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Discussion
La fistule de l’artère coronaire est définie comme une communication anormale entre les artères coronaires et une composante de la circulation systémique ou pulmonaire.1 Le terme « fistule coronarienne-camérale » désigne une communication entre les artères coronaires et une chambre cardiaque.1 Bien que la plupart d’entre elles soient congénitales, des fistules acquises ont été rapportées dans des cas de traumatisme, comme une complication du pontage aorto-coronarien et, dans certains cas, de l’artérite de Takayasu.2,3
L’incidence des fistules de l’artère coronaire serait inférieure à 1% dans plusieurs études.3-5 Un examen de la littérature montre qu’il n’existe pas de consensus uniforme concernant le lieu d’origine le plus courant. Cependant, l’artère coronaire principale gauche serait le site d’origine le plus courant dans plusieurs études, alors que le site de drainage le plus courant est l’artère pulmonaire.3,6
Les conséquences hémodynamiques dépendent de la taille de la fistule, du gradient de pression le long de la fistule et du volume du flux de dérivation.1,3 La plupart des fistules sont petites et n’entraînent pas de changements significatifs, bien que de grandes fistules avec des débits excessifs s’écoulant vers le côté droit du cœur puissent entraîner une surcharge volumique et une hypertension pulmonaire. La dérivation du sang à travers la fistule peut également entraîner un « syndrome de vol coronarien » en raison d’une diminution du flux sanguin vers le myocarde distal de la fistule, entraînant ainsi une ischémie.1,3
La plupart des patients sont asymptomatiques, et le souffle cardiaque continu est la découverte la plus fréquemment rapportée lors de l’examen physique.7 L’âge à la présentation chez les patients symptomatiques varie considérablement. De grosses fistules avec un débit important peuvent présenter des signes et des symptômes d’insuffisance cardiaque congestive dès l’enfance. L’angine de poitrine, la dyspnée à l’effort, la syncope et les palpitations sont quelques-uns des autres symptômes qui se manifestent.1 En plus de la surcharge volumique et de l’ischémie, d’autres complications signalées des fistules de l’artère coronaire comprennent des arythmies, une hypertrophie progressive, un anévrisme et une rupture, une endocardite infectieuse et une mort subite.3
La plupart des fistules de l’artère coronaire sont diagnostiquées incidemment pendant le cathétérisme cardiaque. Le CTA multidimensionnel gagne en popularité car il est non invasif et fournit une visualisation en 3 dimensions qui aide à mieux délimiter l’anatomie des artères coronaires.4 En fait, des études ont montré que le CTA détecte les anomalies de l’artère coronaire à un taux plus élevé que l’angiographie coronaire traditionnelle.4 L’imagerie par résonance magnétique cardiaque et l’échocardiographie à 2 dimensions sont les autres modalités reconnues pour diagnostiquer les fistules de l’artère coronaire.1,8,9
Une intervention thérapeutique avec ligature chirurgicale ou fermeture transcathéter (TCC) est généralement réalisée chez les patients présentant une fistule symptomatique ou en cas de complication. La TCC percutanée est la méthode préférée car elle est moins invasive et évite les complications potentielles de la chirurgie. Cependant, l’anatomie peut ne pas être propice au TCC, surtout si le vaisseau est tortueux ou en cas de fistule importante; dans ces cas, la fermeture chirurgicale est préférée.1,10 Il n’y a pas de consensus général concernant le traitement chez les patients asymptomatiques. Les patients qui ont de petites fistules avec un shunt insignifiant peuvent être pris en charge avec un suivi étroit. La fermeture élective d’une fistule est recommandée chez les enfants âgés de 3 à 5 ans car ils courent un risque accru de complications. Il est également recommandé en cas de fistules provenant du segment proximal des artères coronaires car elles sont sujettes à la formation et à la rupture d’anévrismes.1