Phaco : Qu’est-Ce qui fonctionne ? Qu’Est-ce qui Compte ?

La technologie dont disposent les chirurgiens phaco d’aujourd’hui est loin des outils qui existaient il y a 15 ans, et la plupart des chirurgiens apprécient ce fait. « Aujourd’hui, toutes les machines des principaux fabricants fonctionnent très bien », observe Louis D. Nichamin, MD, directeur médical de la Laurel Eye Clinic à Brookville, en Pennsylvanie., qui utilise le millénaire de Lomb de Bausch &. « À l’heure actuelle, cette technologie a atteint un niveau sans précédent. »

Cependant, toutes les technologies ne sont pas aussi importantes lorsque vous êtes dans les tranchées et que vous les utilisez tous les jours. Certaines avancées sonnent mieux en théorie qu’en pratique; d’autres reçoivent beaucoup de battage médiatique, mais s’avèrent plus aboyer que mordre. Pour aider à déterminer ce qui compte vraiment, nous avons demandé à un certain nombre de chirurgiens phaco de parler des caractéristiques de leurs machines préférées qu’ils ont jugées les plus importantes.

Fluidiques de haute technologie

« Aujourd’hui, toutes les machines des principaux fabricants fournissent des fluidiques beaucoup plus raffinés qu’auparavant », explique le Dr Nichamin. « Apprendre à utiliser au mieux cette technologie pour faciliter le processus de démontage et d’aspiration nucléaire, c’est là que le caoutchouc rencontre la route. »

Les chirurgiens apprécient les options fluidiques disponibles dans le cadre du système de flux avancé du millénaire de Bausch & Lomb.

Le Dr Nichamin dit qu’il a toujours privilégié la technologie venturi du Millennium, qui lui permet de se déplacer rapidement et efficacement. « Dans le passé, certains fabricants ont déprécié cette technologie, disant qu’elle était trop rapide, trop dangereuse », note-t-il. « Mais aujourd’hui, les systèmes péristaltiques en sont venus à imiter cette efficacité accrue. » (Bausch & Lomb note que le Système de flux Avancé et le Logiciel de contrôle personnalisé du Millennium vous permettent désormais de choisir entre un système venturi ou péristaltique.)

Aron Rose, MD, professeur clinique associé aux écoles de médecine et de sciences infirmières de l’Université de Yale et en pratique privée à New Haven, Connecticut., utilise le système Sovereign phaco d’AMO et utilise la dernière mise à niveau logicielle, WhiteStar ICE, depuis plusieurs mois. Il rapporte qu’entre autres choses, il produit une stabilité de chambre « extraordinaire ». « J’ai eu une quasi-absence de poussée post-occlusion », dit-il. Selon AMO, la mise à niveau comprend une fonction d’environnement de stabilisation de chambre qui ajuste de manière proactive les niveaux de vide en quelques millisecondes après une occlusion. (Voir le tableau, page XX.)

Jack A. Singer, MD, en pratique privée au Singer Eye Center à Randolph, Vt., a utilisé l’avantage Ocusystem de la conception chirurgicale depuis 1988. Il dit que le contrôle de l’environnement intraoculaire est sa priorité absolue. « La prévention des surtensions dans le nouvel avantage Ocusystem offre une véritable prévention des surtensions, pas seulement un amortissement ou une réduction », dit-il. « C’est tellement bon que je n’ai pas à faire de compromis avec le débit et le vide. J’ai travaillé avec des débits allant jusqu’à 48 cc par minute, avec des limites de vide fixées à 500 mmHg, et je n’ai pas à me soucier des surtensions ou des fluctuations de la chambre. »

Le Dr Singer est également impressionné par la fonction « freeflow  » automatisée du système. « Une vanne spéciale permet à la sortie d’aspiration de contourner la pompe », explique-t-il. « L’infusion s’écoule librement dans l’œil et sort simplement en utilisant la gravité, fournissant une traction suffisante pour tirer des brins vaporeux de cortex cristallin dans le port. C’est le moyen le plus sûr de nettoyer et de travailler près de la capsule de la lentille. Si la pointe est obstruée, le vide s’accumule très lentement et est très minime – je l’ai mesuré une fois à 4 ou 5 mmHg. Et la pédale facilite les allers-retours entre l’utilisation de la pompe et le flux libre linéaire. »

Le Dr Nichamin donne un avertissement concernant les niveaux de vide lors de la comparaison des machines phaco. « Certaines entreprises vantent des niveaux de vide ultra-élevés », dit-il. « Cependant, assimiler le même niveau de vide sur deux machines différentes peut être trompeur. L’impact de ce nombre dépend du calibre de l’aiguille et d’autres paramètres fluidiques. Dans tous les cas, la quête ultime n’est pas nécessairement pour les valeurs numériques les plus élevées. Nous utilisons tous des niveaux de vide plus élevés qu’auparavant, mais il y a un peu de battage médiatique sur l’importance de ce nombre.

Prévisibilité

James A. Davison, MD, FACS, qui pratique à la Wolfe Eye Clinic à Marshalltown, Iowa, utilise principalement l’Infiniti d’Alcon. Il dit que l’aspect le plus important de tout système phaco est sa prévisibilité. « Lorsque vous utilisez un équipement, observe-t-il, il doit se comporter comme vous le pensez. C’est comme jouer du piano; quand vous êtes bien répété, les choses se passent plus vite que vous ne pouvez le penser. Si vous poussez votre pied d’un quart de pouce, vous vous attendez à voir un certain type de comportement à la pointe. Si vous n’obtenez pas exactement ce que vous attendez, vous pouvez vous retrouver dans une situation difficile. »

Le Dr Davison dit qu’il a trouvé l’Infiniti très prévisible. « J’utilise parfois un autre système phaco majeur », dit-il, « mais lorsque vous faites quelque chose des milliers de fois, vous commencez à remarquer des différences subtiles entre les machines. Je trouve que l’autre système ne me donne pas le même niveau de prévisibilité et de contrôle. »

Les avantages et les inconvénients des ceintures et des sifflets

La plupart des systèmes phaco actuels permettent au chirurgien de personnaliser les paramètres énergétiques et fluidiques à un degré remarquable. Parce qu’une pléthore d’options peut être à la fois une bénédiction et une malédiction, nous avons demandé à nos chirurgiens combien ils appréciaient cet aspect des machines d’aujourd’hui — et combien ils utilisaient réellement toutes les options qui leur étaient ouvertes.

Sonic Wave de Staar reçoit des notes élevées pour sa durabilité, ses performances et son service client fiable.

Durabilité et service à la clientèle

David W. Shoemaker, MD, fondateur du Center for Sight à Sarasota, en Floride., utilise le système phaco à ondes sonores de Staar. Il dit qu’en tant qu’utilisateur auto-décrit de « viande et de pommes de terre », il apprécie la longévité des instruments. « L’onde sonore offre les caractéristiques que je recherche — la suivabilité, un minimum de bavardage et une excellente hydrodynamique de la chambre — et c’est un cheval de bataille », dit-il. « Cela fonctionne jour après jour. Nous avons fait 35 000 boîtiers avec ces machines, et ils continuent de fredonner comme le commercial Eveready battery. »

Le Dr Shoemaker dit que lorsque son cabinet a acheté ses machines Staar il y a cinq ans, lui et ses collègues ont tout essayé sur le marché.  » J’ai senti à l’époque que c’était sans conteste la meilleure machine « , dit-il. « Cela nous a donné d’excellentes performances peropératoires. Bien sûr, beaucoup de choses se sont passées au cours des cinq dernières années. J’attends que ces machines se cassent pour pouvoir en essayer de nouvelles, mais elles ne se cassent pas ! »

Le Dr Shoemaker note qu’un propriétaire de centre de chirurgie ambulatoire sera également préoccupé par le service et les coûts.

Les chirurgiens notent qu’en plus d’éliminer rapidement les cataractes molles sans utiliser d’ultrasons, l’Aqualase (Infiniti d’Alcon) est utile pour des tâches spécifiques telles que le rinçage des cellules épithéliales, et disent que sa pointe lisse rend ces procédures plus sûres.

« En tant que propriétaires de centres de chirurgie, nous nous soucions de choses comme les tubes jetables, que l’onde sonore offre », dit-il. « Et le service a été excellent — nous entretenons d’excellentes relations avec l’entreprise. Nous avons une machine de secours si quelque chose doit être réparé, mais en de rares occasions, les deux machines peuvent avoir besoin d’un travail. Ils nous achètent une nouvelle machine dans les 24 heures. Si une pièce à main s’use, ils la remplacent rapidement. Ils font rouler nos machines. »

Minimiser l’énergie à l’intérieur de l’œil

Un autre point sur lequel nos chirurgiens ont largement convenu était l’importance de la technologie qui réduit la quantité d’énergie utilisée à l’intérieur de l’œil. Le Dr Rose dit qu’il n’était pas préparé aux avantages de la technologie micropulse utilisée dans le système Sovereign phaco d’AMO lorsqu’il l’a rencontré pour la première fois. « La technologie WhiteStar de Sovereign réduit considérablement la quantité d’énergie ultrasonique totale délivrée à l’intérieur de l’œil tout en améliorant l’efficacité », explique-t-il. « La suivabilité est grandement améliorée, l’inflammation postérieure est diminuée et l’acuité visuelle postérieure de mes patients s’est améliorée.

« De plus, poursuit-il, j’ai effectué des lectures thermiques in vivo et j’ai constaté que la pointe du phaco reste toujours froide quelle que soit la densité nucléaire, de sorte que le potentiel de brûlure de la plaie est essentiellement annulé. » Dr. Rose dit qu’il fait beaucoup de chirurgie bimanuelle par des incisions serrées à l’aide d’instruments sans manches, c’est donc d’une grande importance pour lui. Il note également que Variable WhiteStar (version 6.0) lui a donné « un degré extraordinaire de contrôle sur tous les aspects de l’échographie et de la fluidique », lui permettant de diminuer encore davantage la délivrance des ultrasons.

Les chirurgiens disent qu’ils apprécient la prévisibilité de l’Infiniti d’Alcon, ainsi que des options comme la modulation Hyperpulse, qui réduit les niveaux d’énergie et augmente la suivabilité.

Dr. Rose dit qu’il a également utilisé la dernière mise à niveau logicielle d’AMO, WhiteStar ICE. (Selon AMO, la GLACE permet à une solution saline équilibrée de s’écouler entre la pointe du phaco et le matériau de la cataracte au début de chaque impulsion d’énergie, agissant comme un accélérateur de cavitation transitoire et améliorant l’efficacité de la coupe.) « Cliniquement, cela me donne une meilleure suivabilité, ainsi qu’une utilisation moins d’énergie phaco et des volumes de BSS plus faibles. Cela peut être particulièrement utile pour les cas d’endothélium cornéen vulnérable. »

La technologie d’environnement de stabilisation de chambre (CASE) fait partie de la mise à niveau de la GLACE WhiteStar du Sovereign. Selon AMO, il réduit les surtensions d’environ 56% lors de l’utilisation d’un 20-ga. conseil.

Le Dr Singer, qui effectue une chirurgie avec l’avantage Ocusystem de Surgical Design, utilise sa capacité à personnaliser la distribution d’énergie pour s’adapter à chaque degré de densité de lentille, ainsi que pour maximiser l’efficacité de manœuvres spécifiques. « J’utilise quatre cycles de service différents », dit-il. « Non seulement vous pouvez programmer les cycles de service, mais vous pouvez également programmer la longueur de la rafale et la durée de la pause. »Le Dr Singer a rapporté avoir réussi à affiner toutes ces caractéristiques pour réduire le bavardage à la pointe de l’objectif et créer ce qu’il appelle la « suivabilité magnétique » à l’aide de la pointe Cobra du système.

Le Dr Davison, qui utilise l’Infiniti d’Alcon, affirme que la distribution d’énergie programmable de la machine permet d’utiliser efficacement de petites quantités d’énergie phaco. Il privilégie la modulation « hyperpulse « . « Cela réduit encore votre consommation d’énergie par ultrasons, car vous n’utilisez pas l’énergie en continu », dit-il. « Toutes ces choses vous aident à vous accrocher à la pièce et à tirer le matériau en utilisant moins d’énergie phaco. Il reste à la pointe, ce qui rend le processus beaucoup plus facile. »

Les chirurgiens disent que l’Ocusystem offre une véritable prévention des surtensions (pas d’amortissement) et permet une livraison d’énergie hautement personnalisable.

Retrait des lentilles Sans ultrasons

Dans le cadre de la volonté de minimiser ou d’éliminer la chaleur à l’intérieur de l’œil, les fabricants ont développé de nombreuses alternatives aux ultrasons standard, telles que l’émulsifiant basse fréquence du système à ondes sonores (40-500 Hz), qui, selon Staar, consomme jusqu’à 1 000 fois moins d’énergie que les ultrasons standard. Poussant cette idée encore plus loin, Alcon a développé Aqualase, une alternative non échographique qui utilise des micropulses fluides pour briser une lentille cataracte. Cependant, cette technologie a des limites, notamment une incapacité à briser facilement des cataractes très denses. (Un chirurgien sceptique note que les cataractes molles peuvent être aspirées sans utiliser d’énergie ultrasonore ou d’Aqualase, bien qu’il concède qu’il pourrait y avoir un avantage si l’Aqualase était utilisée de concert avec d’autres avancées technologiques telles que Neosonix, ce qui fait osciller la pointe du phaco.)

Le système de phacoémulsification Horizon d’American Optisurgical offre une gamme complète de fonctions et de programmabilité de la cataracte antérieure dans une unité légère et portable.

Jeffrey D. Horn, MD, directeur médical de Vision for Life à Nashville, Tennessee., dit qu’il utilise beaucoup l’Aqualase, et que changer sa technique pour préchopping l’objectif a rendu la technologie Aqualase particulièrement efficace. « J’ai tendance à l’utiliser sur des patients de moins de 70 ans présentant moins de 3 cataractes sclérotiques nucléaires », note-t-il. « L’Aqualase est une technique sûre en partie parce qu’elle utilise une pointe lisse; s’il entre en contact avec la capsule, il est très peu probable que la capsule se rompe. »Néanmoins, le Dr Horn dit qu’à mesure que les cataractes deviennent plus denses, les avantages de l’Aqualase sont compensés par le temps supplémentaire nécessaire pour retirer le cristallin. « Plus vous restez dans l’œil, plus il y a de chances que quelque chose ne tourne pas rond. »

Est-Ce Que Plus Petit Est Meilleur?

Une direction dans laquelle la technologie phaco a clairement évolué est vers des outils plus petits qui peuvent être utilisés par des incisions plus petites. Certains systèmes phaco proposent même des modes spéciaux pour une utilisation avec de petites pointes de phaco d’incision, comme le mode « micro phaco » offert par le système Horizon d’American Optisurgical. Nous avons demandé à nos chirurgiens à quel point ils croient que cette tendance est importante.
James A. Davison, MD, FACS, de la Wolfe Eye Clinic à Marshalltown, Iowa, aime l’Aqualase et la considère comme une véritable promesse comme un moyen de rincer les cellules épithéliales à la fin d’un cas. « C’est une technologie soignée », dit-il, « mais cela prend un peu plus de temps, donc il manque cette triade de plus rapide, plus sûre et meilleure. La partie la plus rapide n’est pas tout à fait là. De plus, les dépenses sont un problème. Néanmoins, il est plus sûr, nous sommes donc heureux de nous être engagés à l’utiliser. »

Les chirurgiens disent qu’ils apprécient le contrôle offert par un repose-pieds à double linéaire, disponible avec le système Ocusystem de Surgical Design (ci-dessus) et le Millennium de Bausch & Lomb.

Le Dr Davison semble comprendre le point de vue plus sceptique que certains chirurgiens expriment. « Quand Alcon a inventé l’Aqualase, je suis sûr qu’ils pensaient que ce serait une très bonne chose pour les gens qui ne font pas beaucoup de phaco », dit-il. « Mais ensuite, ils ont tellement amélioré la technologie des ultrasons que vous n’en avez presque pas besoin. »

Conception du manchon de perfusion

Le Dr Singer dit qu’une autre caractéristique de l’Ocusystem qu’il apprécie est la conception du manchon de perfusion, utile pour prévenir les brûlures des plaies. « Le premier système de conception chirurgicale phaco en 1979 avait un manchon de perfusion en titane », explique-t-il. « Il ne pouvait pas être pincé, il maintenait donc l’écoulement du liquide pour refroidir la pointe. Ensuite, ils ont conçu un manchon de perfusion en plastique rigide. Cependant, aucun des deux ne s’est très bien conformé à l’incision, provoquant un écoulement incisif occasionnel qui a peu profond dans la chambre antérieure.

« Pour résoudre ce problème, ils ont développé un manchon en silicone flexible avec une nervure interne en spirale qui empêche le manchon d’être pincé par une incision serrée », poursuit-il. « Pourtant, le manchon est flexible, il épouse donc la forme de l’incision et scelle l’écoulement. C’est disponible depuis 1992. »Le Dr Singer note que le manchon double MacKool (d’Alcon) offre également le même avantage, avec un manchon rigide intérieur et un manchon flexible extérieur.

Repose-pieds à double linéaire

Le Dr Nichamin note que le choix entre les machines phaco est en partie un problème de technologie de pointe. « Voulez-vous conduire une Corvette, une Ferrari ou une Maserati? » demande-t-il. « Je suis un utilisateur du millénaire parce que j’aime les fluides venturi, mais je suis devenu dépendant du pédalier à double linéaire. Cela me permet de contrôler simultanément le vide et la puissance. »(Selon le fabricant, vous pouvez également utiliser pour contrôler simultanément le débit et la puissance, et vous pouvez utiliser à la fois le débit et la réponse au vide dans la même procédure.)