L’Occlusion Carotidienne Symptomatique Est Fréquemment Associée À Une Microembolisation

Introduction

La maladie carotidienne symptomatique est associée à un risque élevé d’ischémie cérébrale récurrente.1-4 Ce risque est plus élevé dans le cadre de l’occlusion carotidienne par rapport à la sténose carotidienne, à la fois en termes d’événements ischémiques précoces et tardifs.5,6 Les mécanismes proposés d’infarctus chez les patients atteints d’une maladie à gros vaisseaux comprennent l’hypoperfusion cérébrale, l’embolisation 7, 8 artère à artère, 9, 10 et une interaction complémentaire entre les 2 via une perfusion réduite, limitant la capacité de la circulation sanguine à éliminer les emboles logées dans les vaisseaux distaux.11,12 Cependant, la fréquence de l’embolisation cérébrale et son association avec différents modèles radiographiques d’infarctus chez les patients présentant une occlusion de l’artère carotide récemment symptomatique n’ont pas été explorées de manière approfondie.13-15 Ce domaine de recherche revêt une importance particulière, car des preuves émergentes suggèrent que les infarctus du bassin versant de type zone frontalière externe ou corticale (CBZ), que l’on pense classiquement être causés par une hypoperfusion cérébrale, sont souvent emboliques dans la pathogenèse.16-19

L’embolisation dans le système vasculaire cérébral peut être étudiée en utilisant le Doppler transcrânien (TCD) pour détecter les signaux microemboliques (MES). Chez les patients présentant une occlusion carotidienne, des embolies provenant de la partie distale du vaisseau occlus20, la partie proximale de l’occlusion par des collatéraux externes de l’artère carotide (hypothèse de l’embolie du moignon d’origine),21 ou un système vasculaire controlatéral à l’occlusion ont tous été rapportés.22 La détection du MES a été associée à un risque accru d’ischémie future à la fois asymptomatique23 et symptomatique24,25 sténose carotidienne dans certaines études, soulignant l’importance clinique de l’embolisation et la validité de la détection du MES intracrânien à l’aide du TCD pour identifier les débris ou les thrombus provenant d’une plaque carotidienne plus proximale. La clarification de la physiopathologie de l’ischémie cérébrale dans l’occlusion symptomatique de la carotide peut guider les décisions de traitement. Alors que des interventions pour améliorer la perfusion cérébrale telles que la libéralisation des objectifs de pression artérielle peuvent être utiles si l’hypoperfusion est le mécanisme sous-jacent de l’ischémie, un traitement antithrombotique agressif peut être plus avantageux si l’embolisation est le mécanisme principal. Certaines études ont en effet suggéré une amélioration des résultats chez les patients symptomatiques en occlusion carotidienne traités par anticoagulation.26

Dans cette étude, nous comparons les caractéristiques cliniques, la fréquence du MES et le profil d’infarctus cérébral d’indice entre les patients présentant une occlusion carotidienne symptomatique et une sténose carotidienne.

Méthodes

Sujets

Nous avons mené une étude d’observation prospective en un seul centre à l’Hôpital de l’Université de Pennsylvanie auprès de patients hospitalisés après un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT) attribué à une maladie carotidienne athéroscléreuse à gros vaisseaux par le neurologue vasculaire traitant. Les patients admis à la consultation en neurologie vasculaire et aux services d’hospitalisation ont été dépistés du 12 janvier 2011 au 10 janvier 2015 pour l’inscription à l’étude. Le diagnostic d’AVC ischémique nécessitait des symptômes ou des signes focaux persistants ≥24 heures ou des preuves radiographiques d’infarctus;27 L’AIT était défini comme un épisode transitoire de dysfonctionnement neurologique causé par une ischémie focale cérébrale ou rétinienne sans preuve radiographique d’infarctus aigu.28 patients étaient admissibles à l’inscription s’ils étaient ≤7 jours après l’apparition des symptômes et présentaient ≥50% de sténose carotidienne ou d’occlusion carotidienne ipsilatérale à la symptomatologie de l’infarctus cérébral ou de l’ATI, comme confirmé par imagerie vasculaire. Les patients présentant une source connue de cardioembolie à haut risque telle que définie dans l’essai TOAST (Essai de l’Org 10172 dans le traitement de l’AVC aigu)29 ou traités par anticoagulation thérapeutique ont été exclus. Les données cliniques, de laboratoire et radiographiques pertinentes ont été recueillies à l’aide d’un formulaire de déclaration de cas normalisé. La présence ou l’absence de sténose ≥50% dans l’artère carotide controlatérale lors d’études d’imagerie vasculaire effectuées au moment de l’inscription à l’étude a également été enregistrée.

Une ischémie cérébrale récurrente, y compris un AIT et un AVC ischémique, des procédures de revascularisation et une mortalité ont été enregistrées pendant l’hospitalisation index et au suivi de 90 jours par le personnel aveuglé par les résultats du TCD. Les événements survenus dans les 48 heures suivant l’endartériectomie carotidienne ou le stenting de l’artère carotide ont été considérés comme périprocéduraux. L’approbation du conseil d’examen de l’établissement a été obtenue avant le début de l’étude et le consentement écrit de tous les participants a été obtenu.

Imagerie

Tous les infarctus d’indice ont été classés en tant que bassin versant ou non-bassin versant par un seul neurologue vasculaire (A.L.L.) aveugle aux résultats finaux du TCD en utilisant une méthodologie décrite précédemment.30 infarctus du bassin versant ont été définis comme 1 lésion > 1,5 cm ou > 1 lésion < 1,5 cm dans la zone CBZ ou la zone frontalière interne (IBZ). La CBZ a été définie comme la jonction entre les territoires de l’artère cérébrale antérieure, moyenne et postérieure, et l’IBZ a été définie comme la jonction des artères cérébrales antérieures, moyennes et postérieures avec les territoires de l’artère Hubner, du lenticulostriate et de l’artère choroïdienne antérieure.19 infarctus ont été classés comme non-bassins s’il y avait ≥1 lésion ischémique dans un territoire non-bassins ou une seule petite lésion isolée (< 1,5 cm) dans un territoire de bassin versant possible.18

Acquisition de données

La détection du MES TCD a été réalisée à l’aide d’un TCD numérique à ondes pulsées de 2 MHz (boîtier Doppler DWL; Compumedics, Singen, Allemagne). L’insonorisation de l’artère cérébrale moyenne ipsilatérale à l’infarctus cérébral ou à la symptomatologie de l’AIT à une profondeur de 45 à 65 mm a été réalisée pendant 60 minutes à l’aide d’un cadre de tête standard. L’examen manuel hors ligne de la durée complète de l’enregistrement du TCD pour la détection du MES a été effectué par un lecteur expérimenté (B.L.C.) aveugle aux données cliniques et radiographiques en utilisant des critères standard pour identifier le MES.31

Analyse statistique

La principale mesure du résultat était le pourcentage de patients présentant ≥1 MES sous TCD (MES+). L’ischémie cérébrale récurrente et la mortalité dans les 90 jours étaient des résultats secondaires. Des comparaisons paramétriques et non paramétriques de variables catégorielles et continues ont été effectuées à l’aide des tests χ2, Fisher, Student t test et Mann–Whitney U, selon le cas. Tous les tests de signification étaient recto verso. Nous avons considéré que les erreurs de type 1 < 5% (P < 0,05) étaient statistiquement significatives. Tous les calculs ont été effectués à l’aide de SPSS (IBM Corp a publié 2014, Version 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

Résultats

Au total, 68 patients ont consenti à participer; 48 avaient effectué des enregistrements de TCD. Sur les 20 patients sans enregistrements TCD terminés, 17 n’avaient pas de fenêtres temporelles. Un patient a été exclu après l’inscription en raison de l’identification d’une source cardiaque à haut risque en plus de la maladie carotidienne. La cohorte de l’étude comprenait donc 47 patients, dont 19 avec occlusion carotidienne et 28 avec sténose carotidienne (figure 1).

Les caractéristiques du patient sont présentées dans le tableau 1. Les patients atteints d’occlusion carotidienne étaient plus jeunes, avaient moins souvent des antécédents de diabète sucré et avaient plus souvent des antécédents d’AVC ou d’AIT que ceux atteints de sténose carotidienne. Les enregistrements de TCD ont été obtenus une médiane de 4 jours après l’apparition des symptômes. Les caractéristiques de surveillance du TCD étaient similaires chez les personnes présentant une sténose et une occlusion carotidiennes (tableau 2).

Dans l’ensemble, 18 patients sur 47 (38%) étaient MES+ sous TCD. Il n’y avait aucune différence dans les taux de détection du MES entre les personnes présentant une occlusion carotidienne (7/19, 37 %) par rapport à celles présentant une sténose carotidienne (11/28, 39 %; Tableau 2). Les patients atteints de MES+ étaient moins susceptibles de souffrir d’hypertension que les patients atteints de MES−, mais sinon, il n’y avait pas de différences significatives entre ceux avec et sans MES (tableau 3).

Les 47 patients avaient une neuroimagerie disponible pour examen; 27 (57%) l’imagerie par résonance magnétique et 20 (43%) la tomodensitométrie. Tous les patients présentant un AVC ischémique (n = 39) présentaient des signes d’infarctus à l’imagerie. Un profil d’infarctus exclusivement en bassin versant était présent chez 15 patients sur 39 (38%), un profil exclusivement non en bassin versant chez 16 patients sur 39 (41%) et 8 patients sur 39 (21%) présentaient des signes d’infarctus à la fois en bassin versant et hors bassin versant (figure 2). Parmi les patients présentant des signes d’infarctus du bassin versant, 9 patients sur 23 (39%) se sont révélés être MES +. Dans le sous-groupe de patients présentant exclusivement des infarctus du bassin versant, 6 patients sur 15 (40%) étaient MES +. Le pourcentage de patients atteints de MES était similaire chez ceux avec des infarctus exclusivement à bassin versant par rapport à ceux avec tout autre modèle d’infarctus (40% contre 42%; P = 0,92). De même, aucune différence significative n’a été trouvée en comparant ceux présentant un profil d’infarctus du bassin versant exclusivement IBZ à ceux présentant un autre profil d’infarctus (20% contre 44% MES +; P = 0,63). Numériquement plus de patients présentant un infarctus exclusivement CBZ présentaient un MES que ceux présentant un profil exclusivement IBZ, mais ce n’était pas significatif (71% contre 20%; P = 0,24; Figure 2). Les profils d’infarctus cérébral étaient similaires chez les patients présentant une occlusion carotidienne par rapport aux patients présentant une sténose carotidienne (tableau 1).

Une ischémie cérébrale récurrente est survenue chez 9 patients (19%; 6 avec AIT et 3 avec AVC) au cours de la période de suivi de 90 jours. L’un des accidents vasculaires cérébraux était périprocédural après une endartériectomie carotidienne. La plupart des événements ischémiques se sont produits tôt, 8 événements ischémiques cérébraux sur 9 (89%) se produisant pendant l’hospitalisation index. Un patient est décédé des suites de complications chirurgicales d’un pontage coronarien au cours d’une hospitalisation index (tableau 1). Il n’y a pas eu de différences dans les résultats cliniques entre les patients atteints de MES et ceux qui n’en ont pas (tableau 3).

Discussion

Nous avons constaté que près d’un tiers des patients atteints d’occlusion carotidienne récemment symptomatiques présentaient des MES sous surveillance du TCD, avec un taux de MES + similaire à celui des patients atteints de sténose carotidienne et d’occlusion carotidienne. Une partie significative des patients présentant des infarctus du bassin versant (IBZ et CBZ) sous imagerie étaient MES +, ce qui suggère que l’embolisation peut jouer un rôle important même dans ce sous-groupe.

Nos résultats sont concordants avec certaines études antérieures qui ont comparé des sujets présentant une occlusion carotidienne à ceux présentant une sténose et ont noté des taux similaires de détection du MES entre les 2 groupes (tableau 4).32-35 Nous connaissons 3 études antérieures qui décrivent la fréquence du MES et les résultats de neuroimagerie chez les patients victimes d’AVC /AIT.13-15 Une seule de ces études contient des données détaillées sur les profils d’infarctus cérébraux indexés. Dans cette étude, qui a examiné 30 patients atteints de sténose de l’artère cérébrale moyenne, les EM ont été plus fréquemment observés chez ceux qui avaient un infarctus du bassin versant que chez ceux qui n’avaient pas d’infarctus du bassin versant (50% contre 14%); la différenciation entre CBZ et IBZ n’a pas été rapportée.15 Notre constatation selon laquelle les MES sont fréquents chez les personnes atteintes d’infarctus du bassin versant est en accord avec cette étude précédente et étend leur observation aux patients atteints de maladie extracrânienne de la carotide. Nous apportons donc un soutien supplémentaire au concept selon lequel même les infarctus du bassin versant peuvent être liés à un délavage embolique altéré chez les patients présentant une sténose ou une occlusion de gros vaisseaux.12

Le taux d’ischémie cérébrale récurrente observé dans l’ensemble de notre cohorte est cohérent avec celui des données précédentes.5,6,36 Cependant, contrairement à certaines études précédentes, nous n’avons pas constaté de différence de résultat clinique entre les patients MES+ et MES−.23-25 Actuellement, il n’existe pas d’options thérapeutiques chirurgicales et ciblées pour les personnes présentant une occlusion carotidienne symptomatique contrairement à la sténose carotidienne.37 Compte tenu de la fréquence de microembolisation que nous avons observée, des résultats d’essais antérieurs démontrant une réduction du MES avec un traitement antiplaquettaire double et des avantages cliniques possibles de l’anticoagulation chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral causé par une maladie des gros vaisseaux, une étude plus approfondie des schémas antithrombotiques agressifs chez les patients présentant des occlusions carotidiennes symptomatiques peut être justifiée.25,26,29,38,39

Notre étude présente de nombreuses limites importantes. Premièrement, nous avons probablement sous-estimé de manière significative le taux réel de microembolisation chez nos patients. Les enregistrements TCD n’ont duré que 1 heure; une surveillance plus prolongée aurait probablement augmenté le taux de détection du MES. Notre taux de détection du MES aurait également pu être plus élevé si nous avions effectué un TCDs plus tôt après l’apparition des symptômes, car les taux de détection du MES varient inversement avec le temps depuis l’apparition des symptômes.10 De plus, comme c’est typique avec le TCD, une minorité de nos patients n’avaient pas de fenêtres osseuses temporales et n’étaient pas inclus; souvent, ces patients sont plus âgés et peuvent avoir été plus susceptibles de présenter des emboles. Nous avons également exclu les patients traités par anticoagulation thérapeutique. Il est possible que les patients présentant le risque le plus élevé de récidive ischémique précoce aient été plus susceptibles que les autres d’être traités par anticoagulation et, par conséquent, potentiellement plus susceptibles d’avoir un MES.25,33,40 Deuxièmement, la généralisation de nos résultats est limitée par notre taille d’échantillon relativement petite, notre conception à un seul centre et nos critères d’inclusion et d’exclusion sélectifs. Nos pratiques institutionnelles peuvent être uniques. Par exemple, tous nos patients inclus ont reçu des soins intensifs en unité d’AVC et plus de la moitié de nos patients ont déclaré avoir utilisé des statines avant l’admission, ce qui pourrait réduire considérablement le risque de récidive précoce de l’AVC chez les patients atteints de maladie carotidienne.41 Certains patients de notre étude ont été traités par un traitement antiplaquettaire double qui peut également réduire à la fois le taux de microembolizaton et les événements ischémiques récurrents.25 Troisièmement, nous n’avons pas saisi de données sur l’hémodynamique systémique ou cérébrale chez nos patients qui limitent notre capacité à évaluer l’interaction relative entre l’hypoperfusion cérébrale et l’embolisation. Nous manquons également de données sur les schémas du flux sanguin cérébral collatéral chez nos patients; cela nous a peut-être empêché de détecter le MES chez des sujets présentant des schémas de flux collatéral atypiques, car nous avons effectué un TCD uniquement au niveau de l’artère cérébrale moyenne ipsilatérale à la carotide symptomatique.20-22 Enfin, même si tous nos patients présentaient des symptômes aigus, nous ne pouvons pas être certains si nos patients présentaient une occlusion carotidienne aiguë ou chronique, ce qui peut avoir des résultats et des mécanismes d’ischémie différents.5

Conclusions

Nous avons constaté un taux de microembolisation également élevé chez les patients présentant une occlusion carotidienne récemment symptomatique par rapport à ceux présentant une sténose carotidienne. Les EM ont été trouvés avec une fréquence similaire dans tous les modèles d’infarctus, y compris les infarctus du bassin versant. Ces résultats suggèrent que l’embolisation joue un rôle majeur dans le mécanisme de blessure dans la maladie symptomatique de la carotide des gros vaisseaux, y compris l’occlusion carotidienne. Des études futures sur un traitement antithrombotique agressif, antiplaquettaire ou autre traitement médical chez les patients présentant une occlusion carotidienne symptomatique peuvent être justifiées étant donné l’absence actuelle d’options thérapeutiques ciblées pour ce groupe à haut risque.

Notes de bas de page