Méningite Coccidioïdale (CM)

La dissémination extrapulmonaire la plus délétère est la propagation de Coccidioides spp. au système nerveux central (SNC) provoquant une méningite. Une ponction lombaire avec analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) doit être effectuée chez tout patient présentant une coccidioïdomycose suspectée ou diagnostiquée antérieurement présentant un mal de tête, une vision floue, une photophobie, un méningisme, un déclin de la cognition, des modifications de l’audition et un déficit neurologique focal. Comme l’illustre une étude rétrospective récente, il n’existe aucune preuve à l’appui de l’analyse de routine du LCR chez les patients appartenant à des groupes à risque (âge, origine ethnique, titre de mucoviscidose, etc.) s’ils ne présentent pas de symptômes du SNC (1). Le diagnostic de CM est basé sur un test sérologique positif (ID / CF) ou une culture de LCR. L’analyse du LCR montre généralement un nombre élevé de globules blancs avec une pléocytose mixte ou lymphocytaire, un taux élevé de protéines (parfois mesurable en g / dL plutôt qu’en mg / DL) et un faible taux de glucose. Les études d’imagerie sont utiles pour évaluer les complications associées à la méningite. Les caractéristiques initiales de la maladie peuvent être difficiles à distinguer des autres étiologies sans tests détaillés, notamment la tuberculose et même les maladies auto-immunes.

Lorsqu’il n’est pas traité, la CM est uniformément fatale (2). Dans une série historique rapportée par Vincent et al, avant la disponibilité des antifongiques, dix-sept patients atteints de CM ont été suivis, tous décédés dans les 31 mois (2). Cette revue a également commenté les statistiques de survie combinées décrites dans cinq rapports de 117 patients où 91% des patients atteints de CM sont décédés dans un délai d’un an et tous sont décédés dans un délai de 2 ans. Bien que la mortalité se soit améliorée avec l’utilisation d’AmB et d’azoles, la morbidité reste importante en raison des complications de la maladie, des dispositifs utilisés pour la gestion du traitement et des effets secondaires des médicaments, car des doses recommandées beaucoup plus élevées sont nécessaires pendant une période prolongée (3).

Les complications les plus courantes de la méningite mettant la vie en danger comprennent l’hydrocéphalie, la vascularite du SNC, l’ischémie cérébrale, l’infarctus, le vasospasme et l’hémorragie. Une méningite basilaire et une atteinte de la moelle épinière peuvent également être rencontrées. Chez les patients atteints d’hydrocéphalie, un shunt ventriculaire est nécessaire pour la décompression. De tels shunts, souvent placés distalement dans la cavité abdominale peuvent développer des infections secondaires, une obstruction due à une coccidioïdomycose persistante et / ou des pseudocystes abdominaux (4). Il n’est pas rare que les patients nécessitent plusieurs révisions de shunt. Comme illustré dans plusieurs rapports de cas, l’obstruction répétée du shunt et l’isolement du champignon devraient alerter l’on de rechercher un autre traitement antifongique. Certains cliniciens ont utilisé des stéroïdes pour la vascularite, bien que cela soit considéré comme anecdotique.

Pour le traitement de la CM, la plupart des cliniciens préfèrent un traitement par fluconazole oral (5). Bien que la dose étudiée dans un essai clinique non contrôlé était de 400 mg, il est courant de commencer le traitement avec 800 à 1200 mg par jour de fluconazole (3, 6). Avant l’avènement des azoles, le désoxycholate d’amphotéricine B (AmB) était le seul médicament de choix, mais était inefficace lorsqu’il était administré par voie intraveineuse et nécessitait des administrations fréquentes par voie intrathécale (IT). En raison des difficultés d’administration, de la toxicité associée à cette voie et du manque d’expérience dans l’utilisation de cette méthode, les praticiens actuels ont rarement recours à la recommandation d’AmB comme traitement initial, bien que des formulations lipidiques aient été utilisées avec succès en milieu de récupération (7). Bien qu’il n’y ait aucun essai comparant l’AmB et le fluconazole, le taux de réponse de l’AmB a varié de 51% à 100% dans les études publiées avant 1986 et avec le fluconazole, le taux est proche de 79% (6, 8). Avec le fluconazole, les symptômes disparaissent dans les 4 à 8 mois, bien qu’il y ait un retard dans la normalisation des anomalies du LCR qui peuvent persister en présence d’un shunt. Sur la base de l’expérience clinique et en raison d’une rechute extrêmement élevée de 78% constatée en petite série lors de l’arrêt du traitement, un traitement à vie par azoles est recommandé (9).

L’évaluation de la réponse d’un patient au traitement est principalement une question d’évaluation en série et de jugement clinique. Les signes favorables incluent le retour au fonctionnement prémorbide, la diminution des titres de FC et une excellente adhérence aux soins médicaux et à la thérapie. Certains patients atteints de méningite chronique ont une maladie réfractaire avec une mauvaise récupération ou une amélioration exceptionnellement lente. Une combinaison de sérologie et d’une évaluation répétée du LCR peut être nécessaire pour évaluer l’amélioration microbiologique et sérologique. Des conseils sur l’observance, l’évaluation des interactions médicamenteuses, la surveillance des médicaments thérapeutiques et la prise en compte d’un traitement antifongique alternatif peuvent être nécessaires. Pour les patients atteints de CM qui échouent au traitement et / ou qui ont une maladie coccidioïdale réfractaire, des schémas thérapeutiques de récupération peuvent être nécessaires. Le voriconazole et le posaconazole ont tous deux été utilisés dans cette situation, avec un nombre croissant de séries de cas et une expérience clinique à l’appui de leur utilisation.

1. Thompson G, 3e, Wang S, Bercovitch R, et al. L’Analyse De Routine du LCR dans la Coccidioïdomycose N’Est Pas Requise. PloS one 2013; 8 (5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. L’histoire naturelle de la méningite coccidioïdale: Études coopératives des forces armées VA, 1955-1958. Clin Infect Dis 1993; 16(2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein HE. Méningite coccidioïdale. Maladies infectieuses cliniques : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2006; 42 (1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. Une classification phylogénétique de plus haut niveau des champignons. Mycol Res 2007; 111 (Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Coccidioïdomycose. Maladies infectieuses cliniques: une publication officielle de l’Infectious Diseases Society of America 2005; 41 (9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Traitement au fluconazole pour la méningite coccidioïdale. Le Groupe d’étude NIAID-Mycoses. Annales de médecine interne 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Wigen C. Méningite coccidioïdale: présentation clinique et prise en charge à l’ère du fluconazole. Médecine 2010; 89 (5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Méningite coccidioïdale. Une analyse de trente et un cas et une revue de la littérature. Médecine 1981; 60 (3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Est-il jamais sûr d’arrêter le traitement à l’azole contre la méningite à Coccidioides immitis? Annales de médecine interne 1996; 124 (3): 305-10.