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Discussion

Une vaste méta-analyse de 34 études portant sur 4495 femmes, concernant les avantages et les inconvénients de l’hystérectomie abdominale, vaginale et laparoscopique, a été publiée en 2009 par Nieboer et al.. Leur conclusion était que l’hystérectomie vaginale était nettement meilleure que la procédure abdominale et devait être choisie de préférence, lorsque cela était possible. Les résultats de la méta-analyse ont montré que l’hystérectomie vaginale par rapport à la chirurgie abdominale présente de nombreux avantages en termes de retour plus précoce aux activités normales et de sortie de l’hôpital, de moins d’épisodes fébriles et de récupération plus rapide associée à moins de douleurs postopératoires. La laparoscopie ne doit être envisagée que lorsqu’une voie vaginale est contre-indiquée car elle nécessite une durée de fonctionnement plus longue et provoque une douleur postopératoire plus importante et des coûts plus élevés. Cependant, certaines contre-indications à l’hystérectomie vaginale doivent être discutées avant l’opération, à savoir pas d’accouchement vaginal préalable, laparotomie antérieure, accès vaginal limité, utérus volumineux (plus de 12/14 semaines de grossesse) ou immobile, suspicion de malignité génitale et réparation antérieure de la fistule vésico-vaginale. D’autre part, certains auteurs estiment qu’il est possible d’effectuer l’opération en toute sécurité même si ces contre-indications sont présentes. Le debulking ou la morcellation de l’utérus pourraient être utiles dans certaines de ces situations. Après avoir pris tous ces faits en considération, il semble que la voie vaginale pourrait être appliquée dans la majorité des maladies gynécologiques bénignes. Cependant, bien que, de toute évidence, la STH vaginale puisse présenter certains avantages par rapport aux procédures abdominales ou laparoscopiques, il convient de souligner que la procédure est limitée par toutes les contre-indications mentionnées ci-dessus. Une mobilité appropriée du col de l’utérus, un bon accès vaginal et une taille de l’utérus inférieure à 12 semaines de grossesse, ainsi que des accouchements vaginaux antérieurs, semblent essentiels pour effectuer cette procédure. Nous vous conseillons vivement de ne pas effectuer de STH vaginale lorsque ces conditions ne sont pas remplies. La technique de la chirurgie nécessite suffisamment d’espace dans le champ opératoire pour délivrer l’utérus par la colpotomie antérieure. L’utilisation d’analogues de la GnRH avant l’opération pourrait être une alternative si l’utérus est trop grand. La sélection des candidats à la chirurgie doit être effectuée beaucoup plus soigneusement que dans le cas de l’hystérectomie vaginale totale traditionnelle.

En raison du fait que la procédure de STH vaginale n’est pas très populaire parmi les chirurgiens, les données publiées sont rares. Néanmoins, une critique intéressante de Thomas et Magos a été publiée en 2011. Les auteurs ont décrit brièvement la technique chirurgicale utilisée dans leur hôpital, concluant que la voie vaginale pour la STH est facile à apprendre et mérite certainement une application plus large. Par rapport à notre technique, ils n’ont effectué que la colpotomie semi-circulaire antérieure. À l’aide de pinces ou de sutures, une morsure a été prise dans l’utérus. La traction simultanée vers le bas et la prise d’autres piqûres aussi hautes que possible ont permis à l’utérus d’être livré dans le vagin.

Au cours des dernières années, de nombreuses controverses ont surgi concernant les inconvénients et les avantages du STH par rapport au TH. Il a été suggéré que l’innervation régionale et la perturbation des ligaments pendant la TH pourraient influencer négativement les fonctions des organes pelviens et la sexualité du patient après la chirurgie. Dans les années 1980, Kilkku et al. a déclaré que la préservation du col de l’utérus peut entraîner certains avantages sexuels. Cependant, des études plus récentes ont montré que l’amélioration de la sexualité est égale chez les patients ayant subi une TH ou une STH. La réduction de la dyspareunie est obtenue dans les deux cas et il n’y a aucune preuve de la supériorité d’une procédure sur l’autre. La dernière revue Cochrane, qui a recueilli des preuves basées sur trois essais contrôlés randomisés, a montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre ces deux méthodes en termes de satisfaction sexuelle, de constipation et d’incontinence urinaire après la chirurgie. Une conclusion similaire a été tirée par Thakar et al. . Les fonctions intestinales et vésicales ne diffèrent pas en postopératoire après 12 mois chez les femmes qui ont subi une TH par rapport à une STH.

Les résultats peropératoires et postopératoires ont également été évalués dans la revue Cochrane. Les auteurs ont conclu qu’il existe un avantage de la STH en termes de temps de fonctionnement et de perte de sang. Le risque d’hématome intra-abdominal, ainsi que la durée du séjour à l’hôpital, étaient des facteurs qui favorisaient l’HTS; cependant, cette différence n’était pas statistiquement significative. Un essai randomisé de Thakar et al. a indiqué que le taux de pyrexie dans le groupe de femmes ayant subi une TH était plus élevé (6% contre 19%).

Le taux de prolapsus pelvien a été évalué dans l’examen Cochrane et n’a montré aucune différence entre les procédures STH et TH. Cependant, certains auteurs ont constaté que la procédure totale donnait de meilleurs résultats. Virtanen et coll. a rapporté que 6,2% des femmes après la STH avaient un prolapsus, contrairement à 2,2% des patients subissant une TH.

La menstruation peut être plus probable après la procédure STH, qui est associée à un tissu endométrial résiduel laissé dans le col de l’utérus. Le patient doit être informé que dans certains cas, il n’est pas possible d’obtenir une aménorrhée après la procédure. Les gynécologues doivent se rappeler que l’hormonothérapie doit être composée d’œstrogènes opposés à un progestatif pour réduire le risque de cancer de l’endomètre.

Laisser le col intact n’est pas recommandé pour les femmes ayant des frottis cervicaux précédemment anormaux. Le risque de développer un carcinome du moignon cervical chez les femmes sans anomalie antérieure est d’environ 0,3%. L’introduction d’un dépistage efficace a permis aux chirurgiens d’effectuer une STH; cependant, les patients devraient être informés de la nécessité de continuer à contrôler régulièrement les frottis Pap.