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DISCUSSION
Il peut y avoir des informations à la fois pronostiques et thérapeutiques pour déterminer le site d’origine des lésions métastatiques. Notre population de patients AV représente un groupe relativement homogène de patients en ce qui concerne l’âge et le sexe, ainsi que leurs facteurs de risque de cancers pulmonaires et colorectaux. En conséquence, chez les patients présentant un adénocarcinome métastatique, il est important de déterminer si le primaire est apparu dans le poumon par rapport au côlon.
Les cytokératines, une famille de plus de 20 polypeptides, sont des marqueurs de différenciation épithéliale. Les différents sous-types de cytokératine sont exprimés de manière spécifique aux tissus sur des cellules d’origine épithéliale. Les adénocarcinomes du poumon ont été signalés comme étant CK7+, tandis que les cancers du côlon sont positifs pour la coloration CK20 (Wang et al, 1995; Rubin et al, 2001). L’expression de l’antigène carcinoembryonique (ACE) peut également être utilisée pour évaluer les lésions de l’adénocarcinome du côlon (Lagendijk et al, 1998, 1999). Cependant, le cancer du poumon primaire est également généralement positif à l’ACE, ce qui rend difficile la différenciation entre les primaires du côlon et du poumon en fonction de l’expression de l’ACE seule (Raab et al, 1993). Dans l’étude présentée ici, nous avons décidé d’évaluer le schéma de coloration à la cytokératine des échantillons d’adénocarcinomes de patients atteints d’un cancer du poumon primaire et métastatique et d’un cancer colorectal. Nous voulions déterminer si les lésions primaires et métastatiques coloraient de manière cohérente pour CK7 et CK20, et si cela facilitait le diagnostic du site d’origine primaire des lésions métastatiques.
Tout d’abord, nous avons établi le schéma de coloration CK7 et CK20 des adénocarcinomes pulmonaires primaires et colorectaux. Quatre-vingt-seize pour cent des lésions pulmonaires primaires étaient CK7+ / CK20−, tandis que 100% des lésions primaires colorectales coloraient CK7−/ CK20+. Aucune différence n’a été observée dans le schéma de coloration des lésions du côlon du côté droit et du côté gauche ou des primaires rectales. Il n’y avait pas non plus de différence significative entre les observateurs, bien que l’étude n’ait pas cherché à établir la reproductibilité de la coloration CK.
Sur la base des résultats ci-dessus, nous avons décidé d’évaluer le schéma de coloration des lésions d’adénocarcinome métastatique à divers sites chez des patients présentant des preuves d’une masse pulmonaire dominante par des études radiologiques ou des antécédents connus de cancer colorectal. Le schéma CK7+/CK20− a été observé pour 95% des lésions métastatiques biopsiées chez des patients atteints d’un cancer primitif du poumon. Un échantillon obtenu à partir de la côte, chez un patient avec une masse pulmonaire, coloré négatif à la fois pour la cytokératine 7 et 20. La tumeur pulmonaire primaire de ce patient présentait une forte coloration avec CK7 et était négative pour CK20. L’absence de coloration de la lésion des côtes pourrait être due à une erreur d’échantillonnage, car la quantité de tissu tumoral dans l’échantillon de biopsie était faible. Nous avons eu trois autres cas de cancer du poumon métastatique aux os, deux impliquant les côtes et un dans le fémur. Tous les trois ont montré une coloration forte et constante avec CK7. Chez les patients ayant des antécédents de cancer colorectal, 88% des échantillons présentaient le schéma de coloration CK7− / 20+ caractéristique, compatible avec les métastases du cancer connu. Ainsi, dans notre étude, nous avons trouvé un schéma cohérent pour les lésions primaires et métastatiques, sans aucune preuve de perte de coloration à la cytokératine dans les lésions métastatiques synchrones ou métachroniques. Loy et Calaluce (1994) ont évalué les schémas de coloration à la cytokératine 7 et 20 de 50 échantillons d’adénocarcinomes métastatiques du poumon ou du côlon. Ils ont rapporté que 83% des lésions pulmonaires métastatiques présentaient une coloration CK7 + / CK20, tandis que 69% des lésions colorectales métastatiques conservaient le schéma typique de coloration CK7− / CK20 +. Contrairement à notre série, cependant, dans leur groupe, aucune des lésions pulmonaires métastatiques et seulement deux des dépôts métastatiques colorectaux ne se trouvaient dans le foie.
Le foie est un site commun de métastases, ce qui rend difficile le diagnostic du site d’origine primaire. Dans une vaste série d’autopsies d’adénocarcinomes métastatiques au foie, rapportée par Tot (1999), la coloration des CK7 et CK20 a été évaluée. Le profil CK7−/CK20+ a été observé pour 17 des 21 cas d’adénocarcinome colorectal. Cependant, aucun cas d’adénocarcinome pulmonaire primaire n’a été inclus dans cette série. Nous avons identifié et évalué huit échantillons provenant de biopsies hépatiques représentant un adénocarcinome métastatique dans notre population étudiée. Dans cinq des cas, le schéma de coloration de la cytokératine était CK7+ / CK20−. Des études d’imagerie diagnostique ultérieures ont révélé la présence d’une masse pulmonaire dominante, compatible avec le cancer du poumon primaire. Dans les trois autres cas, les patients avaient des antécédents de cancer du côlon et présentaient par la suite des masses hépatiques. Les échantillons de biopsie du foie dans tous ces cas sont colorés en CK7- / CK20 +, compatibles avec un cancer colorectal métastatique.
Les patients ayant des antécédents de cancer colorectal, qui présentent une lésion d’adénocarcinome isolée sans preuve d’autres sites de métastase, soulèvent des préoccupations quant à savoir s’il s’agit d’une deuxième métastase primaire vs métastase du cancer colorectal connu. Cette distinction comporte des implications diagnostiques et thérapeutiques évidentes. Dans cette étude, nous avons identifié des patients ayant des antécédents de cancer colorectal, qui ont ensuite développé une lésion d’adénocarcinome solitaire, sans preuve de métastase généralisée par tomodensitométrie (TDM). Nous avons examiné quatre cas, trois présentaient des lésions pulmonaires, tandis que l’un présentait une lésion dans les tissus mous du menton. Deux des lésions pulmonaires et la lésion au menton présentaient un schéma de coloration compatible avec un adénocarcinome pulmonaire primaire, un deuxième primaire. Ainsi, la coloration à la cytokératine de la lésion métastatique a fourni des informations importantes concernant le site d’origine. Tan et al (1998) ont signalé une série de 10 cas d’adénocarcinomes pulmonaires et neuf cas d’adénocarcinome du côlon métastatique au poumon. Les biopsies des 10 patients présentant des primaires pulmonaires colorées en CK7+ / CK20-, tandis que toutes les lésions métastatiques du côlon étaient en CK7- / CK20+ (Tan et al, 1998).
Une grande variété de sites ont été évalués et ont montré une coloration adéquate. L’un des principaux avantages de l’utilisation de la coloration à la cytokératine est la capacité d’obtenir une coloration fiable, même lorsqu’une petite quantité de tissu est disponible, comme dans le cas des échantillons de cytologie. Harlamert et al (1998) ont rapporté une série de 21 échantillons cytologiques d’adénocarcinomes pulmonaires primaires. Tous les échantillons sont colorés en CK7+, avec une moyenne de > 80% des cellules présentant une forte coloration cytoplasmique. Dans la présente série, des échantillons de cytologie solide (poumon, foie et rectum) et liquide (liquide pleural) ont été testés et ont montré une forte coloration pour CK7 ou CK20. De plus, des prélèvements et des tests répétés chez un patient présentant un épanchement pleural malin ont systématiquement montré le schéma de coloration CK7 + / CK20.
L’un des inconvénients de la coloration à la cytokératine est que les tumeurs peuvent tacher à la fois pour CK7 et CK20. Dans notre population étudiée, alors que la plupart des tumeurs étaient positives pour CK7 ou CK20, il y avait un cas (4%) de cancer du poumon primaire et un cas (4%) de dépôt métastatique dans l’intestin grêle d’un cancer colorectal connu, qui exprimait à la fois CK7 et CK20. Le rapport de coloration CK7 / CK20 pour la biopsie pulmonaire était de 10-20 / 1, tandis que pour l’intestin grêle, il était de 1/10–20. La coloration des CK7 et CK20 a été signalée dans la littérature pour certaines tumeurs (Loy et Calaluce, 1994). L’un des adénocarcinomes qui a été rapporté positif pour l’expression de CK7 et de CK20 est l’adénocarcinome bronchioloalvéolaire mucineux du poumon. Goldstein et Thomas (2001) ont évalué l’expression de CK7 et CK20 dans 14 cas d’adénocarcinomes bronchioloalvéolaires mucineux (BAC) et 11 cas d’adénocarcinomes du côlon mucineux. Onze des 14 BACS mucineux (79 %) ont été colorés positifs pour CK20, tandis que les 14 (100 %) ont été colorés positifs pour CK7. Tous les cas d’adénocarcinome du côlon mucineux ont montré une coloration pour CK20, tandis qu’un seul cas sur 11 (9%) était positif pour CK7 (ref). Par conséquent, la coloration CK7 et CK20 des lésions pulmonaires doit être obtenue et peut aider à différencier un adénocarcinome du poumon primaire d’un adénocarcinome du côlon métastatique. Dans les cas difficiles, la coloration du facteur de transcription thyroïdien et de la villine peut être utile pour différencier les BAC mucineux des adénocarcinomes du côlon mucineux (Goldstein et Thomas, 2001).
Les causes de coloration faussement négative de la cytokératine comprennent les tumeurs qui expriment de faibles niveaux de CK7 ou CK20, une erreur d’échantillonnage dans les tumeurs focalement positives et des tissus mal différenciés ou nécrotiques qui peuvent mal tacher la cytokératine. Dans notre série, un cas de lésion pulmonaire chez un patient atteint d’un carcinome du côlon métastatique n’a pas montré de coloration avec CK7 ou CK20. Nous avons examiné le schéma de coloration du cancer primaire du côlon chez ce patient. Il a montré une coloration focale pour CK20 (5 à 25% des cellules) et était négatif pour CK7. Ainsi, dans ce cas, une erreur d’échantillonnage aurait pu expliquer l’absence de coloration CK20 observée pour la lésion pulmonaire.
En conclusion, nous avons observé des schémas caractéristiques de coloration de la cytokératine pour les adénocarcinomes pulmonaires et colorectaux primaires et métastatiques dans une série de 102 échantillons tumoraux. Le schéma CK7/CK20 a permis d’identifier un adénocarcinome pulmonaire vs colorectal dans 95% des cas analysés. Dans le cadre clinique approprié, la coloration à la cytokératine est un outil de dépistage rentable pour aider à la différenciation diagnostique des lésions métastatiques de ces deux sites primaires communs.