La Fermeture Abdominale Assistée par Vide Est sûre et efficace: Une étude de Cohorte chez 74 Patients consécutifs

Résumé

Contexte. La fermeture assistée par vide (VAC) est, dans de nombreux cas, devenue le traitement de choix chez les patients atteints de catastrophes abdominales. Cette étude décrit l’utilisation et les résultats d’ABThera KCI® VAC dans la région du Sud du Danemark couvrant une population d’environ 1.202 habitants. Méthode. Une étude multicentrique prospective incluant tous les patients traités par ACC sur une période de onze mois. Résultat. Un total de 74 patients consécutifs ont été inclus. L’âge médian était de 64,4 (9-89) ans, 64% étaient des hommes et l’indice de masse corporelle médian était de 25 (17-42). La durée médiane du traitement par ACC était de 4,5 (0 à 39) jours avec une médiane de 1 (0 à 16) changements de pansement. Soixante-dix pour cent des patients ont fréquenté l’unité de soins intensifs. La mortalité à 90 jours était de 15%. Une fermeture secondaire du fascia a été obtenue chez 84% des patients survivants. Un seul patient a développé une fistule entéroatmosphérique. Les patients présentant une fermeture secondaire étaient moins susceptibles de développer de grandes hernies et avaient un meilleur score de santé physique auto-évalué (p < 0,05). Aucune différence de santé mentale n’a été trouvée. Conclusion. Le traitement par ACC abdominal chez les patients atteints de catastrophes abdominales est sûr et avec un taux de complication relativement faible. La question de savoir s’il pourrait être supérieur au traitement conventionnel avec fermeture primaire lorsque cela est possible n’a pas encore été prouvée dans une étude randomisée.

1. Introduction

Laisser l’abdomen ouvert après une laparotomie d’urgence a gagné en popularité au cours des dernières décennies. Les indications courantes sont la chirurgie pour l’hémorragie abdominale (traumatique / non traumatique), la péritonite (généralisée ou locale), la pancréatite aiguë, le syndrome du compartiment abdominal (SCA), la déhiscence du fascia et les conditions avec deuxième examen planifié. La méthode hérite d’une gamme de problèmes, tels que la gestion de l’abdomen ouvert, la fermeture secondaire du fascia, le développement de hernies ventrales et de fistules entéroatmosphériques. Plusieurs méthodes et stratégies différentes ont été avancées pour minimiser les complications et réduire les besoins en soins infirmiers. ABThera KCI a été spécialement développé pour l’aspirateur abdominal.

L’un des principaux résultats du traitement par abdomen ouvert est la mortalité, qui a été rapportée pour varier entre 18 et 65% en fonction de la sélection du patient. Un autre résultat important est la fermeture secondaire du fascia pour prévenir le développement de hernies ventrales symptomatiques. Le taux de fermeture du fascia secondaire obtenu varie entre 48 et 100%, en fonction de la sélection du patient et de l’indication du traitement. Enfin, la qualité de vie auto-évaluée est importante, mais rarement signalée.

L’objectif de cette étude était, de manière prospective, d’évaluer l’utilisation de l’abdomen ouvert avec KCI ABThera VAC® dans une région géographique bien définie (région du sud du Danemark) en mettant l’accent sur les indications, le déroulement du traitement, le taux de fermeture du fascia secondaire, la formation de fistules, la formation de hernies incisionnelles, la qualité de vie auto-évaluée et la mortalité.

2. Matériel et méthodes

L’étude a été conçue comme une étude de cohorte prospective, comprenant tous les hôpitaux de soins aigus de la région du sud du Danemark avec une population d’environ 1.202 habitants. Les patients ont été inclus pendant la période du 1er février au 31 décembre 2013 à l’Hôpital universitaire d’Odense et du 1er avril au 31 décembre 2013 dans les hôpitaux de district (Svendborg, Esbjerg et Aabenraa). Pendant le traitement par ACC, tous les patients ont reçu des antibiotiques conformément aux instructions du service.

Des données de fond (âge, sexe, antécédents médicaux et IMC) ont été obtenues à partir du dossier médical du patient. Pendant le traitement, la fonction gastro-intestinale (aspiration de l’estomac et selles) a été évaluée et le liquide prélevé dans le système d’ACC a été mesuré quotidiennement. À chaque changement de pansement, un échange de bactéries doit être prélevé sur les bords du fascia et la cavité péritonéale pour la culture. Le contour du défaut du fascia a été dessiné sur un pansement stérile translucide placé sur l’abdomen. Par la suite, le pansement a été retiré pour un calcul ultérieur de la zone de la plaie abdominale. De plus, une photo du défaut a été prise pour documentation avant l’application du système d’ACC. La zone du pansement stérile a ensuite été transférée sur un carton de densité de papier connue, pesée à l’aide d’un poids de papier de précision (échelle Jennings JZ 560), et la zone du défaut a été calculée à l’aide de l’équation suivante: Il a été enregistré si une fermeture faciale complète était possible et à quel jour postopératoire. Le type de fermeture a été enregistré en même temps que toute complication subie pendant le traitement par ACC. La mortalité pendant le traitement par ACC et dans les 30 jours a été enregistrée. La pression négative appliquée variait entre 25 et 125 mmHg, selon le choix du chirurgien.

Le traitement réussi a été défini comme une suture secondaire de l’aponévrose après le traitement par ACC, sans besoin de maille. Les cas où une deuxième ligne de traitement par ACC était nécessaire ont été classés sans succès avec une fermeture secondaire incomplète de l’aponévrose et l’utilisation d’un treillis en relation avec une fermeture secondaire.

Trois mois après la fin du traitement par ACC, tous les patients survivants ont été invités à un suivi. Cela comprenait un examen physique pour détecter tout défaut de la paroi abdominale détectable cliniquement, et les patients devaient remplir un questionnaire pour évaluer leur qualité de vie liée à la santé (SF-36v2®). Les réponses ont été analysées à l’aide du logiciel de notation autorisé (logiciel de notation QualityMetric Health Outcomes TM). L’analyse des données a été réalisée à l’aide du programme StataIC 12 et était basée sur des tests (données numériques) et des tests chi2 (données catégorielles). Une valeur < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

3. Résultats

3.1. Indications pour un abdomen ouvert

Un total de 74 patients consécutifs ont été inclus dans l’étude. Les patients ont été divisés en 6 groupes différents selon les indications pour le traitement de l’abdomen ouvert (tableau 1). La pathologie sous-jacente la plus fréquente comprenait 19 patients présentant des perforations intestinales, 12 avec déhiscence anastomotique, 10 avec iléus et 6 avec rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale. Le syndrome du compartiment abdominal (SCA) a été défini comme des patients ayant subi une laparotomie due à une hypertension abdominale avec apparition d’une insuffisance multiorganique manifeste ou dont la fermeture primaire n’était pas possible. Chez ces patients, la pathologie sous-jacente était une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale (5), un œdème intestinal sévère consécutif à une opération abdominale (5), un iléus (3), une ischémie intestinale (3) et une hémorragie intrapéritonéale (1). Les indications du second regard étaient l’ischémie intestinale, la chirurgie de contrôle des dommages et l’inspection d’une anastomose. Si un patient a eu une ou plusieurs séances de traitement par ACC à la suite d’une tentative de fermeture secondaire, seule la première a été incluse. Le groupe d’autres comprenait un patient présentant un gros défaut de la paroi abdominale après nécrose du fascia et un patient présentant un maillage de hernie ventrale infecté. Le dernier mentionné était le seul patient, qui a développé une fistule entéroatmosphérique pendant le traitement par ACC. La fistule était située sur l’iléon.

3.2. Données relatives à la procédure

Au total, 70 patients (94,6 %) ont survécu jusqu’à la fin du traitement par ACC. Un traitement réussi, défini comme une fermeture secondaire complète du fascia sans maille immédiatement après le traitement par ACC, a été obtenu dans 84,3% des cas (tableau 2). Cinq patients ont eu besoin d’un deuxième traitement d’ACC après la fermeture initiale, et ceux-ci ont été inclus dans le groupe infructueux.

3.3. Hernie et qualité de vie au suivi

Trois mois après le traitement, 63 des 74 patients étaient toujours en vie. Et parmi ceux-ci, 59 ont accepté de participer à un suivi et ont rempli le questionnaire sur la qualité de vie SF-36®. L’évaluation clinique a révélé une hernie incisionnelle chez 10 des 59 patients (tableau 3).

3.4. Résultats microbiens

Sur les 74 patients inclus, les résultats de l’analyse de la croissance des bactéries intra-abdominales ont été obtenus chez 63 patients. Trente-et-un n’ont eu qu’un seul échange, et parmi ceux-ci, 20 ont montré une croissance bactérienne. Trente-deux ont fait l’objet de plusieurs échanges consécutifs en lien avec des changements de vêtements. Parmi ceux-ci, 20 étaient positifs et sont restés positifs pendant la période de traitement, 4 étaient négatifs et sont restés négatifs, 5 sont passés de positif initial à négatif et 3 sont passés de négatif initial à positif. Les bactéries les plus courantes cultivées étaient Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis et E. coli (tableau 4).

4. Discussion

Un traitement réussi, défini comme la réalisation d’une fermeture secondaire complète du fascia, sans répétition ultérieure du traitement par ACC, a été observé chez 84,3% des patients. Les facteurs de risque d’échec du traitement étaient les femmes, une hernie ventrale préexistante, un traitement prolongé par ACC et une grande surface de plaie. Chez les patients traumatisés, une fermeture secondaire a été obtenue dans l’ensemble, alors que les patients atteints d’ACS avaient le taux de fermeture le plus bas de 78,6%. Au suivi de trois mois, 5 des 59 patients avaient développé une hernie ventrale symptomatique, ce qui indiquait une réparation. Chez 10 autres patients, une hernie ventrale mineure s’était développée. Il n’est pas surprenant que le développement d’une hernie ait été significativement plus élevé dans le groupe de patients avec un traitement infructueux, où tous ont démontré une hernie ventrale au suivi. Chez les deux patients présentant un maillage infecté et une nécrose du fascia, l’objectif du traitement par ACC n’était pas d’obtenir une fermeture secondaire du fascia. Le taux de développement d’une hernie ventrale était comparable à ceux rapportés (2-20%) après laparotomie avec fermeture du fascia primaire. Malheureusement, nous n’avons pas pu obtenir d’informations sur le développement d’une hernie ventrale chez ceux qui n’ont pas assisté au suivi. Il est possible que des hernies ventrales supplémentaires puissent se présenter après les trois mois de notre suivi.

Le taux de fermeture secondaire varie considérablement dans la littérature, en fonction des indications d’ACC, de la technique utilisée et de la maladie sous-jacente. Dans l’ensemble, les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients traumatisés subissant une chirurgie de contrôle des dommages avec des taux de fermeture secondaires allant jusqu’à 100%, tels qu’obtenus dans notre étude. L’utilisation de VAC dans le traitement de la péritonite diffuse / septicémie abdominale est devenue plus fréquente ces dernières années. Les résultats sont contradictoires. Dans certaines études, le traitement par ACC augmente considérablement le taux de fermeture du fascia (73% contre 53%) et diminue la mortalité par rapport à la fermeture abdominale primaire. D’autres soutiennent que la rechaparotomie à la demande est tout aussi efficace que l’abdomen ouvert avec VAC. Nos taux de fermeture chez les patients atteints de péritonite sont similaires à ceux rapportés précédemment, mais notre mortalité de seulement 10% chez ces patients est inférieure à la mortalité de 30% rapportée. La sélection des patients est un facteur important à cet égard. D’autres facteurs importants dans l’obtention de la fermeture du fascia sont la durée du traitement par ACC et la zone de la plaie ouverte. La technique d’utilisation d’ACC peut également être importante.

Une complication redoutée de l’abdomen ouvert est la formation de fistules entéroatmosphériques, dont les principales causes sont les lacérations sérologiques iatrogènes, l’irritation mécanique du matériau adhésif et le fractionnement de l’adhérence. Il a été rapporté que l’incidence de la formation de fistules variait entre 3 et 17%. Un patient de notre étude (1,4%) a développé une fistule due au traitement par ACC. Ce taux est faible par rapport au taux indiqué dans la littérature, mais montre que la formation de fistules reste une complication à considérer.

Il a été démontré que le traitement par ACC chez des modèles animaux diminue la charge bactérienne, aidant à éliminer les infections. Cependant, le même effet n’a pas été observé dans des conditions cliniques, où le développement de surinfections peut être important. Dans notre étude, seuls 5 patients sur 25 ayant une croissance bactérienne initialement positive ont éliminé les bactéries intrapéritonéales pendant le traitement par ACC, quel que soit le traitement antibiotique actuel. Trois patients avec une culture stérile initiale ont été infectés. La présence d’Enterococcus faecium, d’Enterococcus faecalis et d’E. coli indique une contamination du tractus gastro-intestinal, tandis que la présence, par exemple, de Pseudomonas aeruginosa indique une infection nosocomiale. Un traitement antibiotique adapté en fonction des résultats des cultures de liquide abdominal pourrait avoir un potentiel pour améliorer le traitement du patient. D’autres études prospectives sont nécessaires pour résoudre le problème.

Un autre résultat important est l’auto-évaluation de la qualité de vie. Les patients ayant subi un traitement infructueux ont évalué leur santé physique significativement plus bas que les patients du groupe ayant réussi, ce qui était à prévoir. En plus d’être statistiquement significative, la différence était également d’importance clinique. Des études ont montré que les patients traités avec un abdomen ouvert, qui pouvaient réaliser la fermeture du fascia, avaient la même qualité de vie que les autres patients subissant une intervention chirurgicale similaire ou que la population générale, alors que les patients atteints d’une hernie incisionnelle ont obtenu un score inférieur. Ce dernier résultat a été confirmé dans cette étude. Cependant, ces résultats sont soumis à des facteurs de confusion, tels que la comorbidité et la présence d’stomates, qui affecteront la qualité de vie physique. Le nombre relativement faible de patients dans la présente étude n’a pas permis une analyse statistique suffisante sur ce problème. La différence de santé physique n’a eu aucune influence sur la santé mentale. Cela pourrait s’expliquer par le fait que le patient, malgré ses handicaps physiques, était simplement reconnaissant d’avoir survécu à une maladie ou une affection grave et potentiellement mortelle. La mortalité après trois mois était de 15%, la plus élevée dans le groupe ACS. Aucune complication du traitement par ACC n’a été observée dans aucun des cas de mortalité.

La conception multicentrique impliquant plusieurs médecins différents dans différents centres médicaux est une limitation de notre étude, car une technique appropriée utilisant les matériaux d’ASPIRATEUR à abdomen ouvert est essentielle au succès du traitement. Il semble que l’indication du traitement de l’abdomen ouvert soit déterminante pour le résultat. Cependant, les résultats de notre étude ont montré que le traitement VAC abdominal, dans le traitement des patients atteints de catastrophes abdominales, est sûr avec un taux de complication relativement faible. La question de savoir s’il pourrait être supérieur au traitement conventionnel avec fermeture primaire lorsque cela est possible n’a pas encore été prouvée dans une étude randomisée.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts.

Remerciements

Les auteurs ont été soutenus par la Région Sud du Danemark, couvrant les fonds de paie.