Pneumonie d’origine communautaire chez les fumeurs / Archivos de Bronconeumología

Les effets néfastes du tabagisme en font l’un des facteurs de risque les plus importants pour les principales maladies cardiovasculaires et respiratoires chroniques. Dans certains d’entre eux, le tabagisme peut aggraver le pronostic, tandis que pour d’autres, il existe une relation causale claire.

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et le cancer du poumon sont parmi les maladies liées au tabagisme les plus courantes, mais il existe également des preuves établissant un lien entre le tabagisme et des maladies telles que l’asthme, les maladies interstitielles et allergiques et les infections pulmonaires.1 En effet, les voies respiratoires sont constamment exposées aux microorganismes, mais le poumon sain dispose de mécanismes de défense suffisants pour prévenir l’invasion microbienne (clairance mucociliaire efficace, intégrité de la barrière épithéliale, macrophages alvéolaires qui reconnaissent et phagocytent les microorganismes envahisseurs). Toute défaillance de ces mécanismes peut entraîner la propagation de microorganismes dans l’arbre bronchique, déclenchant une pneumonie acquise par la communauté (PAC), qui reste une cause majeure de morbidité et de mortalité dans les pays développés. Dans la population adulte générale, l’incidence annuelle de la PAC varie entre 1,6 et 13,4 cas pour 1000 habitants, avec un taux d’hospitalisation compris entre 22 et 51% et un taux de mortalité de 3% -24%2-4 qui n’a pas changé ces dernières années, malgré les mesures préventives prises.5

Tabagisme et pneumonie

Le facteur de risque le plus important pour le PAC est l’âge. À tel point que l’incidence triple ou quadruple lorsque l’âge est > 65 ans.2 La raison n’est pas claire, mais plusieurs facteurs peuvent être impliqués, liés à la sénescence immunitaire due à la faiblesse (innée et adaptative) du système immunitaire, à l’augmentation des aspirations asymptomatiques dans ce groupe d’âge6, ou à la convergence d’autres facteurs de risque (RF) qui n’acquièrent pas de signification statistique chez les jeunes, mais qui occupent le devant de la scène chez les groupes d’âge plus âgés, peut-être en raison d’un effet additif. L’un de ces facteurs peut être le tabagisme, la principale RF pour la MPOC, qui à son tour est l’une des principales RFs pour la PAC. Ainsi, il est souvent difficile de déterminer le poids spécifique du tabagisme dans le développement de la PAC, d’autant plus que le tabagisme est associé à un statut socio-économique inférieur, à une mauvaise alimentation, à une consommation accrue d’alcool et à une activité physique réduite, qui sont également des facteurs de risque pour les infections respiratoires.7 Néanmoins, suffisamment d’études utilisant l’analyse statistique avec des modèles de régression logistique sont maintenant disponibles pour permettre la différenciation de tout facteur de confusion, montrant que le tabagisme augmente en soi le risque de pneumonie. À cet égard, une étude basée sur la population2,3 a été publiée qui a démontré un risque accru de plafonnement chez les fumeurs qui était également directement lié à la durée de la consommation de tabac et au nombre de cigarettes consommées. Parallèlement, il a été démontré que ce risque disparaît lorsque les fumeurs arrêtent de fumer. En fait, après 5 ans, le risque diminue de 50%.3 De plus, si l’on considère que l’un des critères de causalité entre deux facteurs est la dose-réponse, l’augmentation du risque associée à une augmentation de l’intensité de la consommation et de la quantité globale de tabac consommée renforce encore l’idée que le tabagisme est un agent causal direct de la PAC. D’autre part, nous savons que le tabagisme provoque des modifications morphologiques de l’épithélium de la muqueuse bronchique, avec perte de cils, hypertrophie des glandes muqueuses et augmentation des cellules caliciformes pouvant favoriser la présence et la propagation de microbes dans l’arbre bronchique. Une réaction inflammatoire se produit dans les voies respiratoires provoquant une activation des macrophages et des neutrophiles qui libère des protéases. Le stress oxydatif et la libération de cytokines sont déclenchés, conduisant à une réponse immunitaire innée et adaptative.8-14 Cela peut à son tour rendre l’épithélium de la muqueuse bronchique plus sensible à l’agression inflammatoire de l’infection elle-même.15-17 De plus, il est maintenant connu que le tabagisme inhibe certaines des fonctions clés de la réponse innée et adaptative, notamment la réponse de deux récepteurs de type Toll (TLR2), 18 le facteur nucléaire kappaB (NF-kB), 8 la prolifération des lymphocytes CD4 (LTCD4), 12, 19 la maturation des cellules dendritiques, 10 et les capacités d’opsonisation et de phagocytose.20 Ainsi, le tabagisme peut altérer l’immunité contre l’infection, affectant la modulation de la signalisation intra- et intercellulaire de l’épithélium et des cellules immunitaires, et supprimant l’activation d’éléments importants de la réponse immunitaire innée et adaptative.17,21 Le fait que le tabagisme augmente la sensibilité aux infections bactériennes est bien établi.22,23

Tabagisme passif et pneumonie

Le tabagisme passif est considéré comme un problème épidémiologique majeur. En 2004, une étude internationale comprenant 192 pays a révélé que 40% des enfants, 33% des non-fumeurs masculins et 35% des non-fumeurs féminins, étaient des fumeurs passifs.24 Il y avait de grandes variations géographiques qui pourraient s’expliquer par les différents stades de l’épidémie de tabagisme dans le pays étudié, car le tabagisme passif est directement lié aux taux de tabagisme actif. En 2005, les données sur la prévalence en Espagne estimaient qu’environ 50% des adultes étaient exposés à la fumée secondaire.25 Plus tard, comme dans la plupart des pays développés, une législation a été introduite pour réglementer le tabagisme dans les lieux publics. Cela a permis de réduire l’exposition à la fumée de tabac d’environ 20% à 25%, en raison de la baisse de la consommation dans les lieux publics et sur le lieu de travail, mais pas à la maison. Par conséquent, au cours des dernières années, il y a eu un intérêt croissant pour la compréhension de l’effet du tabagisme passif et certaines études suggèrent qu’il pourrait également entraîner un risque plus élevé d’infections respiratoires chez les enfants de parents fumants26,27 et chez les adultes.28,29 Il a également été démontré que l’autorisation de fumer à la maison constitue un facteur prédictif important de la perte de santé chez les personnes âgées atteintes de la PAC.30 En fait, des lésions de l’épithélium respiratoire, du tissu conjonctif et de l’endothélium vasculaire du poumon causées par la fumée de tabac peuvent survenir même à de faibles concentrations de fumée31, ce qui soutient l’idée que l’exposition à la fumée de tabac pourrait être un facteur de risque important pour le développement de la PAC chez les fumeurs passifs.

Deux études distinctes, contrôlées par cas et basées sur 32 populations, ont également démontré que le tabagisme passif est un facteur de risque de développer une bactériémie pneumococcique chez les adultes immunocompétents, ce qui donne un rapport de cotes (RO) de 2.6 et le risque attribuable (RA) de 31% chez les sujets âgés de 28,33 ans et de 2,2 ans et de 13% chez les personnes de plus de 65 ans.28,32

Tabagisme et pneumonie à pneumocoque

L’organisme causal le plus courant de la PAC, quels que soient le niveau de soins et la gravité, est Streptococcus pneumoniae. Cela s’est également avéré être l’agent le plus fréquemment lié au tabagisme, en particulier chez les patients atteints de BPCO. Une étude in vitro a montré une adhérence accrue de S. pneumoniae aux cellules épithéliales de la cavité buccale des fumeurs,34 persistant jusqu’à trois ans après l’arrêt du tabac. Cela peut produire une plus grande colonisation oropharyngée et conduire à une plus grande chance de développer une coiffe.

Le tabagisme a également été associé à une pneumococcie invasive (IPD), qui dans environ 80% des cas est due à une pneumonie.35 Cette association a été rapportée dans une étude de Pastor et al. en 1995, avec un OU de 2,6 chez les fumeurs âgés de 24 à 64 ans et OU de 2,2 chez les fumeurs âgés de plus de 65 ans. Le risque attribuable (RA) était de 31 % dans le premier groupe et de 13 % dans le deuxième groupe.3 Une autre étude cas-témoins basée sur la population28 a également mis en évidence que le tabagisme est le RF indépendant le plus important pour la DPI chez les adultes immunocompétents, avec un RO = 4,1 chez les fumeurs actuels (RA 51%). De plus, il existe un effet dose-réponse et le sevrage tabagique réduit considérablement le risque après 10 ans, lorsqu’il devient le même que celui des non-fumeurs.

La relation particulière du tabagisme actif avec le pneumocoque a été démontrée par certaines études qui ont montré des changements induits par le tabac dans la clairance et la phagocytose de S. pneumoniae dans les poumons,36 et inhibition de l’activité anti-pneumococcique de certains peptides antimicrobiens de l’immunité innée.37,38 Ainsi, le tabagisme nuit à l’immunité contre les infections, en particulier contre certains microorganismes, dont S. pneumoniae, et il semble bien établi que le tabagisme actif augmente le risque de pneumonie.

Cependant, les informations sur le fait de savoir si les fumeurs actifs ont un pronostic de PAC plus mauvais ne sont pas si claires. Trois études longitudinales39-41 portant sur de grandes cohortes de patients ont révélé une mortalité plus élevée chez les fumeurs atteints de pneumonie, tandis que deux métaanalyses42,43 ont révélé que le tabagisme n’affectait pas le pronostic. Deux grandes séries rétrospectives qui ont étudié la mortalité liée au tabagisme dans le cadre de la PAC ont montré des résultats contradictoires.44,45 Enfin, une étude récente a montré que le tabagisme était un facteur de risque indépendant de choc septique dans la pneumonie pneumococcique46, et une autre étude épidémiologique a conclu que le tabagisme était un déterminant indépendant de la mortalité dans la PAC bactériémique causée par S. pneumoniae.47 Compte tenu de toutes ces données, nous pouvons conclure qu’il existe des preuves suggérant un pronostic pire de la pneumonie à pneumocoque chez les fumeurs actifs, alors que le tableau n’est pas si clair si l’on considère le CAP global, indépendamment de l’étiologie.

Le tabagisme et la pneumonie à Legionella pneumophila

Moins fréquente, mais non moins importante, est la PAC due à Legionella pneumophila. Son incidence varie selon les séries publiées: certaines signalent des cas sporadiques tandis que dans d’autres, il s’agit du deuxième ou du troisième agent étiologique le plus fréquent. Cela dépend de facteurs épidémiologiques, de l’exhaustivité de la méthode de diagnostic utilisée et de la gravité de la PAC, entre autres facteurs. Dans les études en population, L. pneumophila représente 1% à 3% des microorganismes diagnostiqués.48 Ce type de PAC affecte généralement les jeunes individus, souvent sans maladie sous-jacente.49 Le tabagisme est le facteur de risque le plus important chez ces sujets, car le risque peut être augmenté de 121% pour chaque paquet de cigarettes consommé quotidiennement, avec OU de 3,48, 50 et jusqu’à 7,49 s’il est analysé chez des personnes sans comorbidités. Ce risque accru est attribué à la difficulté d’éradiquer le microorganisme de l’arbre bronchique, en raison de la détérioration de la muqueuse respiratoire et des cils altérés causés par le tabagisme qui, en fonction du statut immunitaire de l’individu, facilite l’entrée et l’invasion subséquente des macrophages alvéolaires.

Tabagisme et Autres Facteurs de Risque de Pneumonie contractés dans la Communauté

Le tabagisme peut également favoriser la présence de maladies qui sont à leur tour des facteurs de risque connus de la PAC, notamment:

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  Maladies parodontales directement liées au développement du CAP.51 Il a été démontré qu’une hygiène bucco-dentaire moins bonne pouvait entraîner une augmentation des infections respiratoires.52,53 De plus, les fumeurs présentent une colonisation bactérienne sous-gingivale plus élevée que les non-fumeurs, ce qui est directement lié au nombre de cigarettes fumées par jour. En conséquence, les fumeurs de moins de 10 cigarettes / jour présentent une parodontite entre 2,5 et 6 fois plus souvent que les non-fumeurs (OU 2,79), alors que OU est de 5,88 pour ceux qui fument > 30 cigarettes / jour; OU diminue considérablement si l’habitude est arrêtée et peut atteindre OU 1,15 après 11 ans.54

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  Infections virales des voies respiratoires supérieures. Les infections des voies respiratoires supérieures (ITRU) sont un facteur de risque de la PAC, indépendamment des autres facteurs apparentés2,7 et le tabagisme influence indépendamment la présence d’une infection virale antérieure. Blake et coll.55 ont observé dans une cohorte de soldats ayant reçu un diagnostic d’ITR que 22,7 % étaient des fumeurs, contre 16 % des non-fumeurs (RR : 1,5). Une sensibilité accrue à l’infection virale expérimentale a également été observée chez les fumeurs.56

Prévention

À l’heure actuelle, il existe suffisamment de preuves scientifiques pour montrer que le tabagisme actif est un facteur de risque important pour la PAC26, 28, 29, 33; il a un effet direct et indépendant sur le risque de la PAC, mais il peut également agir indirectement en provoquant une bronchite chronique ou une BPCO qui, à leur tour, sont des facteurs de risque bien reconnus pour la PAC.7,33 Par conséquent, l’un des principaux moyens de prévenir la PAC est d’intervenir dans l’habitude de fumer, en conseillant son arrêt, ce qui peut réduire le risque de la PAC de 50% après cinq ans.3 De plus, une réduction de 14% des DPI a été observée chaque année28 et, après 10 ans, le risque de DPI peut atteindre le même niveau que celui des non-fumeurs.

En revanche, le vaccin antipneumococcique est recommandé de manière concomitante. En effet, les sociétés scientifiques américaines proposent l’arrêt du tabac associé au vaccin antipneumococcique chez les patients hospitalisés pour la pac57 et recommandent en outre le vaccin antipneumococcique pour les fumeurs actifs de la population âgée de 19 à 64 ans, indépendamment de la présence de comorbidités.58 Cette recommandation est encore plus pertinente pour les fumeurs actifs, chez lesquels des taux plus faibles de vaccination contre la grippe et le pneumocoque ont été observés par rapport aux anciens fumeurs et aux non-fumeurs.59

À l’heure actuelle, deux types de vaccins sont disponibles: le vaccin polysaccharidique à 23 valent et le vaccin conjugué à 13 valent. Le premier est utilisé en Espagne depuis 1999, et un effet protecteur a été trouvé dans des études non conçues pour évaluer son efficacité,7,60 alors que les essais cliniques pour tester son efficacité contre les DPI n’établissent pas un tel effet, et l’efficacité sur la PAC en général ne peut être estimée.61 Par conséquent, la vaccination antipneumococcique avec le vaccin conjugué 13-valente, autorisée pour les adultes en Europe depuis octobre 2011 et en Espagne depuis juillet 2012, a été récemment recommandée.62 Le principal avantage par rapport au premier est que, étant conjugué, il est capable d’induire une réponse immunitaire T-dépendante qui fournit une meilleure réponse immunitaire et génère une mémoire immunitaire.63 De plus, il a été décrit pour générer des réponses IgA dans la muqueuse, réduisant la colonisation nasopharyngée par les sérotypes représentés dans le vaccin, brisant ainsi le cycle infectieux et produisant une immunité de groupe.64 De plus, la couverture sérotypique du vaccin conjugué à 13 valent atteint jusqu’à 82 % des agents producteurs de PAC chez les adultes en bonne santé.65 Par conséquent, il semble clair que la population de fumeurs devrait être considérée comme une cible pour les stratégies de vaccination contre le pneumocoque.66

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.