La maladie de Behçet et le syndrome de Neuro-Behçet

Les lésions chroniques ont tendance à être isointenes et plus petites, et il n’est pas rare de voir une atrophie du tronc cérébral et une troisième hypertrophie ventriculaire lors d’une IRM de suivi. Chez certains patients présentant des lésions résiduelles du tronc cérébral et sous-corticales, les images peuvent rarement imiter la sclérose en plaques. Toutes ces découvertes soutiennent l’apparition veineuse des lésions.16

Il existe également un certain nombre de rapports de cas de NBS dans lesquels des images IRM ont montré des lésions de masse imitant des tumeurs cérébrales, certaines nécessitant un diagnostic histologique.14 La présence d’une atrophie du tronc cérébral, en particulier dans le tegmentum et le pons du mésencéphale, a également été rapportée et corrélée à une forme progressive de la maladie.19 Une amélioration hétérogène avec le gadolinium peut être observée dans les lésions aiguës du parenchyme. Le nombre de lésions détectées par imagerie pondérée par la susceptibilité est plus important que le gradient-écho T2* classique.20 La plupart des lésions de p-NBS se sont avérées hémorragiques, soutenant la pathologie veineuse proposée.20

L’atteinte de la moelle épinière n’est pas courante mais existe. Dans les cas rapportés, le principal site d’atteinte était la moelle épinière cervicale, les lésions inflammatoires de type myélite se poursuivant sur > 2 segments et s’étendant jusqu’au tronc cérébral dans certains cas.21 Les auteurs ont observé un certain nombre de patients NBS présentant une myélite longitudinale étendue chez lesquels la neuromyélite optica-IgG était négative et, récemment, un schéma IRM distinct a été identifié, étiqueté comme signe Bagel, soutenant la pathologie veineuse du BD.22,23

MANIFESTATIONS NON PARENCHYMATEUSES DU SYNDROME DE NEURO-BEHÇET

Thrombose du sinus veineux cérébral (Syndrome non parenchymateux): Syndrome de Neuro-Behçet Extra-axial

La deuxième forme la plus fréquente d’atteinte neurologique est la thrombose du sinus veineux cérébral (CVST), qui peut être observée chez jusqu’à 12-20% des patients atteints de BD qui ont une atteinte neurologique primaire.12 Cette forme est également appelée NBS vasculaire ou NBS extra-axiale. Les manifestations cliniques résultant d’une thrombose du système veineux intracrânien varient en fonction du site et du taux d’occlusion veineuse et de son étendue.

Notre observation suggère que le CVST dans le BD évolue progressivement, de sorte qu’un syndrome fulminant avec maux de tête violents, convulsions, paralysie et coma est rare. L’œdème papillaire et la parésie du sixième nerf sont les signes cliniques les plus courants rapportés liés à une augmentation de la pression intracrânienne.18

L’IRM crânienne montre généralement un sinus dural occlus mais des résultats parenchymateux normaux. Dans certains cas, les lésions parenchymateuses sont secondaires au CSVT. La venographie par IRM pourrait confirmer le diagnostic et l’étendue du CVST. Selon l’implication, le sinus sagittal supérieur est le site de thrombose le plus courant, suivi des sinus transversaux, des veines cérébrales profondes et des sinus caverneux, respectivement.18 On ne s’attend pas à ce que les infarctus hémorragiques veineux surviennent constamment chez les personnes atteintes de TCV en raison de la BD, par rapport à la TCV causée par d’autres étiologies.

Syndrome artériel de Neuro-Behçet

L’atteinte artérielle entraînant une maladie vasculaire du SNC est rare, compatible avec l’atteinte artérielle systémique qui est également rare dans le BD systémique. L’atteinte artérielle affecte principalement les grandes artères situées aux sites extracérébraux de l’arbre artériel craniocervical, ce qui suggère qu’un schéma artériel extra-axial de NBS peut exister, ainsi qu’un schéma artériel intra-axial de NBS lié à une artérite intracrânienne et à de petites occlusions artérielles intra-axiales similaires à l’atteinte veineuse observée dans le NBS. La formation d’anévrisme est fréquente dans les artères viscérales de la BD mais extrêmement rare dans les artères intracrâniennes ou extracrâniennes.24

TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET COGNITIFS

L’anxiété et la dépression sont les symptômes psychosomatiques les plus courants dans la BD. Cependant, certains patients atteints de BD développent un syndrome neurocomportemental, qui consiste en euphorie, perte de perspicacité ou désinhibition, indifférence à leur maladie, agitation psychomotrice ou retard, attitudes paranoïaques et préoccupations obsessionnelles. Les auteurs ont observé le développement de ces symptômes psychiatriques soit au début d’autres symptômes neurologiques du SNB, soit indépendamment et sans rapport avec l’utilisation de glucocorticostéroïdes ou de toute autre thérapie, et ont ensuite nommé ce syndrome syndrome de neuro-psycho-Behçet.25

MAUX de tête

Les maux de tête sont le symptôme neurologique le plus fréquent et surviennent chez 70% des patients atteints de BD. Les maux de tête peuvent résulter de différentes causes, y compris les maux de tête non structuraux de BD, p-NBS, CVST, en association avec une inflammation oculaire et des maux de tête primaires coexistants (p. ex., migraine ou céphalée de type tension).

Dans une série de cas26, il a été observé qu’une douleur semblable à une migraine paroxystique se produisait avec une exacerbation des caractéristiques systémiques du BD. Elle peut s’expliquer par une céphalée vasculaire déclenchée par l’activité de la maladie immunomédiée chez les sujets sensibles et peut être observée chez jusqu’à 18 % des patients atteints de BD. Ce type de céphalée n’est pas spécifique à la migraine et des céphalées similaires ont été décrites dans d’autres troubles inflammatoires systémiques, tels que le lupus érythémateux disséminé.26

ATTEINTE DU SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

L’atteinte du SNP avec des manifestations cliniques est extrêmement rare dans la BD. Une mononévrite multiplex, une neuropathie périphérique importante dans les membres inférieurs, une polyradiculonévrite, une neuropathie axonale sensorimotrice et une neuropathie sensorielle axonale avec épisodes récurrents de myosite ont été rapportées. Bien que l’atteinte primaire du SNP soit rare dans la BD, il convient de garder à l’esprit que la polyneuropathie peut survenir secondaire au traitement par la thalidomide ou la colchicine comme effet secondaire.18

ATTEINTE NEUROLOGIQUE SECONDAIRE

Les complications neurologiques secondaires à une atteinte systémique du BD, telles que les embolies cérébrales dues à des complications cardiaques du BD ou l’augmentation de la pression intracrânienne secondaire au syndrome de la veine cave supérieure, sont des problèmes neurologiques indirects observés dans le BD. La neurotoxicité du SNC avec la cyclosporine et la neuropathie périphérique secondaire à l’utilisation de la thalidomide ou de la colchicine sont des complications neurologiques liées aux traitements BD.11

ÉTUDES DIAGNOSTIQUES

Analyses sanguines

Aucun test de laboratoire ne permet de poser un diagnostic définitif de BD. Bien que la vitesse de sédimentation des érythrocytes ait été associée à l’activité BD, il n’existe aucune relation définie entre une vitesse de sédimentation élevée des érythrocytes ou une protéine C-réactive et l’activité du NBS. Le test HLA peut soutenir le diagnostic dans les populations dans lesquelles la maladie est associée au phénotype HLA-B51 et peut aider au diagnostic différentiel. Bien qu’étant l’un des critères de diagnostic, le test pathergy a une faible sensibilité. Selon les recommandations consensuelles du Groupe consultatif international de Neuro Behçet, un test de pathergie positif chez un patient présentant des caractéristiques suspectées de BD et de BD systémique contribue de manière significative au diagnostic; cependant, un test négatif n’exclut pas le NBS.13

Liquide céphalo-rachidien

La pathologie du liquide céphalo-rachidien (LCR) est retrouvée chez 70 à 80% des patients atteints d’atteinte du SNC dans le SNB. Si elles sont effectuées au stade aigu, les études sur le LCR montrent généralement des modifications inflammatoires dans la plupart des cas de SNB avec atteinte parenchymateuse. Un nombre accru de cellules, jusqu’à 100 / mL ou plus, avec des niveaux de protéines modérément élevés sont attendus dans la plupart des cas parenchymateux. Lorsque le tap rachidien est effectué au stade aigu, l’augmentation des cellules est susceptible de montrer une prédominance neutrophile, mais ce n’est pas toujours la règle et une proéminence lymphocytaire peut également être observée. Dans les stades ultérieurs, le nombre de cellules diminue et les lymphocytes sont presque toujours le type cellulaire le plus important.10

Les bandes oligoclonales sont généralement absentes, ne dépassant pas 15-20%.27 Des concentrations élevées d’IL-6 dans le LCR de patients présentant un SNB progressif aigu et chronique en relation avec l’activité de la maladie ont également été rapportées.28

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Dans les pays à forte incidence de BD, toutes les inflammations uvéales récurrentes chroniques, en particulier les inflammations panuvéales, doivent être différenciées de BD. Les patients doivent être examinés et suivis pour d’autres manifestations de ce complexe symptomatique. Chez les patients présentant des symptômes d’hypertension intracrânienne et chez lesquels la neuroimagerie révèle une thrombose dans un ou plusieurs des sinus veineux cérébraux, le BD doit être inclus dans le diagnostic différentiel. Le diagnostic différentiel de p-NBS contient la sclérose en plaques, l’accident vasculaire cérébral chez les jeunes adultes, la vascularite du SNC, la neurosarcoïdose, la tuberculose du SNC, le gliome du tronc cérébral, l’astrocytome de haut grade et le lymphome primaire du SNC.29

PRISE EN CHARGE DU SYNDROME DE NEURO-BEHÇET

Traitement du syndrome de Neuro-Behçet parenchymateux

Il n’existe aucun essai contrôlé pour la prise en charge de l’atteinte vasculaire, gastro-intestinale et neurologique du BD.30 Les stratégies de traitement du SNB dépendent principalement de l’expérience clinique des neurologues impliqués. Les options de traitement comprennent des impulsions de méthylprednisolone par voie intraveineuse à forte dose pendant 5 à 10 jours, suivies d’une diminution de la prednisolone par voie orale (1 mg / kg pendant 4 semaines ou jusqu’à ce qu’une amélioration soit observée), et doivent être suivies d’une dose de glucocorticoïdes par voie orale sur 2 à 3 mois afin de prévenir les rechutes précoces.18

Une fois la rémission induite, un traitement à long terme par des agents immunosuppresseurs doit être envisagé chez les patients présentant une atteinte du SNC parenchymateux, car cette forme chez la plupart des patients peut être suivie d’une rechute ou d’une évolution progressive secondaire et peut entraîner des déficits physiques et cognitifs importants conduisant à un handicap neurologique.

La colchicine, l’azathioprine, la cyclosporine, le cyclophosphamide, le méthotrexate, le chlorambucil, la thalidomide, l’IFN-alpha et les agents anti-TNF font partie des médicaments utilisés pour le traitement préventif des caractéristiques systémiques du BD et ont également été testés pour l’atteinte du SNC.

Dans l’atteinte neurologique, l’azathioprine a montré une tendance à améliorer le résultat à long terme de l’atteinte neurologique dans une grande série non contrôlée. La cyclosporine est un traitement efficace chez les patients BD qui ont une atteinte oculaire; cependant, les médecins doivent être conscients du risque plus élevé de développer une maladie du SNC sous traitement à la cyclosporine et il faut l’éviter chez les patients présentant un SNB établi.

Il a été démontré que chez les patients atteints de SNB qui présentaient des rechutes cliniques continues sous un ou plusieurs immunosuppresseurs, un passage à l’infliximab empêchait de nouvelles rechutes et stabilisait l’invalidité.31 Soixante-quatorze patients atteints de BD sans NBS ont été soumis à l’infliximab pour atteinte artérielle ou oculaire en raison de l’échec d’autres immunosuppresseurs, dont aucun n’avait développé de NBS au moment du dernier suivi.31 L’efficacité des blocages du TNF chez les patients présentant un SNB sévère et une résistance aux schémas immunosuppresseurs standard a également été démontrée dans une autre série de cas récente.32

L’approche actuelle des auteurs dans le traitement du SNB dépend de la gravité de l’événement neurologique initial, ainsi que des manifestations systémiques du BD. Le traitement est décidé en consultation avec le rhumatologue traitant du patient. Si le patient présente de mauvais facteurs pronostiques et des symptômes systémiques fréquents, il est habituel de commencer l’infliximab en première intention, sinon l’azathioprine 2.5 mg / kg par jour est commencé avec des stéroïdes oraux effilés.

Traitement de la thrombose du sinus veineux cérébral

La thrombose veineuse de BD est habituellement traitée avec des stéroïdes à dose élevée ou moyenne, car il est admis que la formation de caillots dans les veines est causée par une inflammation endothéliale de bas grade, plutôt que par une hypercoagulabilité; cependant, l’anticoagulation est le traitement principal de la thrombose veineuse systémique et de la CVST de toute étiologie. Dans le CVST, cette approche reste controversée car les patients BD atteints de CVST sont plus susceptibles d’avoir une maladie systémique des gros vaisseaux, y compris des anévrismes pulmonaires et périphériques qui comportent un risque élevé de saignement. L’utilisation d’anticoagulation ne doit être envisagée qu’après que de telles possibilités ont été exclues. Des récidives de CVST, bien que rares, sont possibles dans la BD et, comme ces patients présentent également un risque plus élevé de développer d’autres types d’atteinte vasculaire, l’azathioprine à long terme est également recommandée chez certains de ces patients atteints de CVST.29

PRONOSTIC

Atteinte du tronc cérébral ou de la moelle épinière, rechutes fréquentes, progression précoce de la maladie et pléocytose élevée du LCR sont des caractéristiques pronostiques médiocres pour le p-NBS. L’initiation avec un handicap grave, une évolution progressive primaire ou secondaire, de la fièvre au début, une rechute pendant l’effinement des stéroïdes, des signes méningés et une atteinte de la vessie sont parfois associées à un mauvais résultat. Caractéristiques systémiques liées au sexe l’âge au début ne change pas le pronostic du SNB.10,12 Bien que les résultats neurologiques soient meilleurs chez les patients atteints de TCV, ces patients peuvent présenter une mortalité et une morbidité importantes en raison d’une atteinte vasculaire systémique plus sévère.29

CONCLUSION

BD nécessite une approche multidisciplinaire impliquant les départements de rhumatologie, de dermatologie, d’ophtalmologie et de neurologie. L’implication neurologique dans le BD est résumée dans le tableau 2. Le NBS parenchymateux affecte la jonction télencéphalique–diencéphalique, le tronc cérébral et la moelle épinière, et ces patients présentent un début subaiguë de céphalées sévères, de dysarthrie, d’ataxie et d’hémiparésie. La principale caractéristique clinique du CVST dans le NBS est une céphalée sévère qui se développe généralement sur quelques semaines. Des impulsions de méthylprednisolone intraveineuses à forte dose pendant 7 à 10 jours, suivies d’un rétrécissement oral progressif sur 3 à 6 mois, sont utilisées pour les épisodes aigus. Bien qu’il n’y ait pas d’essai randomisé pour le traitement à long terme, l’initiation de l’azathioprine ou de l’infliximab, en fonction de la gravité de la rechute et des symptômes de BD qui l’accompagnent, a été utilisée.