour les patients atteints d’AHD modéré à sévère et est rarement utilisée dans la pratique.

Une fois le DAH confirmé, il est important de déterminer le trouble sous-jacent car l’approche du traitement définitif variera. En l’absence de caractéristiques extrapulmonaires sans équivoque qui définissent un trouble à médiation immunitaire (c’est-à-dire des preuves claires de GN, de vascularite cutanée), il est important d’exclure les causes non immunitaires de DAH. Le cadre clinique dans lequel l’AHD survient peut être diagnostique, par exemple, une greffe de moelle osseuse ou une apparition après une insulte neurologique profonde (convulsions, traumatisme crânien, hémorragie sous-arachnoïdienne) qui entraîne une « blessure par explosion » au poumon.

Lorsque le contexte clinique ne fournit pas une étiologie claire, des tests de dépistage supplémentaires pour évaluer les causes non immunitaires de la DAH devraient inclure un échocardiogramme (maladie valvulaire mitrale sévère), un profil de coagulation et un dépistage de drogues dans l’urine (cocaïne). Bien que peu fréquents, des DAH sévères peuvent résulter de certaines infections, notamment une pneumonie nécrosante causée par la souche productrice de leucocidine Panton-Valentine de S aureus, une aspergillose invasive ou une leptosporose (dans les zones endémiques).

La pneumonie hémorragique due au S aureus est un trouble fulminant (et souvent rapidement fatal) caractérisé par un choc septique profond et une défaillance multiorganique. L’aspergillose invasive survient presque toujours dans le cadre d’une suppression immunitaire importante (neutropénie profonde, greffe d’organe solide ou de moelle osseuse, corticothérapie prolongée). Le cadre clinique et la culture du sang, des expectorations et du BAL sont essentiels pour identifier une étiologie infectieuse du DAH.

Établir la cause du DAH à médiation immunitaire

La plupart des cas de DAH sévère ont une base immunitaire, et l’identification du trouble immunitaire sous-jacent est basée sur une combinaison d’examens cliniques, d’études de laboratoire de routine pour détecter le GN sous-jacent, et en particulier une évaluation sérologique de l’ANCA, de l’AGBMA et de l’ANA.

La majorité des patients atteints de DAH immunitaire auront une GN concomitante. Le GN survient dans la vascularite associée à l’ANCA, la maladie AGBMA et le LED, mais sa présence exclut la capillarite pulmonaire séronégative limitée aux poumons et l’hémosidérose pulmonaire idiopathique. Le DAH isolé peut survenir avec une vascularite associée à l’ANCA et une maladie anti-GBM, mais il est rare.

La maladie AGBMA est limitée aux poumons et aux reins, tandis que la vascularite associée à l’ANCA et le LED peuvent avoir une atteinte multisystémique. Par conséquent, les résultats cliniques de purpura palpable, de synovite, de mononévrite multiplex ou de sérosite favorisent fortement la vascularite associée à l’ANCA ou le LED par rapport à la maladie AGBMA en tant que trouble immunitaire sous-jacent.

La sérologie est cruciale pour établir le trouble immunitaire spécifique responsable du DAH. Les trois études sérologiques qui devraient être obtenues initialement sont ANCA, AGBMA et ANA. Les résultats de ces études, ainsi que l’examen clinique et l’évaluation en laboratoire du GN, permettront un diagnostic simple et fiable de la DAH immunitaire dans la majorité des cas.

La cause la plus fréquente de DAH immunitaire est la vascularite associée à l’ANCA. La DAH associée à l’ANCA survient à la fois dans la polyangiite microscopique (MPA) et la polyangiite granulomateuse (GPA) (de Wegener). Les patients atteints de DAH lié à la vascularite peuvent présenter un schéma immunofluorescent c-ANCA (cytoplasmique) ou p-ANCA (périnucléaire), mais pas les deux. Le schéma c-ANCA est presque toujours dû à l’anticorps antiprotéinase-3 (par ELISA).

Par conséquent, une c-ANCA positive dans l’établissement d’un tableau clinique clair de la DAH ne nécessite pas nécessairement une évaluation plus approfondie avec ELISA.Il existe une forte association avec c-ANCA et GPA (Wegener). Le schéma p-ANCA est dû à l’anticorps antimyéloperoxydase (anti-MPO) chez les patients présentant un MPA sous-jacent, mais le p-ANCA peut également être dû à d’autres anticorps sans rapport avec la vascularite. En tant que tel, un ANCA-p devrait systématiquement faire l’objet d’une enquête plus approfondie en obtenant un ELISA pour l’anti-MPO.

La spécificité de la c-ANCA (antiprotéinase 3) et de l’anti-MPO pour la vascularite est très élevée (> 90%). Lorsqu’elle est évaluée dans le contexte d’un tableau clinique fortement suggestif de la vascularite (par exemple, DAH, GN, vascularite leucocytoclastique cutanée), une valeur fortement positive pour le c-ANCA ou l’anti-MPO a une valeur prédictive positive très élevée pour définir la vascularite associée à l’ANCA sous-jacente et, à des fins pratiques, peut être invoquée pour établir fermement un diagnostic.

Cependant, un résultat positif dans un cadre clinique avec une faible probabilité de vascularite avant le test (par exemple, hémoptysie simple, infiltrats pulmonaires non spécifiques) peut bien représenter un faux positif. Aussi utile que l’ANCA sérique puisse être dans l’évaluation des patients présentant une vascularite suspectée, on ne saurait trop insister sur le fait qu’un test positif doit toujours être interprété à la lumière de la présentation clinique.

Comme indiqué ci-dessus, le DAH associé à l’ANCA peut être classé en tant que MPA ou GPA (de Wegener). La différenciation de ces deux conditions est basée à la fois sur les caractéristiques cliniques et radiographiques. Les patients atteints de DAH associée à l’ANCA qui présentent également une pathologie des voies respiratoires supérieures (maladie des sinus, lésions nasales, otite moyenne), des lésions pulmonaires cavitaires ou une maladie trachéo-bronchique ont presque certainement une GPA, et la grande majorité aura un schéma c-ANCA.

En revanche, les patients atteints de MPA sont le plus souvent positifs à la p-ANCA (anti-MPO) et présentent des caractéristiques cliniques et radiographiques résultant uniquement d’une vascularite de petits vaisseaux (par exemple, DAH, GN, purpura palpable). Il n’est pas certain que les patients présentant un DAH c-ANCA positif sans lésions clairement définies des voies respiratoires supérieures ou des poumons cavitaires doivent être classés comme MPA ou GPA. Cependant, d’un point de vue pratique, cela fait peu de différence puisque l’approche initiale de la thérapie est similaire (voir ci-dessous).

Avec la disponibilité généralisée des dosages ANCA sériques, les patients atteints de DAH liée à la vascularite subissent rarement une biopsie tissulaire. La pathologie pulmonaire de la DAH associée à l’ANCA est une capillarite pulmonaire pauci-immunitaire (peu ou pas de dépôts immunitaires), tandis que la lésion rénale est une GN nécrosante pauci-immunitaire, parfois avec formation de croissant. L’histopathologie pulmonaire et rénale dans le DAH et le GN associés à l’ANCA n’est pas facilement distinguable de celle observée dans l’AGBMA et le LED, la différenciation se faisant sur la base de l’immunofluorescence (voir ci-dessous).

La maladie AGBMA (celle de Goodpasture) est une cause moins fréquente de DAH à médiation immunitaire que la vascularite associée à l’ANCA. Les patients atteints de DAH associé à l’AGBMA présentent une GN concomitante dans la grande majorité des cas, bien que des DAH isolés soient occasionnellement observés lors de la présentation initiale. Le diagnostic est effectué de manière plus pratique en détectant le sérum AGBMA par ELISA. La sensibilité et la spécificité de l’ELISA sont excellentes (> 90%). Par conséquent, un AGBMA sérique positif chez un patient avec des preuves cliniques claires pour le DAH est diagnostique.

Une autre méthode de diagnostic est la biopsie rénale, avec dépôt linéaire pathognomonique d’IgG dans les glomérules. La biopsie pulmonaire est rarement indiquée, mais si elle est réalisée, elle peut révéler une capillarite pulmonaire et le même schéma immunofluorescent linéaire observé dans les reins.

Une autre cause de DAH immunitaire est le LED. Le DAH se produit généralement chez les patients présentant un LED établi, et dans les rares cas où il s’agit d’une caractéristique de présentation, il survient généralement avec une GN concomitante et parfois avec une manifestation extrapulmonaire / extrarénale supplémentaire (par exemple, synovite, sérosite, lésion cutanée, etc.). La sérologie révélera une ANA positive. De plus, les patients atteints de DAH et de GN liés au LED auront généralement de faibles niveaux de complément sérique, une découverte de laboratoire non attendue dans la vascularite associée à l’ANCA ou la maladie AGBMA.

Si une biopsie rénale est réalisée chez des patients atteints de LED, l’histopathologie peut être similaire à celle observée avec ANCA et AGBMA, mais se distingue par la présence d’immunofluorescence granulaire (« grumeleuse-bosselée ») résultant de dépôts de complexes immuns dans les glomérules. Bien que rarement perforée, la biopsie pulmonaire dans le DAH lié au LED devrait révéler une capillarite avec un schéma immunofluorescent similaire à celui observé dans le rein.

Bien que peu fréquent, le DAH peut également survenir dans le syndrome des anticorps antiphospholipides primaires. Lorsque les études cliniques et sérologiques (ANCA, AGBMA, ANA) ne fournissent pas un diagnostic clair de la maladie responsable du DAH, des anticorps antiphospholipidiques sériques doivent être mesurés.

Dans certains cas, l’AHD survient sans preuve clinique de maladie extrapulmonaire et sans bilan sérologique complètement négatif. Lorsque des patients atteints de DAH séronégatif isolé subissent une biopsie pulmonaire, certains présentent une capillarite pulmonaire paucimmune. D’autres ne peuvent avoir qu’une hémorragie fade, auquel cas le terme « hémosidérose pulmonaire idiopathique » est généralement appliqué.

Comment reconnaître que le patient a DAH

Comme indiqué précédemment, le clinicien peut souvent poser un diagnostic confiant de DAH pour des raisons cliniques lorsque la présentation est classique: hémoptysie, opacités bilatérales de l’espace aérien, anémie et preuves claires de GN ou de vascularite leucocytoclastique cutanée (purpura palpable). Lorsque le diagnostic est moins certain, la bronchoscopie avec BAL est la méthode de diagnostic la plus utile.

Diagnostic différentiel

Certaines maladies pouvant être confondues avec le DAH immunitaire comprennent un œdème pulmonaire hémorragique dû à une pression veineuse pulmonaire nettement élevée (sténose mitrale ou insuffisance mitrale aiguë), des pneumonies nécrosantes (S aureus, aspergillose, leptopspirose), des saignements massifs focaux avec aspiration secondaire (malignité, tuberculose, bronchectasie) et une hémorragie pulmonaire induite par la cocaïne.

L’AHD est également une complication de la greffe de moelle osseuse ou de cellules souches, auquel cas le cadre clinique est crucial pour le diagnostic. Les tests utiles pour exclure les causes non immunitaires du DAH comprennent une histoire minutieuse et un examen clinique, une échocardiographie, une bronchoscopie avec inspection visuelle des voies respiratoires et une culture de BAL, des études de coagulation et un dépistage urinaire.

Tests de confirmation

La confirmation de la DAH à médiation immunitaire est plus facilement obtenue par une combinaison d’évaluation clinique et de sérologie (ANCA, AGBMA, ANA); la biopsie rénale peut également être utile chez les patients atteints de GN. La biopsie pulmonaire ouverte est généralement réservée aux patients avec un DAH isolé qui ont une sérologie négative et aucune preuve convaincante d’un mécanisme non immunitaire alternatif pour le DAH.

Traitement spécifique

Les cortiocostéroïdes sont une composante essentielle du traitement du DAH immunitaire, quel que soit le trouble sous-jacent. Malheureusement, il n’y a pas de bonnes données qui clarifient la dose optimale de corticostéroïdes. La méthylprednisolone d’impulsion (1g / jour pendant 3 jours) est généralement recommandée pour tous les patients atteints de DAH immunitaire connu ou suspecté, après quoi une dose de 2 mg / kg / jour pendant 1 semaine et de prednisone 60 mg / jour pendant 1 à 2 semaines supplémentaires semble être une approche raisonnable.

Le rétrécissement ultérieur sera dicté par l’équilibre entre le risque de rechute et le risque de complications liées aux corticostéroïdes. Il n’existe aucune preuve claire que l’utilisation prolongée de prednisone à forte dose longtemps après la disparition de la DAH est nécessaire, et cette dernière approche augmente le risque d’infection opportuniste, en particulier si une autre immunosuppression a été administrée.

Il semblerait approprié de cibler une dose de prednisone de 20 mg / jour 4 semaines après la disparition des preuves cliniques et radiographiques de DAH, avec une diminution ultérieure à 10 mg par jour. Une prophylaxie contre le pneumocyste doit être administrée en cas d’immunosuppression supplémentaire ou lorsque la dose de prednisone reste à 20 mg / jour pendant plus de 1 mois.

L’échange plasmatique quotidien est une intervention cruciale pour le DAH lié à l’AGBMA et doit également être utilisé pour le DAH sévère lié à l’ANCA. Pour la vascularite associée à l’ANCA et la maladie AGBMA, la justification de l’utilisation de l’échange plasmatique est d’éliminer rapidement les anticorps pathogènes. Le rôle de l’échange plasmatique pour d’autres causes de DAH immunitaire est moins certain.

Le traitement recommandé pour les patients atteints d’AGBMA comprend également l’utilisation quotidienne de cyclophosphamide (2 mg / kg / jour) pour empêcher la resynthèse de l’anticorps pathogène après son élimination. Par conséquent, la maladie AGBMA est traitée avec une combinaison de corticostéroïdes, de cyclophosphamide et d’échange plasmatique.

Le cyclophosphamide a également été un traitement standard pour la vascularite associée à l’ANCA. Des données récentes ont montré que les résultats peuvent être similaires si le rituximab est substitué au cyclophosphamide et peuvent être associés à moins d’effets indésirables. Le rituximab peut être particulièrement attrayant pour les patients en période de procréation en raison du potentiel de stérilité avec le cyclophosphamide.

Lorsque le rituximab est utilisé pour induire une rémission de la vascularite associée à l’ANCA, il est administré chaque semaine à une dose de 375 mg par mètre carré de surface corporelle par semaine pendant 4 semaines. Le patient est ensuite suivi tous les 2 à 3 mois pour évaluer la récupération des lymphocytes B et de l’ANCA. La durée de la rémission n’est pas facilement prévisible, mais une fois qu’elle se produit, 2 cycles de rituximab hebdomadaires sont répétés pour réintroduire la rémission.

Le rituximab a également été utilisé de manière anecdotique pour le DAH dans la maladie AGBMA et pour le DAH lié à l’APL qui s’est avéré réfractaire à d’autres interventions.

Les patients atteints de DAH lié au LED doivent recevoir des corticostéroïdes, et s’ils ont un GN actif, comme c’est généralement le cas, le cyclophosphamide doit également être administré. Des rapports décrivant l’utilisation de l’échange plasmatique et du rituximab pour le LED réfractaire potentiellement mortel ont été publiés.

Les patients présentant un DAH séronégatif isolé doivent recevoir des corticostéroïdes au départ (selon les recommandations posologiques mentionnées ci-dessus), mais si le DAH ne répond pas bien ou récidive sous corticostéroïdes, du cyclophosphamide doit être ajouté.

Surveillance, suivi et élimination de la maladie

Les patients atteints de DAH immunitaire doivent être suivis de près afin d’évaluer l’activité du trouble immunitaire sous-jacent et de surveiller les signes d’effets secondaires du traitement immunosuppresseur.

Les patients atteints d’AGBMA qui entrent en rémission complète et qui présentent une sérologie persistante négative pour AGBMA après 6 à 12 mois d’observation ont un excellent pronostic car la récidive est rare.

Le pronostic de préservation à long terme de la fonction rénale dans le syndrome de Goodpasture dépend grandement du degré d’insuffisance rénale à la présentation. Si le patient présente une lésion rénale aiguë non oligurique et ne nécessite pas de dialyse, le résultat à long terme est excellent. Inversement, l’insuffisance rénale oligurique avancée nécessitant une dialyse s’inverse rarement.

L’évolution de la vascularite associée à l’ANCA diffère du syndrome de Goodpasture à plusieurs égards clés. Premièrement, les patients qui nécessitent une dialyse au départ peuvent récupérer la fonction rénale avec un traitement immunosuppresseur. Deuxièmement, une rechute tardive est fréquente après l’induction d’une rémission complète et peut nécessiter un retraitement. De même, le LED est généralement une maladie chronique avec une tendance à la rechute. L’évolution de la DAH isolée séronégative n’est pas bien définie, mais l’expérience anecdotique suggérerait que la rechute est fréquente et que, dans certains cas, il peut y avoir des mois à des années entre les rechutes.

En bref, seul le syndrome de Goodpasture a une durée limitée d’activité de la maladie, et les patients atteints des autres causes de DAH immunitaire risquent une rechute retardée.

Physiopathologie

La pathogenèse de la plupart des causes de DAH immunitaire est incomplètement comprise. Il est cependant bien admis que l’AGBMA joue un rôle causal dans le DAH et le GN. Il est intéressant de noter qu’environ un tiers des patients atteints d’AGBMA circulant n’auront que du GN. Il est postulé que le DAH se produit lorsqu’un facteur supplémentaire augmente la perméabilité des capillaires pulmonaires, permettant aux anticorps de se déposer sur la membrane basale alvéolaire. Le tabagisme et l’infection virale ont été proposés comme déclencheurs possibles.

Le rôle pathogénique de l’ANCA a été un peu moins certain, mais la plupart des chercheurs pensent maintenant que l’ANCA est en effet important dans la cause des lésions microvasculaires. Un rôle pathogène de l’ANCA fournit une justification clé de l’échange plasmatique chez les patients atteints de DAH sévère associé à l’ANCA. De plus, la capacité d’induire une rémission clinique complète avec l’élimination de l’ANCA sérique induite par le rituximab confirme l’importance de l’anticorps pour causer des dommages aux organes.

Considérations spéciales pour les professionnels des soins infirmiers et paramédicaux.

S.O.

Quelles sont les preuves?

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