Kératoconjonctivite atopique

Austin Strohbehn, M3; Matthew Ward, MD; Anna Kitzmann, MD

8 mars 2013

Plainte principale: Mauvaise vision et démangeaisons oculaires sévères.

Antécédents de maladie actuelle: Un homme de race blanche de 52 ans se présente à la clinique de la cornée avec une plainte principale de perte de vision. En plus de sa perte de vision, il se plaint de démangeaisons aux yeux et de pertes mucoïdes. Il rapporte également des antécédents d’épilation à la cire et d’eczéma décroissant au cours de la dernière décennie. Deux ans avant cette visite, il présentait des symptômes similaires et était traité avec de la médroxyprogestérone et de la fluorométhalone trois fois par jour dans les deux yeux. Ce régime médical a amélioré ses symptômes. Malheureusement, le patient a interrompu sa prescription oculaire et a perdu le suivi après la visite initiale.

Antécédents oculaires: Banal pour une chirurgie ou un traumatisme.

Antécédents médicaux: Antécédents d’eczéma incontrôlé au cours de la dernière décennie.

Médicaments: Il utilise des larmes artificielles au besoin. Sinon, il ne prend aucun médicament ou autre collyre.

Antécédents familiaux: Père atteint de cataracte. Aucune autre histoire familiale pertinente.

Antécédents sociaux: Le patient est un fumeur habituel (1 paquet par jour).

Examen oculaire:

• Acuité visuelle, avec correction:
• Œil droit (OD): 20/60-1
• Œil gauche (OS): 20/70-1
• Motilité extraoculaire: Pleine, les deux yeux (OU)
• Pupilles: Se contractent vivement de 5 mm dans l’obscurité à 3 mm dans la lumière. Aucun défaut pupillaire afférent relatif.
• Champs visuels de confrontation : OU complet.
• Pression intraoculaire: OD-13 mmHg; OS—12 mmHg
• Examen de la lampe à fente:
• Couvercles: Hypertrophie, hyperpigmentation et érythème de la peau du couvercle. Ectropion cicatriciel du couvercle inférieur. Madarose presque entière du couvercle inférieur avec marge du couvercle cicatricielle roulée (figures 1C et D).
• Conjonctive / sclérotique: raccourcissement de Fornix et symblépharon de la conjonctive avec injection diffuse 2+, DO plus en évidence (figure 1E).
• Cornée : conjonctivalisation presque complète de la cornée avec un voile pénétrant dans l’axe visuel de manière inféronasale (figures 1C et D).
• Chambre antérieure: Profond et calme.
• Iris: Normal
• Lentille: sclérose nucléaire 2+ et cataracte sous-capsulaire postérieure 2+ (figure 1F).
• Examen du Fond d’œil dilaté:
• Vue brumeuse au pôle postérieur due à la conjonctivalisation et à la cataracte sous-capsulaire postérieure, mais semble normale OU.

Figure 1. Signes cliniques de kératoconjonctivite atopique.
A et B: Yeux droit et gauche, respectivement, en 2010 avec eczéma périoculaire et brume cornéenne. C et D: Yeux droit et gauche, respectivement, en 2012 avec progression de la maladie; pannus dense entrant dans l’axe visuel. E : symblepharon. F: cataracte sous-capsulaire postérieure, qui peut être associée à une kératoconjonctivite atopique.

Cours

Les symptômes de démangeaisons et les découvertes de conjonctivite chronique, d’eczéma, de symblépharon, de pannus et de cataracte sous-capsulaire postérieure sont compatibles avec un diagnostic de kératoconjonctivite atopique. Lors de la première visite du patient deux ans auparavant, son état était modérément sévère (figures 1A et B). Il a été traité avec des corticostéroïdes topiques à faible puissance (LML et médroxyprogestérone), ce qui a entraîné une amélioration de ses symptômes. Cependant, il a arrêté ces médicaments quelque temps après avoir été perdu pour faire un suivi. Malheureusement, sa maladie a progressé à un rythme rapide au cours des deux années suivantes. Ses symptômes sont devenus suffisamment graves pour qu’il décide de revenir pour un examen. À l’examen à ce moment-là, la conjonctive était entrée dans l’axe visuel et son acuité visuelle avait considérablement diminué (figures 1C et D).

Discussion

La kératoconjonctivite atopique (AKC) est une maladie inflammatoire chronique de l’œil qui survient principalement entre la fin de l’adolescence et la cinquième décennie de la vie. C’est une maladie chronique bilatérale qui rechute et se remet avec peu ou pas de corrélation saisonnière (par opposition à la kératoconjonctivite vernale). La dermatite atopique est présente dans 95% des cas et l’asthme dans 87% des cas. L’incidence de l’AKC augmente avec des antécédents familiaux de maladie atopique. Le symptôme principal est une démangeaison oculaire. Les écoulements mucoïdes et les déchirures sont d’autres symptômes courants. L’eczéma périoculaire est presque toujours présent. Les manifestations du couvercle comprennent l’hypertrophie, la croûte, la cicatrisation, l’ectropion et la madarose. La conjonctivite de la conjonctive palpébrale, bulbaire et limbale est présente à des degrés divers. La conjonctivite palpébrale est caractérisée par des micropapilles de la conjonctive tarsienne – principalement de la paupière inférieure. La conjonctivite bulbaire comprend une hypertrophie de la conjonctive avec un excès de mucus. Le symblépharon, adhésion de la conjonctive palpébrale à la conjonctive bulbaire, se produit dans environ 20% des cas. La néovascularisation cornéenne liée à une carence en cellules souches survient dans environ 60% des cas. Les ulcères cornéens et les érosions sont plus fréquents en raison de la mauvaise adhérence épithéliale et prédisposent à la kératite infectieuse, qui peut cicatrice permanente du stroma cornéen et / ou entraîner une perforation cornéenne. Les cataractes sous-capsulaires postérieures sont également fréquentes chez ces patients.

La pathogenèse de la kératoconjonctivite atopique n’a pas été complètement élucidée. En termes simples, la maladie provient d’un trouble du système immunitaire adaptatif chez des individus prédisposés. Un mélange de mastocytes, de lymphocytes T Th1, de lymphocytes T Th2 et d’éosinophiles est présent lors de la biopsie de l’épithélium conjonctival. Cela aide à faciliter le diagnostic. Cependant, le diagnostic d’AKC est posé cliniquement, basé à la fois sur des antécédents d’atopie et sur l’examen oculaire.

Traitement

La prise en charge de la kératoconjonctivite atopique vise à diminuer la réponse inflammatoire et à contrôler les symptômes. La majorité des cas sont cogérés avec un allergologue ou un dermatologue pour fournir des conseils et un suivi de la thérapie systémique. En cas de maladie précoce, une prise en charge conservatrice avec des stabilisants topiques combinés de mastocytes et des gouttes antihistaminiques, des lubrifiants, des compresses froides et des antihistaminiques oraux peut garder la maladie oculaire sous contrôle. Cependant, dans les cas plus avancés, un traitement pharmacologique supplémentaire est nécessaire. La thérapie pharmacologique pour ces cas comprend des gouttes topiques de corticostéroïdes, des gouttes de cyclosporine ou une pommade au tacrolimus sur la peau des paupières. Lorsque les traitements topiques ne parviennent pas à induire une rémission, la prednisone orale, le tacrolimus ou la cyclosporine sont les prochaines options de traitement. Ceux-ci sont également utiles pour les manifestations dermatologiques de la maladie. Il est important de noter que les lymphocytes T jouant un rôle central dans la pathogenèse de cette maladie, les inhibiteurs de la calcineurine tels que le tacrolimus et la cyclosporine sont une voie efficace pour un traitement par épargne de stéroïdes dans des applications topiques et systémiques. Dans les derniers stades de la kératoconjonctivite atopique où une perte visuelle s’est produite en raison d’une opacification cornéenne due à une carence en cellules souches, la kératoprothèse de Boston peut être utilisée pour la rééducation visuelle chez des patients motivés.

Diagnostic: Kératoconjonctivite Atopique

Diagnostics Différentiels:

• Vernal keratoconjunctivitis
• Seasonal allergic conjunctivitis
• Perennial allergic conjunctivitis
• Giant papillary conjunctivitis
• Phlyctenular keratoconjunctivitis
• Toxic conjunctivitis

Format de Citation Suggéré: Strobehn A, Ward M, Kitzmann A. Kératoconjonctivite atopique. EyeRounds.org . 8 mars 2013; disponible à partir de: http://www.EyeRounds.org/cases/167-atopic-keratoconjunctivitis.htm