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Discussion

Les manifestations cliniques de la rétinochoroïdite toxoplasmique ont été largement décrites dans la littérature, mais la grande majorité des études impliquent des sujets traités dans différents centres, avec différents schémas thérapeutiques, avec de courts suivis ou analysés rétrospectivement. Cette étude a suivi prospectivement 230 sujets d’un seul centre et a été évaluée de manière standardisée. La surveillance des sujets asymptomatiques impliquait une recherche active et des appels persistants, surtout après la première année de suivi, ce qui permettait de détecter des épisodes subcliniques de récidive pendant le suivi. Nous avons observé 159 sujets (69,1%) présentant des signes d’épisodes asymptomatiques jusqu’au moment où ils ont été examinés dans l’étude, ce qui montre que la maladie peut être subclinique chez de nombreux individus. Ces données ont été obtenues en observant des épisodes subcliniques lors du suivi et en comparant le nombre de cicatrices rétinochoroïdales lors de la première visite de l’étude avec le nombre d’épisodes référés par les patients. Nous ne pouvons pas estimer combien d’entre eux présentaient des lésions congénitales ou de la petite enfance qui pourraient justifier l’absence d’antécédents. D’autres causes possibles de ce phénomène observé sont l’existence d’opacités vitrées antérieures ou de troubles de la vision, ce qui pourrait rendre les nouveaux symptômes plus difficiles à percevoir par le patient. La découverte de taux élevés de lésions asymptomatiques peut indiquer une sous-estimation de la fréquence de la maladie chez les individus infectés par T. gondii, un aspect bénin dû à la faible morbidité associée à de nombreuses lésions, mais un danger caché, avec un pronostic indéfini chez les patients chez lesquels une cicatrice de rétinochoroïdite est diagnostiquée au hasard en pratique clinique. Cela démontre l’importance d’étudier les facteurs de risque associés à la récurrence de la toxoplasmose oculaire afin d’identifier les individus les plus sensibles à la maladie et de concevoir des stratégies de surveillance et de prévention.

La recherche active de sujets asymptomatiques pendant le suivi était une stratégie utilisée pour éviter le biais consistant à surveiller uniquement les patients présentant une maladie plus grave et récurrente. Malheureusement, il n’a pas été possible de séparer les individus dans les groupes de toxoplasmose oculaire congénitale et acquise car dans seulement 4 (1,7%) des 230 cas, le moment de la première exposition était certain. Une sérologie de la toxoplasmose avec anticorps IgM positifs a été détectée chez 21 (9,1%) sujets suivis, en supposant une maladie acquise dans de tels cas. Le faible pourcentage de cas sérologiques confirmés acquis ne permet pas d’inférer sur le mode d’acquisition de l’infection par l’ensemble de la population. La prédominance des cicatrices rétinochoroïdales quiescentes en ce qui concerne la fréquence des lésions primaires (22,6%) a été décrite précédemment. Les personnes présentant une lésion primaire de la rétinochoroïdite et aucune récidive au cours du suivi ont été incluses après des résultats négatifs pour les tests de dépistage du VIH et de la syphilis et si elles répondaient à un traitement médicamenteux spécifique de la toxoplasmose, répondant à ces critères, elles étaient considérées comme hautement probables de CRT.

Il existe plusieurs sources de biais potentiels dans cette étude. Tout d’abord, nous ne pouvons pas exclure complètement la tuberculose légère, l’histoplasmose et l’uvéite herpétique, en particulier chez les sujets où une récidive n’a pas été observée. D’autres études publiées présentent souvent la même limitation car ces diagnostics sont fréquemment établis sur une base d’exclusion ou de présomption et la toxoplasmose oculaire n’est finalement confirmée que par des analyses de liquide intra-oculaire. D’autre part, l’évolution clinique et les caractéristiques fundoscopiques observées parlent favorablement du diagnostic TRC, les cas avec un examen rétinien inaccessible ont été considérés comme inadmissibles et ceux avec de multiples lésions actives ont été exclus car ils n’avaient pas de confirmation en laboratoire avec un examen du liquide intra-oculaire. Les épisodes subcliniques ont été décrits sur la base de rétinographies séquencées mais aussi en comptant les lésions, ce qui apporte une possibilité lointaine que des lésions manquées lors d’examens antérieurs soient mal considérées. Ce qui minimise cette possibilité, c’est l’examen ophtalmoscopique indirect standardisé effectué par un personnel expérimenté en uvéite. Un autre aspect à considérer concernant les épisodes subcliniques est que 3 sujets ont été diagnostiqués avec des lésions rétinochoroïdiennes actives sans nouveaux symptômes, ces épisodes peuvent avoir été diagnostiqués avant l’apparition des symptômes en raison du calendrier programmé des visites. La fréquence des complications doit également être soigneusement analysée. Si une angiographie à l’OCT et à la fluorescéine avait été réalisée de manière routinière, le taux de complications aurait pu être plus élevé. Malheureusement, ces tests auxiliaires n’ont été demandés que pour confirmer le diagnostic clinique des complications et l’investigation de la perte de vision et ont été effectués dans d’autres unités de santé car ils n’étaient pas disponibles dans notre service à ce moment-là. Pour cette raison, ils n’ont pas pu être inclus dans notre protocole d’étude.

La population étudiée a montré une distribution homogène par rapport au sexe, et un plus grand nombre de cas parmi les 20-29 ans et les 30-39 ans (36,9% et 31,7% respectivement) a également été observé dans d’autres séries décrites dans la littérature. Cent soixante-deux épisodes de récidive chez 104 patients (45,2%) ont été observés au cours du suivi, et ce taux de récidive élevé a également été observé dans d’autres études. Il a été constaté que 53 épisodes de récidive (32,7%) ont eu lieu au cours de la première année de suivi et 53 autres (32,7%) au cours de la deuxième année, ce qui suggère un risque élevé de récidive au cours des deux premières années après un épisode de rétinochoroïdite active, cependant, cela devrait être confirmé par d’autres analyses statistiques spécialement concernant le temps de survie. Le schéma de regroupement des récidives dans la CRT a été décrit précédemment et bien que les causes de la réactivation ne soient pas complètement comprises, des facteurs tels que l’âge et les défenses de l’hôte ont été proposés pour influencer cet aspect de la maladie.

Si l’on considère que d’autres publications impliquant des sujets traités avec différents schémas thérapeutiques à court terme présentaient également des taux de récidive élevés, on peut supposer que le traitement utilisé dans cette série de cas peut avoir peu d’influence sur la fréquence des récidives, mais cela devrait être évalué par d’autres études, également concernant l’influence de l’inflammation sur les récidives.

Certaines séries d’éclosions représentatives, comme celles survenues au Canada et en Inde, ont révélé des taux de récurrence beaucoup plus faibles; cela peut être lié à la souche de T. gondii impliqué et les caractéristiques particulières de la population évaluées, telles que le moment de l’acquisition de la maladie et même une éventuelle réinfection comme cause de récidive.

La survenue d’une déficience visuelle sévère dans l’œil affecté a été observée chez 40 (17,4%) des 230 patients, une incidence légèrement inférieure de cécité par rapport aux autres séries. Comme prévu, une déficience visuelle sévère était associée à la localisation des lésions rétinochoroïdiennes, à une récidive et à l’apparition de complications. L’association d’individus âgés de plus de 40 ans et de complications suggère une tendance à l’augmentation de la gravité de la maladie chez les patients de ce groupe d’âge qui nécessite des études supplémentaires, en particulier concernant les récidives dans cette population. Le taux de décollement de la rétine, le taux global de complications et de troubles de la vision étaient légèrement inférieurs à ceux décrits précédemment dans d’autres séries, ce qui peut éventuellement être lié au schéma thérapeutique utilisé, mais également à l’exclusion des cas graves non confirmés qui n’ont pas d’examen du liquide intra-oculaire. Plusieurs études dans la littérature considèrent le résultat visuel et le nombre de lésions comme une mesure pour évaluer l’efficacité des schémas thérapeutiques et des stratégies de prévention, et si cela est fait sans tenir compte de l’emplacement de la lésion, des conclusions erronées peuvent être tirées, car l’emplacement de la lésion n’est pas lié au traitement.

L’atteinte de l’œil autrement sain s’est développée chez seulement 9 (3,9%) sujets ayant commencé l’étude avec une maladie unilatérale et peut être considérée comme un événement rare. La fréquence des cicatrices rétinochoroïdales bilatérales a été décrite chez 22 à 44% des sujets d’autres séries, et elle est similaire à la fréquence trouvée dans notre étude.

En résumé, des récidives ont été observées chez 45,2% des sujets suivis et la déficience visuelle sévère retrouvée chez moins de 20% des sujets, et elle était associée à la localisation de la cicatrice rétinochoroïdale, aux récidives et aux complications du segment postérieur.

Des taux de récurrence élevés ont été observés après un épisode actif de CRT dans cette série de cas. Des épisodes subcliniques chez les adultes ont été observés dans cette population étudiée et peuvent être une cause de sous-estimation des récidives dans les études rétrospectives. Il est crucial de considérer la localisation de la lésion rétinochoroïdienne dans les études analysant le résultat visuel comme mesure de l’efficacité des stratégies de traitement et de prévention.