Options de Prise en Charge standard pour la Rosacée, Partie 2: Options Selon le Sous-Type
Prise en charge de la Rosacée par Sous-Type
La prise en charge de la rosacée doit être adaptée pour répondre aux signes et symptômes individuels de chaque patient et peut souvent être adaptée aux sous-types et aux niveaux de gravité tout en notant que les patients souffrent souvent de plus d’un sous-type simultanément.1 À l’aide du système de notation standard, les caractéristiques primaires de chaque sous-type sont classées comme légères, modérées ou graves (grades 1 à 3, respectivement), et la plupart des signes et symptômes secondaires sont classés comme simplement présents ou absents (Tableaux 1 à 4, VEUILLEZ CONSULTER LE PDF POUR CONSULTER LES TABLEAUX). Tous les patients doivent être informés des procédures de soins de la peau appropriées, y compris l’utilisation d’un écran solaire ainsi que l’évitement des facteurs environnementaux et de style de vie qui peuvent affecter leurs cas individuels.
Sous-type 1: Rosacée érythématotélangiectatique
La rosacée érythématotélangiectatique se caractérise principalement par un rougeur et un érythème persistant de la face centrale. L’apparition de télangiectases est fréquente mais n’est pas essentielle au diagnostic, tandis que les sensations de brûlure et de picotement, l’œdème et la rugosité ou l’écaillage sont des caractéristiques secondaires courantes. Les patients atteints de ce sous-type ont souvent des antécédents de bouffées de chaleur seules.
Étant donné que ce sous-type de rosacée peut être difficile à traiter, il peut être particulièrement important d’identifier et d’éviter les déclencheurs environnementaux et liés au mode de vie pour minimiser les bouffées vasomotrices et les irritations de la peau.1
Bien qu’aucun médicament pour réduire les bouffées vasomotrices n’ait été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, l’utilisation non indiquée sur l’étiquette de certains médicaments peut potentiellement avoir un effet modérateur pour les bouffées vasomotrices de grade 2 et 3. Il convient de noter, cependant, qu’il n’y a pas de large spectremédicaments anti-rinçage, et ceux spécifiques à la cause du rinçage doivent être choisis.
Le rinçage est un phénomène de vasodilatation qui peut être considéré comme une anomalie du contrôle cutané des muscles lisses vasculaires. Le muscle lisse vasculaire est contrôlé par des agents vasoactifs circulants ou par des nerfs autonomes.
Les agents vasoactifs circulants sont associés à un rinçage à sec et peuvent être exogènes (par exemple, l’alcool, les agents bloquant les canaux calciques et l’acide nicotinique) ou endogènes (par exemple, l’histamine et les prostaglandines). Les options de gestion pour médier les bouffées vasomotrices causées par des agents endogènes peuvent inclure l’aspirine, l’indométacine ou d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens qui peuvent également réduire l’érythème. Des antihistaminiques peuvent être prescrits pour réduire les bouffées vasomotrices liées aux histamines produites de manière endogène ou exogène par certains aliments.2
Lorsque la vasodilatation est contrôlée par des nerfs autonomes, elle s’accompagne de transpiration.2 Ce rinçage résulte généralement de la chaleur ambiante ou de l’exercice ou de boissons chaudes, par exemple. Dans ce cas, le rinçage peut être réduit en refroidissant le cou et le visage avec une serviette froide et humide ou un ventilateur. Des copeaux de glace maintenus dans la bouche et l’ingestion d’eau glacée peuvent être efficaces.2 Le rinçage peut également être diminué, bien sûr, en évitant d’autres facteurs environnementaux et de style de vie potentiels.1
Dans les cas graves, l’agoniste alpha-2 clonidine ou un bêta-bloquant tel que le nadolol peut parfois réduire les bouffées vasomotrices médiées par les neurones.2 Pour les femmes ayant des bouffées vasomotrices ménopausiques, un traitement hormonal substitutif prescrit par un gynécologue ou un médecin de soins primaires pourrait être envisagé, mais devrait être utilisé avec prudence.
Le rinçage peut également avoir des origines émotionnelles pour certains patients, et ces personnes peuvent en outre bénéficier d’un conseil psychologique ou d’un biofeedback.
Les télangiectases et l’érythème de fond sont généralement traités par thérapie au laser,3-8 comprenant un colorant à impulsions longues, un phosphate de potassium-titanyl et des lasers à diodes, qui ont été associés à peu ou pas de purpura.4 Ils peuvent également être réduits par une luminothérapie pulsée intense, 7, 9 et l’électrocautérisation est une option supplémentaire pour la télangiectasie. Bien que les données cliniques publiées soient limitées, les lasers et la lumière pulsée intense peuvent également être utilisés pour réduire les bouffées vasomotrices.6
L’apparition de bouffées vasomotrices, d’érythèmes et de télangiectases peut également être dissimulée avec des produits cosmétiques.1 De plus, les brûlures, les picotements, la rugosité et/ ou le détartrage peuvent être réduits au minimum en sélectionnant des produits en vente libre appropriés, y compris des cosmétiques non irritants, des nettoyants non moussants, des hydratants et des techniques de nettoyage appropriées. Les écrans solaires ou les écrans solaires peuvent être particulièrement importants.
Sous-type 2: Rosacée papulopustuleuse
Ce sous-type est caractérisé par un érythème facial central persistant avec des papules ou des pustules faciales centrales transitoires, ou les deux (Figure, VEUILLEZ VOUS RÉFÉRER AU PDF POUR VOIR LA FiGURE). Chez ces patients, des traitements topiques et des antibiotiques oraux sont prescrits, bien que les modes d’action n’aient pas été définitivement établis.
Les thérapies topiques approuvées par la FDA pour le traitement de la rosacée, y compris le métronidazole et l’acide azélaïque, ainsi que le sulfacétamide–soufre de sodium topique, peuvent être utilisées seules ou en association avec un traitement oral administré initialement ou à tout moment du traitement. Une formulation à libération contrôlée de doxycycline orale est approuvée par la FDA pour la rosacée à faibles concentrations plasmatiques qui n’exercent pas d’effets antimicrobiens tout en conservant une activité anti-inflammatoire.10 Un traitement topique et/ou un traitement oral à libération contrôlée de la rosacée peuvent être utilisés pour les maladies de grade 1 et 2. Pour le grade 3, un antibiotique oral peut être utilisé initialement avec un traitement topique pour contrôler immédiatement le trouble. Une fois la rémission atteinte, elle peut souvent être maintenue à long terme avec un agent topique ou à libération contrôlée seul pendant une période indéterminée.11
Dans certains cas, le traitement médicamenteux par voie orale pour les grades 2 et 3 et / ou chez les patients atteints d’atteinte oculaire peut consister en une tétracycline systémique non indiquée sur l’étiquette (ou d’autres membres de la famille des tétracyclines) administrée à raison de 1 g / j en doses fractionnées pendant 2 à 3 semaines, suivie de 0,5 g / j pendant 2 à 3 semaines.12 Certains médecins peuvent prescrire des doses plus élevées, des traitements plus longs ou d’autres tétracyclines telles que la doxycycline ou la minocycline.
Dans les cas réfractaires, le triméthoprime oral non étiqueté – sulfaméthoxazole, le triméthoprime seul, le métronidazole, l’érythromycine, l’ampicilline, la clindamycine ou la dapsone peuvent être prescrits. L’isotrétinoïne non indiquée sur l’étiquette pourrait être efficace, en particulier dans les cas autrement réfractaires ou lorsque les follicules patuleux du rhinophyma naissant sont présents. L’utilisation de l’isotrétinoïne nécessite une surveillance attentive et une rémission de longue durée n’est pas courante.
D’autres alternatives non indiquées sur l’étiquette pour la rosacée réfractaire peuvent inclure d’autres agents antibactériens, des rétinoïdes topiques doux ou de l’adapalène.13,14 Il a également été suggéré dans des rapports isolés que des médicaments éradiquant Demodex folliculorum pourraient jouer un rôle dans le traitement de certains cas de rosacée papulopustulaire, y compris la perméthrine topique; l’ivermectine systémique; et le crotamiton topique, le soufre et le lindane.15 L’utilisation sur le visage chez les patients atteints de rosacée n’est pas indiquée sur l’étiquette et, si elle est prescrite, les patients doivent être avertis du potentiel d’irritation de ces agents.
Bien qu’il y ait eu des spéculations historiques sur le traitement d’Helicobacter pylori pour gérer la rosacée, les études n’ont trouvé aucune différence substantielle dans la réduction de la rosacée après le traitement par H pylori par rapport aux patients des groupes témoins placebo.16,17
Dans certains cas exceptionnels, l’utilisation à court terme d’un stéroïde topique de faible résistance peut être envisagée pour une résolution rapide de l’inflammation. Cependant, l’utilisation à long terme de ces agents produit souvent des manifestations similaires à la rosacée, communément appelées rosacée induite par les stéroïdes, et doit donc être évitée. Les inhibiteurs topiques de la calcineurine tels que le tacrolimus et le pimécrolimus peuvent également être utiles dans le traitement de l’érythème lié à une inflammation active12, bien qu’il ait été rapporté qu’ils induisaient une éruption de rosacealike.18-21 rétinoïdes topiques ont été recommandés par certains pour réparer le derme en diminuant l’élastine anormale, en augmentant le collagène, en augmentant le glycosaminoglycane et en diminuant les télangiectases.22
Les sensations de brûlure et de picotement possibles peuvent être traitées comme décrit pour la rosacée érythématotélangiectatique.
Sous-type 3: Rosacée phymateuse
En plus d’une caractéristique primaire de la rosacée (bouffées vasomotrices, érythème, télangiectases, papules ou pustules), la rosacée phymateuse peut inclure un épaississement de la peau, des nodosités de surface irrégulières et des follicules patuleux. L’élargissement se produit généralement sur le nez (rhinophyma), bien que d’autres endroits touchés puissent inclure le menton, le front, les joues et les oreilles.
Les options de prise en charge de la rosacée phymateuse de grade 1, avec des follicules patuleux mais sans modification du contour, comprennent des antibiotiques topiques et systémiques en cas de lésions inflammatoires. Il a été démontré que l’isotrétinoïne diminue le volume nasal chez le rhinophyma, en particulier chez les patients plus jeunes atteints d’une maladie moins avancée, bien que le volume puisse augmenter à nouveau après l’arrêt du traitement.22,23 Au cours du traitement par isotrétinoïne, de nombreuses glandes sébacées de grande taille et en nombre ont diminué.22 Il existe également des preuves que les rétinoïdes topiques peuvent diminuer la fibrose, l’élastose et l’hypertrophie des glandes sébacées.24-26
Grades 2 — changement de contour sans composant nodulaire — et 3 – changement de contour avec composant nodulaire — la rosacée phymateuse peut nécessiter un traitement chirurgical, tel que cryochirurgie, ablation par radiofréquence, électrochirurgie, scalpel chauffé, électrocautérisation, excision tangentielle combinée à une sculpture en ciseaux, greffe de peau et dermabrasion. CO2 ou erbium: Les lasers YAG peuvent être utilisés comme scalpel sans effusion de sang pour éliminer l’excès de tissu et refaire le tour du nez. Le resurfaçage fractionné peut être utile dans les cas bénins.
Sous-type 4: Rosacée oculaire
Les présentations courantes de la rosacée oculaire sont un aspect aqueux ou injecté de sang, une sensation de corps étranger, une sensation de brûlure ou de picotement, une sécheresse, des démangeaisons, une sensibilité à la lumière et une vision floue. Une histoire d’orgelet (chalazion, hordeolum) est une indication forte, ainsi qu’une sécheresse oculaire, une conjonctivite récurrente ou une blépharite. Des télangiectases des marges de la paupière ou du couvercle et un érythème périoculaire peuvent également être présents.
Les glandes de meibomian sont généralement obstruées et peuvent souvent être bloquées. La formation de collerettes, des bords étroits de kératine desserrée autour de la base des cils, est fréquente. Un symptôme granulaire graveleux indique des dommages à la surface oculaire. La rosacée oculaire non diagnostiquée peut se présenter avec une inflammation récurrente telle qu’une épisclérite, une irite,
et une kératite.
La rosacée oculaire peut apparaître avant la forme cutanée, et plus de 60% des patients atteints de rosacée cutanée peuvent également présenter une atteinte oculaire. Le traitement de la rosacée cutanée seule peut être inadéquat pour réduire le risque de perte de vision résultant de la rosacée oculaire, et il peut être nécessaire de consulter un ophtalmologiste.
Le traitement de la rosacée oculaire de grade 1 et 2 peut initialement inclure des larmes artificielles et, à long terme, le patient doit appliquer une compresse chaude et nettoyer les cils deux fois par jour avec un shampooing pour bébé sur un gant de toilette humide frotté sur les cils supérieurs et inférieurs des yeux fermés. Une pommade antibiotique peut être appropriée pour diminuer la présence de Propionibacterium acnes, de Staphylococcus epidermidis et de Staphylococcus aureus, et pour adoucir les collerettes, permettant un retrait facile par le patient pendant l’hygiène des cils. Une tétracycline orale telle que la doxycycline à faible dose peut être nécessaire, et pour la rosacée oculaire de grade 3, un stéroïde topique, une émulsion ophtalmique à la cyclosporine ou d’autres médicaments oraux peuvent être prescrits par l’ophtalmologiste. Toute ulcération cornéenne nécessite une attention immédiate de la part d’un ophtalmologiste, car elle peut entraîner une perte d’acuité visuelle.
Conclusion
La gestion des différents signes et symptômes potentiels de la rosacée nécessite la prise en compte d’un large éventail de soins et une sélection plus précise des options thérapeutiques peut devenir de plus en plus possible à mesure que leurs mécanismes d’action sont mieux connus et que l’étiologie et la pathogenèse de la rosacée sont mieux comprises. Cependant, la classification de la rosacée par ses caractéristiques morphologiques et son classement par gravité peuvent servir de guide approprié pour sa gestion efficace.
Comme pour les systèmes de classification et de classement standard, les options décrites ici sont provisoires et sujettes à modification avec le développement de nouvelles thérapies, l’augmentation des connaissances scientifiques et les tests de leur pertinence et de leur applicabilité par les chercheurs et les cliniciens. De plus, comme pour tout document consensuel, ces options ne reflètent pas nécessairement les points de vue d’une seule personne et tous les commentaires n’ont pas été incorporés.