Le triangle d’évaluation générale pédiatrique
La prise en charge et l’évaluation de patients pédiatriques gravement malades ajoutent du stress et de l’anxiété à tous les fournisseurs d’urgence. Cette année, nous avons le fardeau supplémentaire de la combinaison de la pandémie de COVID-19 et de la maladie inflammatoire multisystémique associée des enfants (MIS-C) en plus de la saison hivernale qui approche, qui comprend le croup, le virus respiratoire syncytial (VRS), la grippe et d’autres agents pathogènes respiratoires viraux divers.
Reconnaître l’enfant malade nécessite de la diligence et une approche structurée pour éviter de manquer l’aiguille proverbiale dans la botte de foin. Ce cadre commence par le triangle d’évaluation pédiatrique, qui est le fondement de tout examen pédiatrique approfondi:
- Apparence
- Respiration
- Circulation
Avant de plonger dans le triangle d’évaluation, il est temps d’introduire la loi unique de l’examen pédiatrique.
La loi sur l’examen pédiatrique unique: Vous ne pouvez pas évaluer correctement un bébé / enfant en bas âge ou un enfant entièrement vêtu. Déshabillez l’enfant à chaque fois.
Évaluation de l’apparence du patient pédiatrique
L’examen du patient pédiatrique commence avant même de toucher le patient. Comment se comporte le patient lorsqu’il est tenu dans les bras du parent? Est-ce que cet enfant mange, rit, marche, joue ou pleure? Ce sont toutes des questions qui sont parfois posées inconsciemment et auxquelles on répond, mais qui ne minimisent pas l’importance de l’apparence générale. Chez les enfants, l’apparence englobe plusieurs composants spécifiques:
- Ton. Le tonus musculaire d’un enfant peut être évalué selon diverses méthodes en fonction de l’âge du patient. Si un enfant peut marcher, pour la plupart, le tonus musculaire est normal. Cependant, pour les bébés, un examen du tonus peut être un peu plus compliqué. Il y a des réflexes comme les réponses Moro et sursaut qui peuvent être évalués en laissant tomber la tête de l’enfant ou en applaudissant, respectivement. La stimulation de ces réflexes devrait provoquer une réponse d’extension-flexion dans les extrémités jusqu’à l’âge de 6 mois, puis ils disparaissent généralement tous les deux. Même si les réflexes spécifiques sont trop déroutants, l’examinateur peut tenir le bébé sous l’abdomen face vers le bas et l’enfant doit s’étendre contre la gravité. Méfiez-vous toujours de l’apparence U à l’envers, ce qui devrait être préoccupant pour un bébé disquette.
- Activité. L’évaluation de l’activité chez les tout-petits et au-dessus est relativement simple. Jouent-ils, marchent-ils ou regardent-ils même des téléphones intelligents / des écrans? Cependant, chez les nourrissons, juger du niveau d’activité normal implique de savoir ce que les bébés devraient être capables de faire à certains âges. Il n’est pas nécessaire de mémoriser chaque étape pédiatrique en tant que fournisseur d’urgence, mais c’est une bonne idée de se familiariser avec quelques-unes des principales. Les bébés devraient se retourner et s’asseoir à l’âge de trois mois, ramper à neuf mois et marcher à environ un an.
- Regard. Maintenant, l’examen devient plus proche et plus personnel. Contrairement aux adultes, l’examen formel des mouvements extraoculaires chez les nourrissons est impossible. Cependant, il est toujours vital d’évaluer leur regard. Leurs yeux sont-ils focalisés et en tandem, ou y a-t-il une restriction ou une déviation du regard? Un nourrisson doit suivre avec ses yeux à l’âge de trois mois. Toute perturbation du regard devrait susciter des préoccupations concernant un déficit neurologique, tel qu’une masse ou une crise épileptique.
- Pleurer. Les bébés ne devraient pas aimer être déshabillés et examinés par des étrangers – pas une révélation choquante. Cependant, ne sous-estimez pas l’importance de susciter puis de remarquer un cri approprié en tant que partie vitale de l’examen pédiatrique. Les sonnettes d’alarme devraient sonner pour une maladie grave potentielle si l’enfant ne pleure pas pendant l’examen. Notez également que les cris aigus peuvent être associés à des anomalies chromosomiques spécifiques.
- Consolable. Après l’agitation, les poussées et les poussées, le nourrisson doit se calmer lorsqu’il est rendu aux parents ou aux soignants. Un bébé confortable et bien dans les bras de ses parents est la dernière pièce du puzzle de l’apparence.
Détresse respiratoire pédiatrique
Après avoir évalué l’apparence et procédé à l’examen physique, le deuxième côté du triangle d’évaluation pédiatrique doit être évident. Bien sûr, avec l’enfant déshabillé, un rapide coup d’œil visuel donne des informations précieuses sur le travail de respiration de l’enfant. N’oubliez pas que 90% du travail respiratoire est visible uniquement avec le patient déshabillé et sans auscultation. Rechercher:
- Torchage. En partant de la tête et en travaillant caudalement, recherchez d’abord un évasement nasal. Lorsqu’il est présent, cela reflète la tentative de l’enfant d’augmenter le débit d’air et est souvent un signe de détresse respiratoire pédiatrique.
- Grognements. Ensuite, écoutez tous les sons des voies respiratoires supérieures, avec une attention particulière portée aux sons de grognement. Le grognement se produit lorsque l’enfant expire contre une glotte fermée, ce qui équivaut à un auto-PEEP naturel. Si un bébé décide qu’il doit administrer un PEEP, soyez préoccupé par une pathologie respiratoire importante.
- Rétractations. Ensuite, regardez le cou et la poitrine pour les rétractions. Les rétractions intercostales sont probablement les plus familières, mais elles peuvent également se produire dans les zones sternales et claviculaires. Le plus souvent, les rétractions sont un effort pour augmenter le flux d’air en réponse à une pathologie obstructive telle que l’asthme. Quel que soit le diagnostic, toute rétraction doit être considérée comme anormale et considérée comme un signal rouge de détresse respiratoire.
- Auscultation. Enfin, sortez le stéthoscope et écoutez. Les sifflements suggèrent une pathologie obstructive. Le stridor se produit dans des conditions telles que le croup avec un rétrécissement des voies respiratoires supérieures. Surtout, n’ignorez pas l’absence de son. Un manque de souffle pourrait signaler un pneumothorax ou un asthmatique avec une obstruction presque complète. Un asthmatique qui siffle est beaucoup mieux que celui qui est calme.
Signes d’avertissement de circulation pédiatrique
Le dernier côté du triangle d’évaluation générale pédiatrique consiste à évaluer la circulation de l’enfant. Un regard large pour la pâleur est l’étape initiale. Comment est la couleur globale de l’enfant? N’oubliez pas de considérer l’éclairage et l’origine ethnique de l’enfant lors de l’évaluation de la pâleur.
Quelqu’un chronomètre-t-il réellement la recharge capillaire? En réalité, la réponse est très peu, mais voir « normal » des centaines de fois permet à l’anormal de devenir tout à fait apparent. Développer ce sens aigu de l’examen est impossible sans examiner la recharge capillaire chez chaque patient, jeune et vieux. Si l’enfant semble pâle avec une recharge capillaire anormale, la recherche de marbrures et de cyanose doit être réflexive. Les marbrures sont une décoloration tachetée des extrémités qui reflète une altération de la perfusion, et la cyanose est une décoloration bleuâtre concernant l’hypoxie. Oui, il existe des causes bénignes de marbrures et de cyanose, mais celles-ci doivent être considérées comme des signes avant-coureurs jusqu’à la fin d’un examen diagnostique complet.
Ensemble
Une fois l’évaluation générale terminée, les informations glanées devraient commencer la génération du diagnostic différentiel. Un travail accru de la respiration seule ne fait que suggérer une détresse respiratoire, et lorsqu’il est combiné à une apparence anormale, cela doit être considéré comme une insuffisance respiratoire franche. Une mauvaise circulation sanguine est préoccupante pour un choc précoce et, en conjonction avec une apparence anormale, suggère un choc sévère. Une apparence anormale isolée peut survenir dans une pathologie isolée du SNC et des anomalies métaboliques. Enfin, le plus inquiétant de tous est un triangle tout à fait anormal, qui devrait être considéré comme une situation de pré-arrestation.
Une évaluation adéquate de n’importe quel côté du triangle d’évaluation est impossible si l’enfant est enveloppé et emmailloté. N’ayez pas peur de déshabiller l’enfant et de le faire pleurer. Les deux sont essentiels à un examen approprié. Un avantage malheureux, mais nécessaire, du déshabillage des enfants est la capacité de considérer et d’évaluer les traumatismes non accidentels. Aucune des conclusions de l’examen et des techniques discutées n’est techniquement difficile, mais vous ne pouvez pas voir ce que vous ne cherchez pas. Soyez diligent et proactif dans l’examen approfondi et systématique de chaque patient pédiatrique.
Heureusement, les enfants sont généralement en bonne santé et une grande majorité des résultats des examens seront normaux. Rassemblez la normale après la normale pour que l’anormal soit flagrant. Utiliser ces compétences d’évaluation pour fournir un cadre initial; cela aidera à minimiser l’anxiété et à concentrer les efforts de traitement.
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