La réadaptation pulmonaire et l’indice de BODE dans la BPCO
DISCUSSION
Cette étude observationnelle de patients atteints de BPCO offrant une participation à la PR présente plusieurs résultats importants. Premièrement, la réponse à la PR peut être mesurée objectivement à l’aide de l’indice de BODE. Deuxièmement, le changement de l’indice de BODE fournit des informations sur la survie ultime. Troisièmement, la participation à un programme de réadaptation est associée à une diminution des hospitalisations.
Bien que la PR ait un effet minimal sur la fonction pulmonaire, elle améliore la dyspnée 18, 23, la capacité d’exercice 24-26, l’état de santé 22 et l’utilisation des ressources de santé 20, 21. Deux de ces résultats, la dyspnée et la capacité d’exercice, sont des composantes de l’indice de BODE. En tant que tel, l’indice de BODE pourrait être utilisé pour évaluer l’effet de la PR. Les auteurs actuels ont défini un changement d’unité de BODE comme étant cliniquement significatif car il implique un changement de l’une de ses composantes d’une ampleur suffisamment importante pour influencer les résultats cliniques. En effet, un changement d’unité dans l’échelle modifiée du Conseil de recherches médicales prédit la mortalité 29. De même, un changement d’unité du 6MWD dans le score de BODE dépasse de loin les 50 m considérés comme des changements cliniquement significatifs pour ce test 35. De même, un changement d’unité de la composante FEV1 de l’indice BODE reflète les seuils qui ont été acceptés par l’ATS / European Respiratory Society et l’Initiative Mondiale pour les Maladies pulmonaires obstructives chroniques (GOLD) comme base de la stadification physiologique de la BPCO 2, 3. En utilisant ce seuil conservateur, 71% des patients participant à la PR ont amélioré l’indice BODE, une conclusion qui confirme que BODE est un outil valide pour évaluer la réponse intégrée aux interventions.
Bien qu’il soit important de montrer que BODE peut refléter la réponse au traitement, il est plus important de déterminer la véritable signification de ce changement. Dans la présente étude, les auteurs montrent que la modification de la maladie telle que mesurée par l’indice de BODE est possible après PR, et que le changement observé confère une information prédictive jusqu’alors indisponible. Les auteurs actuels ont déjà montré que les patients ayant un indice de BODE dans les troisième et quatrième quartiles ont une mortalité très élevée à 52 mois 28. En conséquence, la mortalité prédite de 2 ans pour les patients avec un indice de BODE dans les quartiles 3 et 4 était de 20 et 30%, respectivement 28. Dans la présente étude, l’ensemble de la population de patients (PR et No PR) avait un indice de BODE d’entrée de 6,06, conforme au quartile 3 de BODE. Leur taux de mortalité observé sur 2 ans était de 33 %, ce qui correspondait approximativement à la mortalité prévue pour ce quartile. Les participants aux relations publiques en tant que groupe avaient un indice de BODE initial de 5.07, qui a diminué de manière significative à 4,18 après PR. Par rapport au rapport original des auteurs actuels, ils sont passés du quartile 3 à 2 et leur mortalité initialement prévue de 20 à 30% est passée à une mortalité observée de 11,2%. Aucun patient de RP n’a présenté un indice de BODE d’entrée approchant le quartile 4 (6,94) et a montré une aggravation de près de 20% des heures supplémentaires de BODE. Leur taux de mortalité observé était le plus élevé (50%). La différence de mortalité entre les deux groupes est probablement due à l’auto-sélection, car les patients ne participant pas à la réadaptation étaient plus malades et continuaient à fumer plus que les patients du groupe PR. Fait intéressant, le score de Charlson des groupes no PR et PR était similaire, indiquant que la comorbidité n’avait peut-être pas joué un rôle significatif dans leurs résultats globaux. Prises ensemble, ces données démontrent que l’indice de BODE peut non seulement être utilisé pour refléter les changements globaux induits par les relations publiques, mais aussi qu’un changement d’indice de BODE peut en fait impliquer un changement de résultat, de sorte que, dans un sens, BODE peut être considéré comme un marqueur de substitution de la mortalité.
Il est probable que la gravité plus élevée de la maladie telle que mesurée par BODE explique la mortalité observée dans le groupe no PR. En effet, ce groupe avait un pourcentage plus élevé de patients présentant un indice de BODE dans le 4e quartile par rapport aux participants aux RP, et un pourcentage plus élevé de fumeurs actuels. Les auteurs actuels ont montré que pour chaque augmentation ponctuelle de l’indice de BODE, il y a une augmentation correspondante de la mortalité 28. De plus, le nombre plus élevé de patients sous corticostéroïdes chroniques et d’oxygène supplémentaire dans le groupe sans PR soutient cette possibilité. Cependant, comme le montre le tableau 5⇑, les patients du groupe PR avec le quartile de BODE 4 présentaient l’avantage de survie le plus élevé par rapport à leurs homologues du groupe no PR. En utilisant une analyse multivariée avec la mort comme variable dépendante, les seules variables entrant dans le modèle prédictif étaient l’indice de BODE, la participation à la PR et le degré de comorbidité. Enfin, étant donné que le petit nombre de patients qui ont continué à fumer dans le groupe PR n’a peut-être pas permis à cette variable d’entrer dans le modèle prédictif, il est possible que la différence dans la prévalence du tabagisme persistante plus élevée chez les patients qui n’ont pas participé à la réadaptation par rapport à celle des patients qui ont participé à la PR ait joué un rôle dans l’augmentation de la mortalité dans le premier groupe.
À la connaissance des auteurs actuels, cette étude est la première qui tente d’identifier les facteurs qui conduisent les patients à décliner ou à abandonner leur participation à la PR. Un indice de BODE élevé, indiquant une affliction multidimensionnelle plus grave par la MPOC, le tabagisme actuel et la participation antérieure à un programme de sevrage tabagique ont été les seuls facteurs qui ont identifié de tels patients. Cela démontre le grand besoin de mieux caractériser et étudier cette population, car son évolution naturelle est très médiocre. En effet, la mortalité dans ce groupe (qui continuait de recevoir des soins optimaux réguliers dans une clinique de BPCO) était plus élevée que la mortalité attendue dans la cohorte BODE d’origine. Il est extrêmement urgent que des stratégies thérapeutiques alternatives visant ces personnes soient développées. En outre, la capacité de traiter la dépendance au tabac comme une maladie primaire doit être développée, car c’était certainement une raison importante de la détérioration continue de ces patients. Le problème est très important, en effet, il est inquiétant que dans un récent travail de Bourbeau et al. 20, près de 60% des patients ont refusé de participer à un programme de prise en charge proactive de la BPCO. Dans cette étude, il n’y avait aucune mention d’un facteur conduisant à l’absence de participation à l’essai thérapeutique. Le nombre remarquablement similaire de déclinants de la participation à la présente étude et celui de Borbeau et al. 20 suggère la présence d’autres éléments, encore non définis, liés à la participation active des patients à leurs propres soins.
Cette étude a également documenté une amélioration de l’utilisation des ressources de santé chez les participants aux relations publiques. Cela confirme les résultats d’études antérieures 20, 21 qui ont montré une amélioration significative du taux d’hospitalisation et du séjour à l’hôpital après rééducation pulmonaire. Des études antérieures évaluant les effets à long terme de la PR ont rapporté que les gains en qualité de vie liée à la santé et en HCRU persistent jusqu’à 2 ans après la PR et que d’autres résultats, tels que des améliorations de la dyspnée et de la capacité fonctionnelle, sont perdus si les patients ne restent pas actifs 26, 27, 36. Dans la présente étude, 29% des diplômés en RP ont participé à un programme d’exercices d’entretien supervisés et ont continué à faire de l’exercice (trois fois par semaine) tout au long de leur période d’observation, et pas moins de 49% des diplômés ont déclaré qu’ils continuaient à faire de l’exercice régulièrement pendant au moins 1 an après la RP. Ce facteur a peut-être contribué à l’amélioration de leurs résultats.
Cette étude présentait certaines limites. Premièrement, il ne s’agissait pas d’un essai randomisé. Cependant, les auteurs actuels ont estimé que les preuves des effets bénéfiques de la rééducation pulmonaire étaient telles qu’un essai randomisé condamnant les patients prêts à participer à la rééducation à un groupe témoin passif avec une survie à 2 ans comme résultat n’était pas justifié sur le plan éthique. En outre, plusieurs revues ont suggéré que des études d’observation bien planifiées fournissent des informations qui ressemblent étroitement à celles fournies par les essais randomisés 37, 38. Deuxièmement, peu de femmes ont été incluses. Par conséquent, les résultats de la présente étude peuvent ne pas s’appliquer aux deux sexes et des études similaires avec un grand groupe de femmes peuvent être nécessaires avant que les conclusions puissent être étendues aux deux sexes. Troisièmement, la population étudiée est limitée aux patients fréquentant une clinique pulmonaire avec des quartiles de BODE 2-4, de sorte que les résultats de la présente étude ne pourraient être applicables qu’à ce groupe de patients. Cependant, comme la PR est recommandée pour les patients présentant une maladie pulmonaire symptomatique, la plupart des patients en réadaptation auront un indice de BODE similaire à ceux de l’étude actuelle.
En résumé, la présente étude a montré que l’indice de BODE capture les effets bénéfiques induits par la rééducation pulmonaire. Plus important encore, l’intervention post-réhabilitation à BODE peut jouer un rôle dans leur survie à long terme. Les patients qui ont refusé de participer à une rééducation pulmonaire ou qui ont abandonné le programme avaient des valeurs d’indice de BODE plus élevées et une progression de la maladie plus mauvaise. Ces patients ont un mauvais pronostic et des recherches doivent être consacrées à caractériser les raisons et les interventions possibles pour modifier leur résultat. Enfin, les auteurs actuels confirment que la rééducation pulmonaire est également associée à une utilisation réduite des ressources de soins de santé, ce qui rend cette thérapie rentable et essentielle dans la prise en charge des patients symptomatiques atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique.