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Discussion

La toxicité de la colchicine se produit par l’interruption de la mitose en empêchant la polymérisation de la tubuline en microtubules. Par conséquent, bien que la colchicine soit absorbée dans toutes les cellules du corps, elle affecte le plus les cellules à activité mitotique accrue, telles que celles du tractus gastro-intestinal et de la moelle osseuse. L’empoisonnement à la colchicine se présente classiquement en trois étapes. Le stade initial à < 24 h est caractérisé par des symptômes gastro-intestinaux tels que douleurs abdominales, nausées, vomissements et diarrhée. La deuxième phase du jour 2 au jour 7 après l’ingestion est la plus dangereuse: elle se caractérise par une insuffisance multi-organes, impliquant une suppression de la moelle osseuse, une insuffisance rénale et hépatique, un SDRA, des arythmies et un collapsus cardiovasculaire et une atteinte neuromusculaire. La troisième étape n’est observée que chez les patients qui se remettent d’un empoisonnement à la colchicine. Il commence généralement après le jour 7 lorsqu’il y a résolution de la défaillance des organes, de la leucocytose de rebond et de l’alopécie.

La pharmacocinétique de la colchicine est complexe. Il est rapidement absorbé par le tractus gastro-intestinal et est métabolisé principalement par le foie, ce qui implique une désacétylation suivant une cinétique de premier ordre. Par la suite, il y a une recirculation entéro-hépatique significative avec une excrétion rénale de 10 à 20%. La clairance du médicament est significativement prolongée chez les patients présentant une insuffisance hépatique et rénale. Après absorption, la colchicine est rapidement distribuée à tous les tissus où elle est fortement liée aux protéines.

Filkenstein et coll. ont signalé des décès élevés après l’ingestion de > 0.5 mg/ kg de colchicine, les doses létales les plus faibles étant comprises entre 7 et 26 mg. Dans une grande série française examinant les surdoses de colchicine, des doses > 0,8 mg / kg causaient presque toujours la mort dans les 72 h. Notre patient a ingéré environ 1,38 mg / kg de colchicine, soit la dose de colchicine non mortelle la plus élevée qui ait été rapportée. Sa survie est probablement due à une combinaison de présentation précoce, d’intervention rapide avec du charbon actif, de la NAC et d’un traitement de soutien précis pour l’insuffisance multiorganique.

Notre patient a eu la chance de se présenter dans l’heure suivant l’ingestion. Le charbon actif a commencé dans les 2 h suivant l’ingestion et a été poursuivi pendant un total de 36 h. L’utilisation prolongée de charbon actif visait à cibler la recirculation entéro-hépatique étendue de la colchicine. En raison de la forte affinité de la colchicine avec les protéines plasmatiques et de son grand volume de distribution, l’hémodialyse et l’hémoperfusion jouent un rôle limité dans la gestion aiguë de la toxicité de la colchicine. Fait intéressant, les anticorps de fragment Fab spécifiques à la colchicine ont été utilisés avec succès dans le traitement d’une intoxication grave à la colchicine; cependant, une telle modalité de traitement n’est pas disponible dans le commerce au Canada et empêche son utilisation chez notre patient.

Des quantités significatives de NAC ont également été utilisées chez ce patient. Nous avons utilisé le protocole NAC pour le surdosage en acétaminophène, car aucun protocole NAC spécifique n’est disponible pour la colchicine. La NAC a déjà été utilisée dans le traitement de diverses affections, notamment une surdose d’acétaminophène, le VIH / SIDA, la fibrose kystique, etc. Il présente des propriétés anti-oxydantes en réduisant les dommages cellulaires induits par les oxydants et la mort cellulaire par apoptose. Nous avons émis l’hypothèse que le NAC utilisé chez cette patiente pourrait avoir neutralisé les effets inhibiteurs de la colchicine sur les antioxydants endogènes et pourrait avoir diminué la mort cellulaire par apoptose et contribué à sa survie malgré la dose extrêmement élevée de colchicine ingérée.

Le mécanisme exact de la toxicité de la colchicine sur l’insuffisance rénale n’est pas connu. Cela peut être dû à de multiples facteurs tels que l’hypotension, l’épuisement du volume, la rhabdomyolyse et l’insuffisance multi-organes. Cependant, il est possible que la colchicine ait une toxicité directe sur les tubules rénaux proximaux. Les cas d’intoxication grave nécessitaient invariablement un traitement de remplacement rénal comme mesure de soutien pour l’acidose métabolique, l’anurie progressive et l’urémie. Notre patiente a heureusement récupéré sa fonction rénale 5 semaines après l’ingestion, démontrant la réversibilité d’une lésion rénale aiguë due à la colchicine. Comme une biopsie n’a pas été réalisée, les zones exactes des dommages ne peuvent pas être déterminées.

En plus des thérapies de soutien standard pour l’insuffisance multiorganique, une attention particulière a été accordée à la prise en charge de la septicémie. La fièvre et un WBC élevé peuvent être des indicateurs peu fiables de septicémie face à l’intoxication à la colchicine. La fièvre persistante est souvent une caractéristique de la toxicité de la colchicine elle-même en l’absence de septicémie; quant au WBC périphérique, il commence par une leucocytose périphérique suite à une ingestion aiguë, qui est ensuite suivie d’une leucopénie au stade 2 de l’intoxication; enfin, on observe une leucocytose de rebond dans la phase de résolution. Chez notre patiente, le protocole de neutropénie fébrile s’est avéré salvateur car elle s’est avérée être atteinte à la fois de bactériémie et de pneumonie. Cependant, dans la phase de résolution, ses antibiotiques ont été judicieusement arrêtés car sa fièvre et sa leucocytose étaient alors plus compatibles avec l’effet de rebond de la toxicité de la colchicine plutôt qu’avec une septicémie.

À la fin de son séjour à l’hôpital, les principaux symptômes de notre patiente étaient l’alopécie subtotale et la gangrène des orteils, probablement attribuée à une utilisation agressive d’inotropes et de presseurs face à un collapsus cardiovasculaire.

En résumé, nous présentons un cas qui démontre une guérison réussie après un surdosage massif de colchicine, malgré des complications d’insuffisance multiorganique et de dialyse prolongée. Nous démontrons que la compréhension des effets toxiques physiologiques de la colchicine et leur traitement dans une approche multi-interventionnelle peuvent prévenir de futures mortalités dues à une surdose de ce médicament.