La Cornée Compromise : Se Mettre à l’abri

42e Rapport annuel sur les Lentilles de contact

Suivez les liens ci-dessous pour lire d’autres articles de la mise à jour annuelle sur les lentilles de contact:

Disséquer les Lentilles de contact souples

Peaufinez votre pratique: Les Surfaces des Lentilles de Contact d’aujourd’hui

Lentilles Sclérales: Boom, Don’t Bust (Gagnez 2 Crédits CE)

Une lentille de bandage thérapeutique est une lentille de contact utilisée pour favoriser la guérison, soulager la douleur et protéger la surface oculaire. Le placement de ces lentilles thérapeutiques, qu’il soit temporaire ou dans le cadre d’un plan de traitement à long terme, doit être considéré comme un traitement ou une procédure médicale, plutôt que comme une lentille en soi. Il s’agit d’une prothèse médicale pour une personne blessée, nécessaire à la santé de l’œil (et non à la correction de la vision) et pouvant minimiser le risque d’invalidité progressive, de morbidité oculaire ou des deux (figure 1).

Bien qu’une expérience enrichissante, l’ajustement et la facturation des lentilles de bandage thérapeutique peuvent être compliqués. Ces conseils cliniques et de codage peuvent vous aider à vous assurer que les patients reçoivent la couverture dont ils ont besoin pour guérir.

Fig. 1. Les lentilles de bandage thérapeutique, les prothèses médicales pour les patients blessés, ne sont pas destinées à la correction de la vision. Il s’agit d’un traitement médical pour éviter une invalidité progressive, une morbidité oculaire ou les deux.	Fig. 2. Ce patient a reçu une lentille de contact à bandage après réticulation du collagène cornéen. Après le retrait de la lentille de bandage, le patient a souffert d’un défaut épithélial.

Définissant les Termes

La surface oculaire peut être protégée par plusieurs modalités, dont une lentille de contact souple, une lentille (sclérale) perméable aux gaz ou même, un jour, un bio-gel imprimé en 3D. Bien que certaines lentilles souples aient demandé l’indication et l’approbation de la FDA pour les lentilles à bandage, des matériaux et des conceptions plus récents peuvent offrir l’avantage d’une plus grande variété de paramètres, de la biocompatibilité et de la protection de la surface oculaire (tableau 1). Bon nombre de ces dispositifs thérapeutiques seraient considérés comme une utilisation non indiquée sur l’étiquette du matériau ou de la conception de la lentille, mais sont conformes à la norme de soins pour le traitement de la maladie.

Cliquez sur tableau pour l’agrandir.

Alors que les lentilles de contact souples sont fréquemment appelées lentilles de contact à bandage, il est plus approprié de désigner les lentilles sclérales thérapeutiques comme des prothèses sclérales thérapeutiques. Cette terminologie permet de clarifier la distinction entre un appareil hautement personnalisé et un produit jetable prêt à l’emploi qui nécessite moins de compétences pour s’adapter et qui est (généralement) remplacé plus fréquemment. Cette distinction a également des implications sur la facturation.

Choisir une lentille

Les lentilles à bandage souple sont souvent utilisées pour couvrir les plaies, telles que le placement après des interventions chirurgicales, y compris une kératectomie superficielle, une kératectomie photothérapeutique et une réticulation du collagène cornéen. Ils peuvent également être utilisés pour l’administration de composés médicamenteux et la gestion des fuites de bleb. Les lentilles jetables, généralement de l’hydrogel de silicone à haute teneur en Dk, sont couramment utilisées après la chirurgie pour couvrir la plaie et contrôler la douleur. Les produits jetables, ayant l’avantage d’être omniprésents et peu coûteux, peuvent être efficaces dans le traitement des défauts épithéliaux persistants et de la kératopathie d’exposition, en particulier en association avec des collyres sériques autologues et des bouchons ponctuels, selon les recherches.1-3 Certaines conditions telles que les fuites de bleb nécessitent des lentilles souples sur mesure.

Vieux chien, Nouvelles astuces

À l’avenir, les lentilles de contact à bandage souple pourraient faire partie intégrante de la livraison de médicaments, tels que les antibiotiques, les médicaments anti-glaucome et les agents anti-inflammatoires. La recherche montre que les lentilles de contact chargées de médicaments peuvent augmenter la biodisponibilité du médicament jusqu’à 50%, ce qui réduit éventuellement la dose, la fréquence de dosage, l’absorption systémique du médicament et les effets secondaires associés.1 Les chercheurs continuent d’explorer de nombreux systèmes d’administration de médicaments, y compris le trempage de la lentille dans le médicament, l’impression moléculaire, les nanoparticules et les liposomes. Les gels de bandage à l’acide hyaluronique réticulé sont également prometteurs pour la guérison de la cornée dans les yeux extrêmement compromis.2

Les fuites de bleb sont une complication fréquente après une chirurgie du glaucome, avec jusqu’à 30% de fuites de bleb dans les deux premiers mois suivant la procédure.4 Les complications associées sont assez graves, allant de l’hypotonie à l’endophtalmie. La gestion de la fuite dépendra de l’emplacement, du taux de perte aqueuse et du type de lambeau et de tissu conjonctival environnant. Les fuites graves doivent être corrigées chirurgicalement, mais les petites fuites situées près du limbe peuvent être tamponnées par une lentille de bandage souple (figure 3). Les cliniciens doivent faire preuve d’une extrême prudence lors de l’ajustement des blebs, car des facteurs tels que la taille des lentilles sont essentiels au succès. La lentille doit être suffisamment grande pour couvrir complètement la fuite; sinon, la plaie peut augmenter en taille. De même, si le bord de la lentille frotte dans le bleb, cela peut provoquer une érosion du bleb.

Fig. 3. Les grands trous de filtrage, comme celui-ci, nécessitent une correction chirurgicale. Les petits trous près du limbe peuvent être gérés avec des lentilles de bandage thérapeutiques.

Fig. 4. Ce patient avec greffe vs. la maladie de l’hôte présente une fibrose de la conjonctive palpébrale supérieure. Photo: Lee Alward, MD

Les lentilles hydrogel et hydrogel en silicone sont de bonnes options de lentilles de bandage pour les fuites de bleb. La lentille doit couvrir au moins 2 mm à 3 mm au-delà du limbe, de sorte que des diamètres de 16 mm à 18 mm sont typiques. La lentille est laissée en place pendant deux à quatre semaines sous forme d’usure continue. Si le bleb et la chambre antérieure sont formés, mais que l’œil est toujours positif au Seidel, la lentille du bandage doit être réappliquée. Les antibiotiques topiques aident à prévenir l’infection lorsque la lentille est en place.

Les prothèses sclérales thérapeutiques sont utilisées dans les plans de traitement à long terme lorsqu’il existe une lésion chronique et continue de la surface oculaire, telle que le syndrome de Stevens-Johnson et la maladie du greffon contre l’hôte. Ces maladies en elles-mêmes posent des défis cliniques, car elles représentent des états hautement inflammatoires et, même après des années d’usure réussie du cristallin, peuvent présenter des éruptions épisodiques d’inflammation de la surface oculaire, entraînant la formation de granulomes, une néovascularisation stromale profonde et la production de mucus. Les paupières de ces patients peuvent être très fibrotiques, provoquant des sensations de lentille-couvercle (Figure 4). Des problèmes structurels supplémentaires tels que l’ectropion / entropion, un dysfonctionnement sévère de la glande de meibomian (MGD), la formation de symblépharones et une carence en cellules souches limbales peuvent compliquer l’ajustement (Figure 5).

Fig. 6. Ce patient atteint de cornée neurotrophique et de lagoptalmie sévère porte son appareil scléral prothétique 24h/24 et 7j/7 et avait une résolution significative sur trois ans, à droite.

Bien qu’extrêmement utile pour de nombreux patients, le port de lentilles thérapeutiques peut être lourd de complications. L’utilisation à long terme de lentilles, en particulier avec l’utilisation concomitante d’antibiotiques et de stéroïdes à long terme, peut entraîner une résistance et des agents pathogènes infectieux inhabituels.5 Pour atténuer ces risques, les cliniciens doivent évaluer soigneusement si la lentille doit être portée la nuit. Dans les cas où une usure continue est indiquée, un antibiotique prophylactique doit être prescrit. Dans certains cas de prise en charge à long terme avec port continu de la lentille prothétique sclérale thérapeutique, les cliniciens devraient envisager d’éduquer le patient à retirer la lentille matin et soir pour le nettoyage et la désinfection, ce qui éliminerait le besoin d’antibiotiques (figure 6).

Tableau 2. Codes diagnostiques à l’appui des Lentilles de Bandage Thérapeutique8

G51.0 – Paralysie de Bell
H16.01X – Ulcère Cornéen Central
H16.05X – Ulcère Cornéen de Mooren
H16.07X – Ulcère Cornéen perforé
H1612X – Kératite filamenteuse
H16.21X – kératoconjonctivite d’exposition
H18.83X – Érosion récurrente de la cornée
M35.01 – Syndrome de Sicca (Sjögren) avec kératoconjonctivite
S05.0XXX – Lésion de la conjonctive et abrasion cornéenne sans corps étranger
T15.0XXX – Corps étranger dans la cornée

** Assurez-vous d’inclure quel œil et si la rencontre initiale, ultérieure ou la séquence de l’événement.

De plus, l’hygiène du couvercle fait partie intégrante du succès de l’usure thérapeutique à long terme des lentilles pour prévenir les infections et les événements inflammatoires (figure 7). Les patients peuvent avoir peur de toucher et d’endommager leurs yeux lorsqu’ils ont des problèmes oculaires importants et éviter les rituels d’hygiène des paupières. Les traitements d’hygiène du couvercle tels que l’acide hypochloreux peuvent cependant contrôler le biome du couvercle de manière simple, sûre et efficace pendant le traitement thérapeutique du cristallin.

Les autres complications fréquentes comprennent la sécheresse oculaire, les dépôts de lentilles et l’hypoxie cornéenne. Souvent, le médecin doit effectuer une analyse bénéfice-risque pour déterminer comment traiter chaque patient en fonction des indications d’utilisation et des complications. Par exemple, en cas de défaut épithélial persistant avec cicatrice progressive ou perforation possible, le risque d’hypoxie est souvent considéré comme une conséquence minime par rapport au risque de perte imminente de l’œil. À mesure que l’œil guérit, les horaires de port et la conception des lentilles doivent être ajustés.6,7

Fig. 5. Des problèmes structurels tels que l’ectropion / entropion, la MGD sévère, la formation de symblépharones et une carence en cellules souches limbales peuvent nécessiter des prothèses hautement personnalisées.

Couvrez vos bases de codage

La première étape pour coder correctement une lentille de bandage thérapeutique consiste à s’assurer que les codes soutiennent son utilisation. Les cliniciens ne peuvent pas utiliser de codes de réfraction ou de conditions de réfraction, comme le kératocône, comme code de diagnostic principal lors de la facturation d’un appareil de pansement (tableau 2). Bien que l’appareil puisse avoir un avantage visuel, cela ne peut pas être la raison principale de son ajustement. La facturation du traitement de la lentille dépend du diagnostic spécifique et d’autres traitements ou procédures mis en œuvre simultanément. Par exemple, une lentille de bandage ne peut pas être facturée si elle fait partie d’un protocole de traitement standard et placée le même jour qu’une intervention chirurgicale (tableau 3).8

Cependant, le montage ultérieur d’une lentille de contact de pansement peut être facturé comme un code CPT 92071 après le jour de l’intervention chirurgicale (voir Protection de la cornée et du codage). Ce code est payable par œil et doit être soumis avec -RT, -LT ou -50 pour une procédure bilatérale. L’appareil lui-même n’est pas considéré comme faisant partie du code d’ajustement et doit être facturé séparément en utilisant le code V de la lentille de contact appropriée.

La thérapie cornéenne passe à la haute technologie

Dans le but de mieux imiter la cornée naturelle pour la thérapie médicale, des chercheurs ont travaillé sur plusieurs tissus bio-gel imprimés en 3D qui sont prometteurs pour traiter de nombreuses affections cornéennes, y compris la carence en cellules souches limbales.Des chercheurs allemands de 1,2 ont récemment inventé un tissu imitant la cornée en 3D à l’aide de cellules souches humaines qui a ensuite été implanté dans une culture d’organes porcins.1 Après sept jours, les structures bioprintées en 3D se sont attachées au tissu hôte, montrant pour la première fois la viabilité du tissu cornéen imprimé en 3D comme thérapie cornéenne possible à l’avenir.1

En utilisant un modèle cornéen humain numérique 3D existant, d’autres chercheurs au Royaume-Uni ont réussi à fabriquer des structures cornéennes qui ressemblent au stroma cornéen humain natif. Les structures bioprintées en 3D ont été fabriquées à partir de bio-encre à base de collagène contenant des kératocytes cornéens encapsulés et ont montré une viabilité cellulaire élevée à la fois au premier jour de la post-impression et au septième jour.2

Ces innovations passionnantes, bien qu’à des années d’application clinique, pourraient un jour transformer la façon dont nous prenons soin des patients atteints de plaies cornéennes.

Bien que ce code soit payable pendant la période postopératoire globale, il ne peut être facturé qu’une seule fois. Par conséquent, si un patient revient chaque semaine pour ajuster ou remplacer la lentille de contact du bandage, les services de lentilles de contact ne sont pas considérés comme un ajustement et doivent être inclus dans le code E& M pour ce jour-là. Étant donné que la règle de supervision ne s’applique pas à ce code, un technicien peut effectuer ce service. Ce code n’est jamais utilisé pour le retrait d’une lentille de bandage.

Le paiement de ce code est généralement très faible, avec une moyenne nationale de l’assurance-maladie de 38,52 $.

Fig. 7. Ce patient présentant un dysfonctionnement sévère de la glande de meibomian après un traumatisme a interrompu l’hygiène habituelle du couvercle pendant le port thérapeutique du cristallin, à gauche, par rapport à l’œil controlatéral à droite.

Le code CPT 92071 est spécifique aux lentilles souples et non à une prothèse sclérale thérapeutique. Le code approprié pour ces lentilles est V2627 (coque de couverture sclérale), pas V2531 (lentille de contact, GP, sclérale), qui sert à la correction de la vision. De nombreux plans médicaux ne couvrent plus les lentilles et les services scléraux parce qu’ils sont couverts par des plans de vision; cependant, ils couvriront un dispositif prothétique scléralaire thérapeutique pour la protection de la surface oculaire. La moyenne nationale de l’assurance-maladie pour le code V2627 est de 1 232,25 $.

Tableau 3. Procédures Qui Comprennent la Mise en place d’une Lentille de Contact de Bandage le même jour de service

65435 – Kératectomie superficielle
65780 – Reconstruction de la surface oculaire; transplantation de membrane amniotique
65781 – allogreffe de cellules souches limbales (p.ex., donneur cadavérique ou vivant)
65782 – Autogreffe conjonctivale limbale (comprend l’obtention de la greffe)
68371 – Récolte de l’allogreffe conjonctivale, donneur vivant
66999 – Chirurgie réfractive (code de procédure non répertorié)
65770 – Kératoprothèse
0402T – Réticulation du collagène cornéen

Les règles du code V2627 sont vagues et varient selon les assureurs. Certains assureurs utilisent le code V2627 uniquement pour la couverture de la partie équipement médical durable du service, tandis que d’autres incluent l’évaluation, l’ajustement et les soins de suivi jusqu’à six mois. Les visites au bureau sont toujours facturées séparément pour l’évaluation de la maladie oculaire.

Il n’est pas toujours clair à quelle fréquence le code V2627 peut être facturé. Par exemple, il est utilisé pour une prothèse oculaire peinte, qui est traditionnellement remplacée moins fréquemment qu’une prothèse sclérale thérapeutique. Les dispositifs de remplacement sont pris en charge lorsque cela est nécessaire pour prévenir une invalidité importante, lorsque la prothèse antérieure a été perdue ou détruite en raison de circonstances indépendantes de la volonté du receveur, la prothèse antérieure ne peut plus être réhabilitée ou une combinaison. Assurez-vous d’appeler l’assureur avant d’installer et de concevoir une prothèse sclérale thérapeutique pour discuter de la couverture et des règles spécifiques.

L’ajustement d’un appareil thérapeutique peut être l’une des expériences les plus enrichissantes et les plus épanouissantes sur le plan clinique. Il est également plein de risques médicaux et financiers. Avant de commencer un ajustement, assurez-vous de comprendre le temps et le matériel nécessaires pour prendre soin du patient et la compensation financière. Souvent, les protocoles d’ajustement standard ne s’appliquent pas aux lentilles thérapeutiques; au lieu de cela, ces patients nécessitent des conceptions et des matériaux nouveaux. L’expérience, cependant, peut guérir toutes les blessures.

Le Dr Sindt est directeur du service des lentilles de contact et professeur clinique à l’Université de l’Iowa.

1. Erdal NB, Adolfsson KH, De Lima S, Hakkarainen M. In vitro and in vivo effects of ophthalmic solutions on silicone hydrogel bandage lens material senofilcon A. Clin Exp Optom. 2018:101:354-62.

2. Bendavid I, Avisar I, Serov Volach I, e al. Prévention de la kératopathie d’exposition chez les patients gravement malades: un essai pilote randomisé à un seul centre comparant la lubrification oculaire avec des lentilles de contact à bandage et des bouchons ponctuels. Soins Critiques Med. 2017;45(11):1880-6.

3. Lee YK, Lin YC, Tsai SH et coll. Résultats thérapeutiques des collyres sériques autologues topiques combinés avec des lentilles de contact souples en silicone-hydrogel dans le traitement des défauts épithéliaux persistants de la cornée: une étude préliminaire. Œil Antérieur de la lentille Cont. 2016;39(6):425-30.

4. Edmunds B, Thompson JR, Salmon JF, Wormald RP. L’enquête nationale sur les complications précoces et tardives de la trabéculectomie III. Oeil. 2002;16:297-303.

5. Hogg HDJ, Siah WF, Okonkwo A, et al. Stenotrophomonas maltophilia – Une série de cas de kératite rare affectant les patients avec des lentilles de contact à bandage. Lentilles de Contact avec les Yeux. 22 janvier 2018. .

6. Maulvi FA, Soni TG, Shah DO. Une revue sur les lentilles de contact thérapeutiques pour l’administration de médicaments oculaires. J Administration de médicaments. 29 janvier 2016. .

7. Durrie S, Wolsey D, Thompson V, et coll. Capacité d’un nouveau gel de bandage oculaire en polymère réticulé à accélérer la réépithélialisation après une kératectomie photoréfractive. J Chirurgie réfractaire de la cataracte. 2018; 44 (3): 369-75.

8. Coach de Codage Ophtalmique, Académie Américaine d’Ophtalmologie.