L’approche combinée au traitement du mélasma donne les meilleurs résultats

Lors de l’établissement d’un plan de traitement pour les patients atteints de mélasma, il est essentiel de les conseiller sur des attentes réalistes.

 » Il est important qu’ils comprennent qu’il s’agit d’une maladie chronique, elle nécessite donc un traitement d’entretien à long terme « , a déclaré Arisa E. Ortiz, MD, lors du Symposium virtuel annuel des maîtres en esthétique. « Nous pouvons améliorer le mélasma, mais il est difficile de guérir le mélasma. »

Alors que l’hydroquinone et d’autres agents de blanchiment sont des piliers typiques du traitement, les peelings chimiques avec de l’acide glycolique, de l’acide trichloracétique et de l’acide salicylique peuvent être bénéfiques pour certaines personnes. « Pour les peelings chimiques, j’aime beaucoup les peelings à l’acide glycolique car il n’y a pas de temps d’arrêt; il se pèle au niveau microscopique », a déclaré le Dr Ortiz, directeur de la dermatologie laser et cosmétique à l’Université de Californie à San Diego. « C’est quelque chose qu’ils devront peut-être répéter tous les mois, et avoir une semaine de peeling peut être difficile à passer chaque mois. »

Les autres traitements courants au mélasma comprennent les lasers, la lumière pulsée intense (IPL) et les médicaments par voie orale. « Personnellement, je ne suis pas impressionnée par la microdermabrasion pour le mélasma, donc je ne l’utilise pas beaucoup », a-t-elle déclaré. « Avec le traitement au laser, vous voulez vous assurer que vous utilisez des lasers à faible énergie afin que cela ne les exacerbe pas, ne les fasse pas rechuter ou rebondir. »

Bien que l’hydroquinone soit un pilier du traitement, « vous ne pouvez pas l’utiliser de manière chronique en raison du risque d’ochronose (assombrissement permanent), vous devez donc prendre des vacances médicamenteuses », a déclaré le Dr Ortiz. « Pendant ces vacances médicamenteuses, vous voulez vous assurer que les patients ont un agent de blanchiment à la nonhydroquinone afin qu’ils ne s’enflamment pas. »Les options incluent la lignine peroxydase, l’oligopeptide, le Lytera, le Melaplex, le 4-n-butylrésorcinol, la crème de cystéamine, l’acide tranexamique et les antioxydants oraux.

Dans une étude parrainée par SkinMedica, les chercheurs ont mené une étude randomisée, en double aveugle, sur le demi-visage chez des femmes présentant une hyperpigmentation faciale modérée à sévère afin d’évaluer l’efficacité et la tolérabilité de trois nouvelles formulations d’azurant pour la peau contenant du SMA-432, un inhibiteur de la prostaglandine E2, par rapport à l’hydroquinone topique à 4% (J Drugs Dermatol 2012 Dec; 11: 1478-82). Ils ont constaté que les formulations cutanées non hydroquinoniques étaient mieux tolérées et étaient tout aussi efficaces que l’hydroquinone à 4%.

Dans une étude distincte non publiée portant sur 22 femmes, les chercheurs ont évalué l’efficacité de la U.SK Booster de défense avancé, qui contient de l’acide férulique, de l’acide maslinique, des peptides et de l’extrait de feuille d’olivier. Ils ont observé que 98% des patients ont vu une amélioration après 28 jours de traitement.

Lorsqu’il s’agit d’utiliser des lasers pour le traitement du mélasma, les appareils à faible énergie fournissent les meilleurs résultats. « Je préfère utiliser quelque chose comme les lasers à diodes fractionnaires 1927 nm à 3.densité de 75%, très faibles densités car il y a moins de risque de rebond « , a déclaré le Dr Ortiz. « Ils améliorent également la perméabilité de la peau pour l’utilisation de produits topiques. »

Dans une étude observationnelle de 27 patientes atteintes de mélasma réfractaire, Arielle Kauvar, MD, directrice de New York Laser & Skin Care, a combiné la microdermabrasion avec le Nd: YAG à commutation de Q (Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44:117-24). « Les paramètres qu’elle a utilisés étaient très peu fluents, il n’y avait donc pas de critère clinique ni de blanchiment », a déclaré le Dr Ortiz. Plus précisément, elle a utilisé un laser à 1.6-2 J / cm2 avec une taille de tache de 5 ou 6 mm immédiatement après la microdermabrasion pendant 4 semaines. « Elle a obtenu une bonne amélioration en utilisant un régime de soins de la peau composé de crème solaire, d’hydroquinone et de trétinoïne ou de vitamine C », a-t-elle déclaré. « La rémission a duré au moins 6 mois. »

Dans une étude présentée à la réunion annuelle 2019 de l’America Society for Laser Medicine and Surgery, le Dr Ortiz et Tanya Greywal, MD, de l’Université de Californie à San Diego, ont utilisé trois passes du laser Nd: YAG de 10764 nm pour traiter 10 sujets présentant des types de peau de mélasma 2-5. L’appareil a une durée d’impulsion de 650 microsecondes, une taille de tache de 6 mm et un mode d’énergie de 11-14 J / cm3. « Il n’y a pas eu de temps d’arrêt avec ces patients, et ils ont constaté une amélioration moyenne de 26% à 50% dès 3 semaines », a-t-elle déclaré. « Les patients ont eu besoin de plusieurs traitements pour voir une résolution adéquate, mais aucune anesthésie ou crème anesthésiante n’était nécessaire. C’est une bonne option pour les patients qui ont besoin d’un traitement d’entretien chronique. »

Les topiques jouent également un rôle clé après le traitement au laser du mélasma. Le Dr Ortiz a caractérisé le clobétasol comme « un peu comme l’onguent magique. »Elle utilise une application immédiatement après la procédure »chaque fois que je m’inquiète de l’hyperpigmentation post-inflammatoire d’un patient ou si je ne veux pas que les patients atteints de mélasma rebondissent. Il peut aider à réduire l’enflure et l’inflammation pour diminuer le risque d’hyperpigmentation post-inflammatoire. »

Des chercheurs ont découvert qu’il existe une composante vasculaire du mélasma. Paul L. Friedman, MD, du Centre de dermatologie et de chirurgie au Laser de Houston, et ses collègues ont utilisé la spectrocolorimétrie pour détecter un composant vasculaire important sous-jacent chez 11 patients atteints de mélasma (Lasers Surg Med 2017 Jan; 49:20-6). Ils ont déterminé que les lésions de mélasma présentant un érythème télangiectatique subtil ou subclinique peuvent être améliorées par une thérapie combinée au laser à visée vasculaire avec une thérapie au laser à diode fractionnée de faible puissance. « Une amélioration parallèle de l’érythème télangiectatique suggère une relation entre le système vasculaire sous-jacent et l’hyperpigmentation », a déclaré le Dr. Ortiz, qui n’était pas affilié à l’étude. « Ainsi, les patients qui ont une composante vasculaire de leur mélasma peuvent réellement obtenir une efficacité améliorée. »

Une autre stratégie pour les patients atteints de mélasma consiste à traiter par voie orale l’extrait de Polypodium leucotomos (PLE), une fougère de la famille des Polypodiacées aux propriétés antioxydantes qui s’est avérée photoprotectrice contre les rayons UVA et UVB. « J’aime le considérer comme un écran solaire interne », a déclaré le Dr Ortiz. « Il ne remplace pas votre écran solaire externe, mais il ajoute une protection supplémentaire. Il a été démontré qu’il réduit considérablement la gravité des coups de soleil et diminue le risque de cancer de la peau induit par les rayons UV, ainsi que la prévention du vieillissement cutané. »Le mécanisme d’action supposé comprend la diminution des dommages oxydatifs induits par les UV à l’ADN, l’amélioration de l’activité des systèmes antioxydants endogènes, l’augmentation de la dose minimale d’érythème, le blocage de l’expression de la cyclooxygénase-2 induite par les rayons UV, la réduction de la suppression immunitaire induite par les UV et la promotion de l’expression du gène suppresseur p53.

Dans une étude pilote contrôlée par placebo de patients atteints de mélasma sous leur régime normal d’hydroquinone et de crème solaire, 40 patients asiatiques atteints de mélasma ont été randomisés pour recevoir une supplémentation en ELP par voie orale ou un placebo pendant 12 semaines (J Clin Aesthet Dermatol 2018 Mar; 11: 14-9). Ils ont constaté que la PLE améliorait et accélérait considérablement les résultats obtenus avec l’hydroquinone et la crème solaire dès le premier mois de traitement, par rapport au placebo.

Dr. Ortiz a ensuite discuté du rôle de l’acide tranexamique oral, un agent procoagulant antifibrinolytique approuvé par la Food and Drug Administration pour le traitement de la ménorragie et la prévention des hémorragies chez les patients hémophiles subissant des extractions dentaires. « C’est un dérivé synthétique de la lysine qui inhibe l’activation du plasminogène en bloquant les sites de liaison à la lysine sur la molécule de plasminogène, et cela change la donne pour le traitement du mélasma », a-t-elle déclaré. « L’un des effets secondaires est qu’il inhibe la mélanogenèse et la néovascularisation. Il a été efficace contre le mélasma, mais son utilisation est limitée par le risque de thromboembolie. C’est un risque légèrement accru, quelque chose dont les patients doivent être conscients, mais pas quelque chose qui devrait nous effrayer de le prescrire. »

Dans une étude portant sur 561 patients atteints de mélasma, 90% se sont améliorés après une durée médiane de traitement de 4 mois et seulement 7% ont eu des effets secondaires (J Am Acad Dermatol 2016; 75:385-92). Les effets secondaires les plus courants étaient des ballonnements et des douleurs abdominales. Un patient a développé une TVP pendant le traitement, mais il s’est avéré que cette personne avait une carence en protéines S.

La dose quotidienne d’acide tranexamique pour la ménorragie est de 3 900 mg par jour, tandis que la dose de mélasma varie de 500 mg à 1 500 mg par jour, a déclaré le Dr Ortiz. Il est disponible sous forme de pilule à 650 mg aux États-Unis. « Je prescrit 325 mg deux fois par jour, mais des études ont montré que 650 mg une fois par jour est tout aussi efficace », a-t-elle déclaré.

Avant de prescrire de l’acide tranexamique, la Dre Ortiz ne commande pas de laboratoires, mais elle a de nombreux antécédents de maladie actuelle. Elle ne le prescrit pas chez les patients présentant un risque accru de coagulation, y compris les personnes qui fument et celles qui prennent des contraceptifs oraux ou qui sont sous supplémentation hormonale. L’utilisation est également contre-indiquée chez les personnes ayant une tumeur maligne actuelle, celles ayant des antécédents d’AVC ou de TVP et celles qui ont un trouble de la coagulation.

Elle a conclu sa présentation en notant qu’elle privilégie une approche combinée pour traiter les patients atteints de mélasma qui commence par un écran solaire à large spectre et une ELP. « Pour le blanchiment, j’aime utiliser 12% d’hydroquinone avec 6% d’acide kojique dans VersaBase », a-t-elle déclaré. « Une fois que je les ai mieux contrôlés, je les passe à 4% d’hydroquinone pour l’entretien. J’utilise des peelings glycoliques, des lasers à basse énergie et de l’acide tranexamique si le mélasma est sévère et qu’ils n’ont aucune contre-indication. Une approche combinée donne vraiment les meilleurs résultats, et le conseil est la clé. »

Le Dr Ortiz a révélé avoir des relations financières avec de nombreuses sociétés pharmaceutiques et de dispositifs. Elle est également cochère du MOA.