Pharyngite à Fusobacterium necrophorum Compliquée par le syndrome de Lemierre
Résumé
Nous rapportons le cas d’une femme de 18 ans qui a été référée à notre clinique externe en raison d’antécédents de maux de gorge, de fièvre élevée et de sensibilité au cou pendant 2 semaines ne répondant pas à un traitement amoxicilline / acide clavulanique de 7 jours. La mononucléose infectieuse était initialement suspectée, mais une valeur extrêmement élevée de la procalcitonine et une détérioration clinique suggéraient une septicémie bactérienne, ce qui a incité le patient à être admis dans notre service de médecine interne. Les hémocultures se sont révélées positives pour Fusobacterium necrophorum. La tomodensitométrie a détecté un abcès parapharyngé, une thrombose de la veine jugulaire interne droite et de multiples abcès pulmonaires bilatéraux, suggérant le diagnostic du syndrome de Lemierre. Le patient a été traité avec un traitement de 2 semaines de métronidazole et de méropénème avec une récupération clinique progressive. Elle a ensuite été renvoyée chez elle avec du métronidazole et de l’amoxicilline / acide clavulanique pendant 14 jours et une cure d’énoxaparine de 3 mois, se rétablissant sans incident. La présente affaire souligne l’importance de prendre en considération le syndrome de Lemierre chaque fois qu’une pharyngotonsillite a une évolution sévère et inhabituelle.
1. Introduction
Le mal de gorge fébrile aigu est généralement dû à une pharyngotonsillite virale ou bactérienne qui se résout en quelques jours sans complications cliniques. Parfois, l’évolution clinique est beaucoup plus sévère: nous décrivons le cas d’une jeune femme avec une septicémie potentiellement mortelle compliquant une infection pharyngée par Fusobacterium necrophorum.
2. Rapport de cas
Une femme de 18 ans, par ailleurs en bonne santé, a été dirigée vers notre clinique externe en raison d’antécédents de maux de gorge, de fièvre élevée et d’une légère sensibilité au cou pendant 2 semaines. Dix jours auparavant, on lui avait diagnostiqué une pharyngotonsillite aiguë et elle avait commencé un traitement amoxicilline / acide clavulanique de 7 jours (1 g bid), n’obtenant qu’un soulagement partiel de la douleur à la gorge. À l’examen, le patient était fébrile (38,2 ° C); la palpation du cou a révélé des ganglions lymphatiques tendres dans la chaîne cervicale antérieure droite. Les amygdales étaient élargies mais pas érythémateuses; les bruits respiratoires étaient diminués sur la base du poumon droit. L’examen de l’abdomen a révélé une légère splénomégalie. La suspicion diagnostique était orientée vers la mononucléose infectieuse et, après la collecte d’échantillons de sang pour des tests de laboratoire, le patient a été renvoyé chez lui avec la prescription de paracétamol. Les tests de laboratoire ont montré une leucocytose neutrophile (nombre de globules blancs 11,56 × 109 / L, neutrophiles 93%), une faible numération plaquettaire (61,00 × 109 / L) et une élévation de la protéine C-réactive (25,9 mg / dL). Les tests sérologiques pour l’EBV, le CMV et le VIH étaient négatifs. Une valeur de procalcitonine étonnamment élevée (294 ng / mL) a soulevé la suspicion de septicémie bactérienne et a provoqué une hospitalisation urgente dans notre service de médecine interne pour une prise en charge diagnostique et thérapeutique. Sur présentation, le patient était alerte, hypotenseur (BP 100/60 mmHg) et tachycardique (115 bpm); la température corporelle était de 38,7 ° C; la fréquence respiratoire était de 17, avec une saturation en oxygène de 97% sur l’air ambiant. Une radiographie pulmonaire a montré une faible opacité rétrocardiaque et a soulevé la suspicion d’une pneumonie acquise dans la communauté. Après avoir prélevé deux séries d’hémoculture (aérobie, anaérobie), un traitement empirique par ceftriaxone intraveineuse et azithromycine a été commencé. Deux jours plus tard, le patient était toujours fébrile et légèrement léthargique, avec un aspect toxique. Les hémocultures ont produit des bacilles gram négatifs et de l’amikacine a été ajoutée à la ceftriaxone. Le lendemain, Fusobacterium necrophorum, une tige gram négative anaérobie, a été identifiée comme responsable de l’infection de la circulation sanguine, et le traitement antibiotique a été changé en métronidazole intraveineux et en méropénème. Sur la base de cette découverte microbiologique, une échographie du cou a été réalisée, montrant une thrombose pariétale non incluse de la veine jugulaire interne droite. Le diagnostic du syndrome de Lemierre a finalement été confirmé par un scanner à contraste amélioré du cou et du thorax. Cela a montré un petit abcès parapharyngé droit, une thrombose de la veine jugulaire interne droite (Figure 1) et de multiples nodules pulmonaires périphériques, expression d’embolisation septique (Figures 2 (a), 2 (b) et 2 (c)). Une anticoagulation avec de l’énoxaparine sous-cutanée a été prescrite (4 000 UI bid); par la suite, le patient a été transféré à l’Unité de haute dépendance pour un suivi hémodynamique. Cinq jours plus tard, la température corporelle est devenue régulièrement normale et les tests sanguins ont montré une forte baisse de la procalcitonine (2,11 ng / mL) et de la protéine C-réactive (2,3 mg / dL), une augmentation du nombre de plaquettes (428,00 × 109 / L) et la négativisation des cultures microbiennes. Le patient a été renvoyé chez lui après un traitement antibiotique intraveineux de 2 semaines. Elle a reçu un traitement oral ambulatoire avec du métronidazole et de l’amoxicilline / acide clavulanique pendant 14 jours et un traitement par énoxaparine de 3 mois, se rétablissant sans incident. Une tomodensitométrie témoin a montré la résolution complète des opacités pulmonaires et de l’épanchement pleural (Figures 2 (d), 2(e) et 2(f)).
3. Discussion
Le syndrome de Lemierre est une maladie rare mais potentiellement mortelle qui affecte principalement les jeunes patients en bonne santé. Il apparaît comme une infection oropharyngée compliquée par une septicémie, une thrombose de la veine jugulaire et une embolisation septique des poumons et d’autres organes. Les espèces de Fusobacterium, le plus souvent F. necrophorum, sont responsables de la majorité des cas. Jusqu’à un tiers des patients présentent une infection mixte, avec des streptocoques et d’autres anaérobies à gram négatif fréquemment présents. F. necrophorum est une tige anaérobie gram négatif non sporogène appartenant à la flore normale de l’oropharynx et est reconnue comme l’agent causal d’environ 10% à 20% des cas de pharyngite chez les adolescents. Cette affection était plus fréquemment rencontrée à l’ère préantibiotique; elle est devenue par la suite une maladie rare, mais des rapports récents ont documenté un nombre croissant de cas dans le monde: une explication possible de cette recrudescence est la réduction de l’utilisation empirique d’antibiotiques chez les patients souffrant de maux de gorge, suivant les conseils des directives cliniques. Cependant, il n’y a aucune preuve claire que le syndrome de Lemierre est plus fréquent lorsque des antibiotiques sont prescrits dans une moindre mesure. Dans le cas présent, un cours empirique d’antibiotiques, même actif contre F. necrophorum (amoxicilline / acide clavulanique) a été prescrit tôt, mais la dose et la durée du traitement étaient probablement insuffisantes.
Le diagnostic du syndrome de Lemierre nécessite une pleine conscience de cette affection rare et un indice élevé de suspicion clinique. La maladie doit être suspectée chez de jeunes patients ayant des antécédents d’infection oropharyngée qui ne se sont pas améliorés spontanément ou après un traitement antibiotique et ont développé des signes cliniques et de laboratoire de septicémie, de symptômes respiratoires ou de douleurs et d’enflures unilatérales atypiques au cou. Ces derniers symptômes sont caractéristiques du syndrome de Lemierre, étant la conséquence d’une thrombose veineuse jugulaire unilatérale. La confirmation du diagnostic nécessite la détection de la thrombophlébite jugulaire interne et de l’embolisation septique des poumons et d’autres organes par des études d’imagerie (échographie duplex, tomodensitométrie et résonance magnétique) et l’isolement des espèces de Fusobacterium des hémocultures.
L’antibiothérapie recommandée comprend le métronidazole et une autre molécule active contre les streptocoques et d’autres agents pathogènes co-infectieux de la cavité buccale. Le métronidazole est bactéricide et a une excellente pénétration dans la plupart des tissus, y compris les amygdales. Le plus souvent, le métronidazole est associé à un antibiotique bêta-lactame tel que l’amoxicilline / acide clavulanique ou la ceftriaxone, mais l’utilisation de pénicilline, de clindamycine (en particulier en cas d’allergie à la pénicilline) et de méropénème est également fréquemment décrite. La durée recommandée de l’antibiothérapie est de 4 à 6 semaines. Compte tenu de la gravité du tableau clinique, de l’infection polymicrobique possible et du manque initial d’efficacité de l’amoxicilline / acide clavulanique, nous avons décidé d’utiliser le métronidazole en association avec un antibiotique à large spectre tel que le méropénème.
Une réévaluation critique du cas suggère qu’un traitement antibiotique empirique au métronidazole aurait dû être commencé avant même d’obtenir la réponse microbiologique des hémocultures, en tenant compte de la possibilité d’une infection anaérobie du pharynx. De même, une étude d’imagerie du cou pour rechercher une thrombophlébite jugulaire et / ou des abcès du cou devait être réalisée plus tôt.
L’anticoagulation reste controversée, mais elle est recommandée lorsqu’il existe des preuves de propagation du thrombus, d’embolisation septique ou de réponse clinique insatisfaisante aux antibiotiques seuls. Nous avons décidé empiriquement d’utiliser l’énoxaparine (4000 UI sc bid) sans preuve de propagation du thrombus et d’effets secondaires.
4. Conclusions
Nous avons signalé le cas d’une jeune femme atteinte du syndrome de Lemierre dû à une infection à Fusobacterium necrophorum. La thérapie appropriée n’a été introduite qu’après l’isolement du microorganisme des hémocultures. Le cas présent suggère que (1) le traitement antibiotique oral recommandé pour les infections pharyngées aiguës n’empêche pas toujours la progression de la maladie dans le syndrome de Lemierre potentiellement mortel; (2) une infection anaérobie et le syndrome de Lemierre doivent être suspectés chez les patients atteints d’une pharyngotonsillite avec une évolution sévère et inhabituelle; (3) chez ces patients, une antibiothérapie empirique, active également contre les microorganismes anaérobies, doit être commencée tôt; de plus, une étude d’imagerie du cou, à la recherche d’une thrombophlébite jugulaire et d’abcès parapharyngés, doit être obtenue dès que possible.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.