Migration des pinces chirurgicales dans le canal biliaire commun après une cholécystectomie laparoscopique

Résumé

La cholécystectomie laparoscopique (LC) est actuellement le traitement de choix pour les calculs biliaires symptomatiques. Les complications associées comprennent des lésions des voies biliaires, des calculs de voies biliaires communes retenues (CBD) et la migration des pinces chirurgicales. La migration du clip dans le CBD peut présenter une cholangite récurrente sur une période de temps. Les pierres de CBD conservées peuvent être une autre cause de cholangite récurrente. Un cas de deux pinces chirurgicales migrant dans le canal biliaire commun avec peu de pierres retenues après la LC est signalé ici. Le patient a eu des épisodes répétés de fièvre, de douleur à l’épigastre, d’ictère et de prurit 3 mois après la LC. Les tests de la fonction hépatique ont révélé des caractéristiques d’ictère obstructif. L’échographie de l’abdomen a montré un CBD dilaté avec quelques pierres. Compte tenu de la cholangite aiguë, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique urgente a été réalisée, qui a mis en évidence peu de défauts de remplissage et 2 densités métalliques linéaires dans le CBD. Quelques pierres retenues ainsi que 2 pinces chirurgicales ont été retirées avec succès du CBD par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique après papillotomie à l’aide d’un panier Dormia. Le patient s’est considérablement amélioré après la procédure.

© 2017 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

L’une des maladies digestives les plus courantes et les plus coûteuses est la maladie des calculs biliaires. Les calculs biliaires sont fréquents, en particulier dans la population occidentale. La prévalence des calculs biliaires aux États-Unis est d’environ 6% chez les hommes et 9% chez les femmes. L’âge avancé, le sexe féminin et l’obésité sont quelques facteurs de risque de calculs biliaires. Habituellement, les calculs biliaires ne provoquent aucun symptôme tout au long de la vie de la plupart des personnes qui les hébergent. Ces calculs sont appelés calculs biliaires accidentels et ils sont identifiés lorsque des études d’imagerie sont effectuées pour différentes raisons (p. ex., évaluation des douleurs abdominales, des maladies pelviennes et des tests anormaux de la fonction hépatique). Si la personne devient symptomatique en raison de calculs, la maladie est appelée maladie des calculs biliaires. La maladie des calculs biliaires non compliquée se réfère à un état associé à une colique biliaire en l’absence de complications. Les complications de la maladie des calculs biliaires comprennent la cholécystite aiguë, la cholédocholithiase et la pancréatite biliaire.

Alors que la majorité des patients présentant des calculs biliaires accidentels ne développeront pas de symptômes attribuables aux calculs biliaires, environ 15 à 25% deviendront symptomatiques pendant 10 à 15 ans de suivi, mais leurs symptômes initiaux ne sont généralement pas graves. Les patients qui développent des symptômes signalent initialement des coliques biliaires plutôt que des symptômes associés aux complications de la maladie des calculs biliaires. Étant donné que le taux de mortalité lié à la maladie incidente des calculs biliaires est remarquablement inférieur à celui associé au traitement, une cholécystectomie prophylactique n’est pas indiquée chez les patients asymptomatiques. Une fois que les symptômes se développent, ils ont tendance à se reproduire et augmentent ainsi le risque de complications de la maladie des calculs biliaires. Par conséquent, la cholécystectomie ne doit pas être retardée après le développement de symptômes biliaires. Un traitement non chirurgical électif des calculs biliaires est conseillé chez tous les patients symptomatiques qui sont de mauvais candidats à la chirurgie.

La cholécystectomie reste l’étalon-or pour le traitement de la maladie des calculs biliaires. Environ 60 000 cholécystectomies ont été réalisées au Royaume-Uni en 2015. On estime que 750 000 cholécystectomies laparoscopiques (LC) sont pratiquées chaque année aux États-Unis (environ 90% de toutes les cholécystectomies). Le taux global de complications graves reste encore plus élevé que celui observé dans la cholécystectomie ouverte, malgré une expérience croissante de la procédure au cours des dernières années. La laparoscopie à l’heure actuelle se fait par une technique à 3 ports, à 4 ports ou à un seul port, bien qu’elle puisse également être réalisée par une incision abdominale ouverte en haut à droite. Comme l’approche laparoscopique ne nécessite pas la coupe du muscle droit de l’abdomen, elle est associée à moins de douleur postopératoire et à un bon effet cosmétique. Un court séjour à l’hôpital entraînant une réduction des jours de congé sont des avantages supplémentaires par rapport à la cholécystectomie ouverte. Dans une opération LC, le canal kystique est divisé après avoir appliqué des clips chirurgicaux métalliques dessus. Cette procédure a également peu de complications inhérentes comme d’autres. Les complications graves qui surviennent avec LC comprennent des fuites biliaires, des lésions des voies biliaires, des saignements et parfois des lésions intestinales.

L’une des complications de la cholécystectomie est la migration des pinces chirurgicales dans le canal biliaire commun (CBD), bien que très rare. Une pierre de CBD conservée est une autre complication souvent oubliée avant la LC. Les pierres de CBD peuvent être divisées en types primaires et secondaires. Les calculs secondaires, qui sont les plus courants, se forment dans la vésicule biliaire puis migrent dans le CBD. Les pierres primaires formant de novo dans le CBD sont moins fréquentes. La stase joue un rôle important dans la formation de calculs biliaires et peut être due à une sténose ou à d’autres causes d’obstruction telles que des corps étrangers. Le clip chirurgical migré pourrait être l’un des corps étrangers fournissant le nidus pour les calculs des voies biliaires. La migration des pinces chirurgicales est un phénomène bien connu depuis leur utilisation en chirurgie. Mais les calculs biliaires résultant des clips migrés sont rares. La migration du clip chirurgical dans le CBD comme cause de calculs biliaires a été reconnue pour la première fois en 1979 après une cholécystectomie ouverte.

Ces deux complications (migration des pinces chirurgicales et des calculs de CBD retenus) peuvent être facilement manquées. Les symptômes de ces deux complications peuvent être une cholangite aiguë ou récurrente sur une période de temps variable. Le processus physiopathologique exact de la migration des clips est loin d’être connu. Décrit ici est un cas avec ces deux complications. Elle a présenté une cholangite récurrente 3 mois après la LC.

Rapport de cas

Une dame de 38 ans présentait des épisodes répétés d’ictère. La jaunisse était légère et de nature fluctuante, d’une durée de 5 à 6 jours selon ses antécédents. Elle avait également une fièvre intermittente de haut grade juste avant la jaunisse. Une douleur abdominale du quadrant supérieur droit qui a duré moins de 6 h a accompagné la jaunisse. Chaque épisode était associé à un prurit léger sur tout le corps. Le patient s’est plaint de ces symptômes récurrents au cours des 4 dernières semaines. Elle a également développé des nausées et des vomissements au cours des derniers jours lorsqu’elle a décidé de consulter un médecin. Elle avait subi une LC pour une cholécystite aiguë il y a 4 mois. Il n’y avait aucun antécédent de douleur abdominale, de fièvre ou d’ictère avant la LC. L’échographie (USG) effectuée juste avant la LC a montré un CBD non dilaté avec une LFT normale. L’examen clinique a révélé une déshydratation et un ictère modéré. On a constaté qu’elle avait une température de 39,2 ° C avec tachycardie associée (H 130 / min). Des cicatrices de LC précédentes ont été remarquées sur son abdomen. Il y avait une sensibilité marquée dans le haut de l’abdomen droit. Les indices de laboratoire étaient les suivants: WBC 12 100 / mL, ALT 112 U / L (normale jusqu’à 41), AST 169 U / L (normale jusqu’à 40), ALP 671 U / L (normale jusqu’à 130) et bilirubine totale 9,6 mg / dL (normale jusqu’à 1,2). L’amylase sérique était de 46 U /L (normale jusqu’à 96) et la lipase sérique était de 28 U /L (normale jusqu’à 51). L’USG a montré peu de calculs de CBD distaux avec des radicules biliaires dilatées. Un diagnostic de cholédocholithiase avec cholangite a ainsi été confirmé. Le patient a reçu des liquides intraveineux et des antipyrétiques avec des analgésiques. Les antibiotiques à large spectre ont été lancés immédiatement. Une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique urgente (ERCP) a été réalisée. On a vu du pus exsuder de la papille. Une petite quantité de contraste a été injectée dans le CBD, ce qui a mis en évidence de multiples défauts de remplissage dans le CBD inférieur avec 2 densités métalliques linéaires dans l’un des défauts (Figure 1). Une papillotomie large a été réalisée et quelques pierres, dont celle qui enserre 2 pinces chirurgicales métalliques, ont été retirées par un panier Dormia (Figure 2). La douleur et la fièvre ont disparu après la procédure avec normalisation progressive de la LFT. Le patient a obtenu son congé après 3 jours d’hospitalisation.

Discussion

L’incidence à long terme des calculs de CBD après une cholécystectomie est d’environ 10%. La plupart des pierres forment de novo, tandis que quelques-unes peuvent se former en raison de complications directes de la chirurgie. Les matériaux de suture ou les clips métalliques peuvent migrer dans le CBD où ils agissent comme nidus pour la formation de la pierre. Le premier cas de migration chirurgicale de clip après LC a été signalé en 1992. Malgré le très grand nombre de LC réalisées dans le monde, moins de 100 cas de migration chirurgicale de clip ont été rapportés dans la littérature.

Le temps médian de migration des clips est généralement de 2 ans, mais il peut varier de 11 jours à 20 ans, tandis que le nombre médian de clips migrés est de 1 (plage de 1 à 6). La séquence exacte des événements menant à la migration des clips est mal comprise. Un événement initial possible pourrait être une nécrose du moignon du canal kystique. Cela peut être dû à une pression exercée par des mouvements d’organes intra-abdominaux, une ischémie ou des complications infectieuses. Le clip migre vers un chemin de faible résistance (généralement le CBD). Le clip en saillie dans le CBD favorise la formation de pierres. Avec le temps, le clip entier finit par tomber dans le CBD à mesure que la pierre grossit. Une migration de clip provoquant un ulcère duodénal ou des embolies a également été rapportée. La présentation clinique des calculs formés en raison de la migration des clips est similaire à celle des calculs non iatrogènes. Le taux de réussite de l’ERCP pour la prise en charge de ces complications est proche de 80%. L’application d’un nombre minimum de clips avec un placement approprié loin du canal kystique et de la jonction CBD ou l’utilisation de clips résorbables pourraient probablement empêcher l’incidence de la migration des clips.

Ce cas met également en évidence un autre problème important de calculs de CBD retenus après une cholécystectomie car il y avait plusieurs calculs dans le CBD en dehors de celui formé sur les clips migrés. La pierre de CBD retenue inattendue après une cholécystectomie est une complication rare mais reconnue avec une incidence rapportée d’environ 0,5 à 2,3–. La fréquence des calculs de CBD asymptomatiques chez les personnes subissant une cholécystectomie est d’environ 10% dans la littérature. Les méthodes de dépistage de routine, à savoir. l’USG et le LFT abdominaux pourraient encore manquer les pierres de CBD conservées dans de nombreux cas, comme le présent. Par conséquent, l’utilisation d’un cholangiogramme sur table ou d’une échographie laparoscopique peropératoire pour réduire l’incidence des calculs de CBD retenus pourrait être la meilleure option, mais aucune preuve concluante n’existe à ce jour.

Conclusion

La migration des clips et les calculs de CBD retenus sont des complications très rares de la LC. Ils doivent être pris en compte dans le diagnostic différentiel de la cholangite récurrente dans les cas de post-cholécystectomie. La clé d’une gestion réussie est de les suspecter tôt et de les traiter en conséquence.

Déclaration d’éthique

Le consentement éclairé du patient a été obtenu avant la publication de cette étude.

Déclaration de divulgation

L’auteur n’a aucun intérêt concurrent à déclarer.

Contacts de l’auteur

Détails de l’article / Publication

Licence d’accès libre / Dosage du médicament / Avertissement

Cet article est sous licence Creative Commons Attribution – Licence Internationale 4.0 Non commerciale (CC BY-NC). L’utilisation et la distribution à des fins commerciales nécessitent une autorisation écrite. Dosage du Médicament: Les auteurs et l’éditeur ont tout mis en œuvre pour s’assurer que la sélection et la posologie des médicaments énoncées dans le présent texte sont conformes aux recommandations et pratiques actuelles au moment de la publication. Cependant, compte tenu des recherches en cours, des changements dans les réglementations gouvernementales et du flux constant d’informations relatives au traitement médicamenteux et aux réactions médicamenteuses, le lecteur est invité à vérifier la notice de chaque médicament pour tout changement d’indications et de posologie et pour les mises en garde et précautions supplémentaires. Ceci est particulièrement important lorsque l’agent recommandé est un médicament nouveau et / ou peu utilisé. Avertissement: Les déclarations, opinions et données contenues dans cette publication sont uniquement celles des auteurs et contributeurs individuels et non des éditeurs et du (des) rédacteur (s). L’apparition de publicités ou / et de références de produits dans la publication ne constitue pas une garantie, une approbation ou une approbation des produits ou services annoncés ou de leur efficacité, qualité ou sécurité. L’editeur et le(s) editeur(s) déclinent toute responsabilité pour tout préjudice causé aux personnes ou aux biens résultant de toute idée, méthode, instruction ou produit mentionné(s) dans le contenu ou les publicités.