Nécrose cutanée induite par la warfarine | Journal médical de troisième cycle
Rapports de cas
Cas 1
Une femme de 39 ans sans antécédents personnels ou familiaux de maladie thromboembolique a souffert d’une thrombose veineuse profonde (TVP), confirmée par venographie. Le traitement a commencé avec de l’héparine intraveineuse non fractionnée qui a été poursuivie pendant 2 jours, après quoi elle est sortie de l’hôpital.
Une semaine plus tard, elle a été admise de nouveau avec des preuves cliniques d’une embolie pulmonaire. L’héparine non fractionnée par voie intraveineuse a été reprise et la warfarine (deux doses de 10 mg et une de 5 mg sur trois jours consécutifs) a été commencée simultanément. L’héparine a été arrêtée le troisième jour, lorsque l’INR a atteint 2,3. Ce soir-là, elle a développé des lésions ecchymotiques extrêmement douloureuses sur les deux membres inférieurs. Au départ, on pensait qu’il s’agissait d’hématomes, mais au cours des 12 heures suivantes, il est devenu clair que la nécrose cutanée se développait. Malgré une ré-héparinisation et un traitement avec du plasma frais congelé et de la vitamine K par voie intraveineuse, elle a subi une nécrose étendue de la peau des deux jambes (figure). Elle est finalement sortie de l’hôpital 3 mois plus tard, après une greffe de peau. Les tests de thrombophilie (tableau) ont révélé un anticoagulant lupique et des anticorps anticardiolipines IgG à haut titre.
Une semaine après le débridement, elle a subi une embolie pulmonaire et a reçu de l’héparine non fractionnée par voie intraveineuse. Après 48 heures, la warfarine a été réintroduite (10 mg par jour pendant 3 jours et 5 mg le quatrième jour). Pendant la période de warfarinisation, son temps de thromboplastine partielle activée est resté dans la plage thérapeutique. Le quatrième jour de traitement à la warfarine, alors que son INR était de 5,2, elle a développé une ecchymose bien circonscrite autour de la cicatrice de son récent débridement et une lésion similaire sur son mollet gauche. Il n’y avait pas d’antécédents de traumatisme à cette occasion. Une échographie n’a montré aucun hématome. Après 24 heures, la zone centrale de l’ecchymose était devenue nécrotique. La warfarine a été abandonnée. Le lendemain, l’étendue de la peau nécrotique n’a pas augmenté et il y a eu une certaine amélioration de l’apparence de sa jambe. Il a été jugé important de poursuivre l’anticoagulation, et la warfarine a été réintroduite avec prudence lorsque l’INR était tombé à 2,7, et a été poursuivie pendant 5 mois. Pendant ce temps, il y a eu une guérison substantielle des zones touchées, mais une zone nécrotique résiduelle a finalement nécessité une excision chirurgicale. L’enquête a révélé la présence d’un anticoagulant lupique.
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Enquêtes de tableau pour la thrombophilie. Les cas 1 et 2 présentaient des signes d’anticoagulant lupique, comme en témoigne un temps dilué prolongé du venin de vipère de Russell (DRVVT) qui s’est corrigé lors de l’ajout de phospholipide plaquettaire (DRVVT (PN)). Le cas 1 avait, en outre, augmenté les anticorps anti-cardiolipines IgG et le cas 3 une réduction de la protéine libre S. APCR = résistance à la protéine C activée.
Cas 3
Une femme de 26 ans, ayant des antécédents d’embolie pulmonaire à deux reprises, a été convertie de la warfarine en héparine sous-cutanée de bas poids moléculaire et en aspirine lorsqu’elle est tombée enceinte. Les études de thrombophilie n’avaient montré qu’un déficit limite en protéine libre S (tableau). Elle a été accouchée à 28 semaines de gestation par césarienne en raison d’une détresse fœtale. Après l’accouchement, l’héparine a été poursuivie et la warfarine a redémarré. Le septième jour postopératoire, lorsque son INR était de 3.1, elle a développé une zone d’érythème extrêmement tendre sur son mollet gauche, entourée d’ecchymoses. Ceci a été reconnu comme une nécrose cutanée précoce et elle a été immédiatement traitée avec de l’héparine non fractionnée par voie intraveineuse, de la vitamine K et du plasma frais congelé. L’héparinisation thérapeutique, d’abord avec de l’héparine non fractionnée, puis avec de l’héparine de bas poids moléculaire a été poursuivie pendant deux semaines, pendant lesquelles son mollet a commencé à guérir. En raison des antécédents de maladie thromboembolique veineuse, la warfarine a été réintroduite 15 jours après l’apparition d’une nécrose précoce. Une dose quotidienne de 3 mg a été administrée avec poursuite de l’héparine jusqu’à ce que son INR se situe dans la plage cible. Onze jours après le redémarrage de la warfarine, son INR était de 3,8 et l’héparine a été arrêtée. Son mollet a guéri sans dommages cutanés permanents.