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Discussion

Des luxations lunaires sont généralement observées chez les jeunes adultes à la suite d’un traumatisme à haute énergie provoquant une charge du poignet dorsiflexé. Elle est moins fréquente que la luxation périlunaire moins sévère. Il est considéré comme représentant le stade IV de l’instabilité périlleuse.3 Une évaluation clinique approfondie et une imagerie jouent un rôle essentiel dans l’évaluation de ces blessures, qui restent souvent non reconnues et non traitées dans l’urgence mise en place, entraînant une invalidité chronique et des douleurs. Dans une étude multicentrique de Herzberg et al. un diagnostic manqué a été signalé dans jusqu’à 25% des cas.4 Chez notre patient également, le diagnostic a été manqué lors de l’évaluation initiale. Il est impératif qu’une bonne évaluation clinique soit suivie d’une radiographie soigneusement réalisée comprenant une véritable projection latérale du poignet. Les résultats radiographiques typiques de la luxation lunaire sur la projection antéro-postérieure comprennent une perturbation des arcs ou des lignes de Gilula. Ces lignes sont visibles dans la projection AP normale du poignet en position neutre. L’arc I décrit la surface proximale du scaphoïde, du luné et des os triquétraux, tandis que l’arc II décrit les surfaces distales. L’arc III décrit la surface proximale du capitate et du hamate. Il y avait une perturbation des arcs carpiens I et II chez notre patient. Le lunate, qui chevauche le capitate, prend une configuration triangulaire souvent décrite comme un « morceau de tarte » ou une apparence « triangulaire ». Chez notre patient, ce chevauchement du lunat était plus avec le rayon et moins avec le capitate. La projection latérale est diagnostique pour les dislocations lunaires et périlunaires. L’évaluation comprend le déplacement du luné ou du carpe par rapport aux lignes de Nelson, qui sont les lignes radiales volar et dorsale. Dans la luxation lunaire, l’os est vu déplacé et angulé volairement et donne une apparence de « tasse de thé renversée ». Il ne s’articule pas avec le capitate ou le rayon.

Le diagnostic de neuropathie de piégeage est établi par des antécédents précis, un examen clinique, des tests électrophysiologiques et une imagerie. L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique sont les deux modalités, qui jouent un rôle important dans l’évaluation du piégeage et d’autres types de neuropathie. Alors que l’échographie est une modalité dépendante de l’opérateur, l’IRM, lorsqu’elle est disponible, offre l’avantage de démontrer la cause, dans certains cas, et les effets du piégeage nerveux.5 Les changements d’intensité du signal dans le nerf impliqué peuvent être appréciés comme une hyperintensité du nerf sur des séquences pondérées T2 ou STIR. Les effets sur le groupe de muscles impliqué peuvent être évidents sous forme d’œdème de dénervation subaiguë apparaissant sous forme d’hypertension sur les séquences pondérées T2 ou d’AGITATION, ce qui devient généralement évident 2 à 4 semaines après la dénervation. Cette découverte d’œdème musculaire à l’IRM a diverses causes comme des affections auto-immunes, des blessures légères, une myosite infectieuse sans phlegmon, une radiothérapie, un syndrome de compartiment, une myosite ossifiante précoce, une rhabdomyolyse, une anémie falciforme, un phénomène transitoire après un exercice et une dénervation subaiguë comme chez ce patient. La pathogenèse de cet « œdème de dénervation » est mal comprise, cependant les mécanismes postulés sont la libération de vasodilatateurs, les changements métaboliques locaux et l’élargissement capillaire. Il provoque un œdème uniformément dans tout le muscle impliqué. Si l’innervation normale est rétablie, les changements reviennent finalement à la normale, tandis que le changement de graisse des muscles impliqués, évident comme signal élevé sur les séquences pondérées en T1 ainsi que la perte de volume, pointent vers l’irréversibilité du processus.6 Chez notre patient, une IRM effectuée 6 semaines après la chirurgie a révélé une résolution significative de l’œdème de dénervation des muscles thénaires (Fig. 4).

Image d’AGITATION postopératoire après 6 semaines montrant une résolution partielle de l’œdème de dénervation.