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Présentation du cas

Cas I

Un homme de 48 ans a été amené au service des urgences (ED) pour syncope. Il s’est également plaint d’essoufflement à l’effort pendant trois jours. À l’examen, il avait une tachycardie 177 / min, une tachypnée 24 / min, une pression artérielle normale et une saturation en oxygène. Des veines du cou distendues ont été notées à l’examen. L’électrocardiogramme (ECG) a montré une fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire rapide de 174 / min (Figure (Figure11).

La radiographie thoracique était normale. Les études de laboratoire de base n’ont été significatives que pour une créatinine légèrement élevée de 1,4 mg / dl. Un diagnostic de fibrillation auriculaire paroxystique a été posé. Il a reçu une dose stat d’amiodarone et a commencé à utiliser l’amiodarone goutte à goutte avec une réduction significative de la fréquence cardiaque à 110 / min.

Un TTE rapide au chevet a montré une atrium droit sévèrement dilaté, une RV modérément dilatée, une régurgitation tricuspide modérée, une hypokinésie de la paroi basale et médiane sans RV et une contraction normale de l’apex du RV (signe de McConnell) (Vidéo (Video11).

Le D-dimère était équivoque. Le score de la règle du Critère d’exclusion de l’embolie pulmonaire (PERC) était de 1 (ne peut exclure l’EP) et le score de Wells était de 1,5 (groupe à faible risque; 1,3% de l’EP). Même si le score de Wells était faible, une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie était prévue en raison du signe de McConnell sur l’échocardiographie. L’angiographie pulmonaire par tomodensitométrie suggérait une embolie pulmonaire en selle dans l’artère pulmonaire principale (Figure (Figure2)2) s’étendant dans les artères pulmonaires droite et gauche (Figure (Figure3).3). Il y avait une occlusion presque complète des branches secondaires droite et gauche des artères pulmonaires.

Il y avait également un aplatissement du septum interventriculaire, une diminution du volume ventriculaire gauche et une augmentation du volume de VR compatible avec la souche de VR (Figure (Figure44).

Un diagnostic de PE submassif a été posé (car le patient avait une pression artérielle normale). Le score de HAS-BLED était de 0. Il a été anticoagulé avec de l’héparine et est passé à l’anticoagulation orale. Répéter l’ECG après 48 heures a montré un rythme sinusal normal (Figure (Figure55).

Sans l’échocardiogramme du chevet montrant le signe de McConnell, un diagnostic grave de PE submassif aurait été manqué ou retardé.

Cas II

Une femme de 80 ans a été évaluée à l’urgence pour une syncope survenue alors qu’elle essayait de se lever de la position assise. Elle a nié les douleurs thoraciques, les palpitations, les maux de tête, les convulsions ou l’incontinence. Ses antécédents médicaux suggéraient de l’hypertension, du diabète sucré de type 2, de l’asthme et de l’obésité de grade 3. À l’examen, elle présentait une tachycardie de 140 / min, une tachypnée de 22 / min et une pression artérielle normale de 134/78 mmHg. L’examen physique a montré une jambe gauche légèrement tendre et enflée par rapport à la droite. L’échographie duplex des membres inférieurs bilatéraux a montré une thrombose veineuse profonde aiguë dans la veine fémorale commune, les veines fémorales bilatérales et poplitées.

Les études en laboratoire ont montré une augmentation de la créatinine de 2,4 mg / dl (créatinine initiale du patient de 1,1 mg/ dl) et une augmentation de la troponine I de 0,92 ng/ml. L’ECG suggérait une tachycardie sinusale avec un nouveau bloc de branche du faisceau droit (Figure (Figure6).6). La patiente a été avisée d’une coronarographie urgente, mais elle a refusé et refusé toute autre intervention invasive.

Le score de Wells était de 7,5 (groupe à haut risque; 40,6% de chances de PE), le score de la règle PERC était de 3 (ne peut exclure PE). L’angiographie pulmonaire CT a été différée au lieu de la créatinine élevée. Au lieu de cela, un TTE de chevet a été fait. Il a montré une fraction d’éjection normale (EF > 55%), une RV légèrement dilatée avec une RVEF réduite, une pression systolique RV élevée (> 60 mmHg) et une régurgitation tricuspide modérée. L’hyperkinésie de l’apex du VR et l’hypokinèse du mur sans VR ont également été notées (signe de McConnell) (Vidéo (Video22).

Avec une forte suspicion de PE et du signe de McConnell sur l’échocardiogramme, elle a commencé sous perfusion d’héparine et a ensuite été transférée à l’anticoagulation orale. Après une semaine, le patient était stable pour être libéré. Répéter l’ECG avant la décharge était normal (Figure (Figure77).