Le Programme de Cholécystectomie SAGE Safe

Stratégies pour minimiser les lésions des Voies biliaires : Adopter une Culture universelle de sécurité dans la cholécystectomie

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Plus de 750 000 cholécystectomies sont pratiquées chaque année aux États-Unis1,2. Les patients bénéficient d’une douleur réduite, d’un retour plus rapide aux activités normales et d’un risque réduit d’infection du site chirurgical par une approche laparoscopique par rapport à une opération ouverte.3

Le problème

• Les taux de lésions des voies biliaires ont augmenté depuis l’introduction de la cholécystectomie laparoscopique, survenant dans environ 3 pour 1 000 interventions effectuées.4
• Les lésions des voies biliaires après une cholécystectomie peuvent être des complications qui modifient la vie, entraînant une morbidité et un coût importants.5, 6
• Étant donné que les lésions des voies biliaires sont relativement peu fréquentes, des études définitives comparant les méthodes pour minimiser ces complications ne seront probablement jamais réalisées.

Voici 6 stratégies suggérées que les chirurgiens peuvent utiliser pour adopter une culture universelle de sécurité pour la cholécystectomie et minimiser le risque de lésion des voies biliaires.*

1. Utilisez la méthode d’identification du canal kystique et de l’artère kystique de la Vue critique de la sécurité (CVS) lors d’une cholécystectomie laparoscopique.7

• Trois critères sont requis pour atteindre le CVS:
  1. Le triangle hépatocystique est débarrassé du tissu adipeux et fibreux. Le triangle hépatocystique est défini comme le triangle formé par le canal kystique, le canal hépatique commun et le bord inférieur du foie. Le canal biliaire commun et le canal hépatique commun ne doivent pas être exposés.
  2. Le tiers inférieur de la vésicule biliaire est séparé du foie pour exposer la plaque kystique. La plaque kystique est également connue sous le nom de lit hépatique de la vésicule biliaire et se trouve dans la fosse de la vésicule biliaire.
  3. Deux et seulement deux structures doivent être vues entrant dans la vésicule biliaire.

• Confirmation des CV – les CV peuvent être confirmés à l’aide d’une vue Doublet.8 La vue Doublet comporte deux composantes:

Les images laparoscopiques antérieures et postérieures en vue doublette démontrent visuellement les trois composantes de la vision critique de la sécurité.

2. Comprendre le potentiel d’anatomie aberrante dans tous les cas.

• L’anatomie aberrante peut comprendre un canal kystique court, des canaux hépatiques aberrants ou une artère hépatique droite qui se croise en avant du canal biliaire commun.9 Ce sont quelques variantes mais pas toutes courantes.

3. Faites un usage libéral de la cholangiographie ou d’autres méthodes pour imager l’arbre biliaire en peropératoire.

• La cholangiographie peut être particulièrement importante dans les cas difficiles ou une anatomie peu claire.
• Plusieurs études ont montré que la cholangiographie réduit l’incidence et l’étendue des lésions des voies biliaires, mais une controverse subsiste à ce sujet.10

4. Envisagez une pause momentanée peropératoire pendant la cholécystectomie laparoscopique avant de couper, couper ou transecter toute structure canalaire.

• La Pause momentanée Intra-opératoire doit consister en un point d’arrêt dans l’opération pour confirmer que le CVS a été atteint en utilisant la vue Doublet.

5. Reconnaître lorsque la dissection s’approche d’une zone à risque important et arrêter la dissection avant d’entrer dans la zone. Terminez l’opération par une méthode sûre autre que la cholécystectomie si les conditions autour de la vésicule biliaire sont trop dangereuses.

• Dans les situations où il y a une inflammation sévère de la porta hepatis et du col de la vésicule biliaire, le CVS peut être difficile à atteindre. Le seul fait que la réalisation d’un CVS semble impossible est un avantage clé de la méthode car elle alerte le chirurgien d’un éventuel danger de blessure.
• Le jugement chirurgical selon lequel une zone de risque significatif est approchée peut être rendu lorsqu’il n’est pas possible d’obtenir une exposition adéquate de l’anatomie du triangle hépatocystique ou lorsque la dissection ne progresse pas en raison d’un saignement, d’une inflammation ou d’une fibrose.
• Envisager une cholécystectomie sous-totale laparoscopique ou un placement du tube de cholécystostomie, et / ou une conversion en une procédure ouverte basée sur le jugement du chirurgien traitant.

6. Obtenez l’aide d’un autre chirurgien lorsque la dissection ou les conditions sont difficiles.

• Lorsqu’il est pratique d’obtenir, l’avis d’un second chirurgien est souvent très utile dans des conditions où la dissection est bloquée, où l’anatomie n’est pas claire ou dans d’autres conditions jugées « difficiles » par le chirurgien.

* Remarque : Ces stratégies sont fondées sur les meilleures données probantes disponibles. Ils sont destinés à rendre une opération sûre plus sûre. Ils ne supplantent pas le jugement chirurgical chez le patient individuel. La décision finale sur la façon de procéder doit être prise par le chirurgien opérateur, en fonction de son expérience et de son jugement.

1. Hurley V, Brownlee S. Cholécystectomie en Californie: Un gros plan de la variation géographique. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Lésion des voies biliaires après cholécystectomie laparoscopique. L’expérience des États-Unis. Endoscopie chirurgicale 1998; 12:315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Cholécystectomie laparoscopique par rapport à une cholécystectomie ouverte chez les patients présentant une cholécystolithiase symptomatique. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006: CD006231.

4. Buddingh KT, Weersma RK, Savenije RA, van Dam GM, Nieuwenhuijs VB. Baisse du taux de lésion majeure des voies biliaires et augmentation de la prise en charge peropératoire des calculs biliaires communs après la mise en œuvre d’une cholangiographie peropératoire de routine. Journal de l’American College of Surgeons 2011; 213: 267-74.

5. Kern KA. Litige pour faute professionnelle impliquant une cholécystectomie laparoscopique. Coût, cause et conséquences. Archives de chirurgie 1997; 132:392-7; discussion 7-8.

6. Flum DR, Fleurs C, Veenstra DL. Une analyse coût-efficacité de la cholangiographie peropératoire dans la prévention des lésions des voies biliaires lors d’une cholécystectomie laparoscopique. Journal de l’American College of Surgeons 2003; 196:385-93.

7. Strasbourg SM, Brunt LM. Justification et utilisation de la vision critique de la sécurité dans la cholécystectomie laparoscopique. Journal de l’American College of Surgeons 2010; 211:132-8.

8. Sanford DE, Strasbourg SM. Une méthode simple et efficace pour la génération d’un enregistrement permanent de la Vision critique de la sécurité lors d’une cholécystectomie laparoscopique par photographie peropératoire « doublet ». Journal du Collège américain des chirurgiens 2014; 218:170-8.

9. Strasbourg SM. Un programme d’enseignement pour la « culture de la sécurité dans la cholécystectomie » et l’évitement des lésions des voies biliaires. Journal du Collège américain des chirurgiens 2013; 217:751.

10. Traverso LW. La cholangiographie peropératoire réduit les lésions des voies biliaires pendant la cholécystectomie. Surg Endosc 2006; 20: 1659-1661.